張奇雪，曹媛，張桂敏，趙秀娟，阮宏瑩△，鄭永哲，杜建群，魯宏華，林鵬

腺樣體肥大（Adenoidal hypertrophy，AH）是兒童上呼吸道阻塞最常見(jiàn)的原因［1］。盡管發(fā)生機(jī)制不明，人們普遍認(rèn)為反復(fù)的慢性炎癥刺激是AH 的重要原因［2］。變態(tài)反應(yīng)亦是一種慢性炎癥反應(yīng)過(guò)程，國(guó)內(nèi)外研究表明變應(yīng)原的刺激以及機(jī)體對(duì)不同變應(yīng)原的高敏感性是AH 的危險(xiǎn)因素，對(duì)于變態(tài)反應(yīng)性疾病的早期診斷和治療有助于減少AH 的發(fā)生［3-4］。嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平是評(píng)估變態(tài)反應(yīng)性疾病的一個(gè)比較穩(wěn)定的指標(biāo)［5］。Shin 等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在AH患兒中，合并變態(tài)反應(yīng)性疾病的患兒血清總IgE 和外周血EOS水平明顯高于非變態(tài)反應(yīng)性患者。本研究旨在通過(guò)觀察AH患兒外周血和組織中EOS分布情況，探討變態(tài)反應(yīng)與AH 的關(guān)系，為臨床上AH 患兒的病因診斷、綜合治療、療效評(píng)估以及為該類患兒分類研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月—2018年7月天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行腺樣體切除手術(shù)的患兒112例，其中男59例，女53例，年齡4～17歲，平均（8.32±3.14）歲。經(jīng)手術(shù)切除組織病理回報(bào)：鼻咽頂部淋巴組織增生，符合AH，受試者均無(wú)慢性鼻-鼻竇炎、支氣管哮喘、特異反應(yīng)性皮炎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。術(shù)前1個(gè)月未行藥物等其他治療。根據(jù)血清特異性IgE 檢測(cè)結(jié)果及2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒變態(tài)反應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患兒分為2 組：?jiǎn)渭兿贅芋w肥大（AH）組62例和腺樣體肥大伴變態(tài)反應(yīng)性鼻炎（AH+AR）組50例。2 組性別、年齡、家族史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general data between AH and AH+AR groups表1 AH與AH+AR組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清IgE 檢測(cè) 采用德國(guó)Allergy Screen Test Kit 變應(yīng)原特異性IgE 抗體檢測(cè)試劑，免疫印跡法檢測(cè)。共檢測(cè)吸入性變應(yīng)原10類，食入性變應(yīng)原9類。檢測(cè)結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行量化分析并進(jìn)行0～5級(jí)分級(jí)評(píng)估，1級(jí)及以上為陽(yáng)性。

1.2.2 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及VAS 評(píng)分 根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒變態(tài)反應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，由患者根據(jù)局部及全身不適癥狀進(jìn)行視覺(jué)模擬量表（visual analogue scales，VAS）評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0≤輕度＜4，4≤中度＜7，7≤重度＜10［8］。

1.2.3 外周血和腺樣體組織中EOS 水平檢測(cè) 患兒于入院后空腹抽取外周血檢測(cè)EOS 在全血細(xì)胞中的百分比。腺樣體組織病理切片經(jīng)HE 染色后隨機(jī)讀取10 個(gè)視野，40×10 倍放大觀察，統(tǒng)計(jì)EOS的數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，兩組及多組間比較均采用非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。分類變量采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)EOS對(duì)腺樣體肥大合并變應(yīng)因素的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清IgE檢測(cè)結(jié)果 在AH+AR組患兒中，27例（54.0%）對(duì)室內(nèi)塵螨過(guò)敏，等級(jí)以1、2 級(jí)為主；8例（16.0%）對(duì)淡水魚(yú)組合過(guò)敏；對(duì)艾蒿和點(diǎn)青霉過(guò)敏各7例；其次為貓、黃豆。17例（34.0%）多種過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，33例（66.0%）單一過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。過(guò)敏原檢測(cè)等級(jí)1 級(jí)以上39例（78.0%），見(jiàn)表2。

2.2 外周血和組織EOS 水平 AH+AR 組EOS 水平明顯高于AH 組（P＜0.05），見(jiàn)圖1、表3。不同過(guò)敏原等級(jí)外周血及組織中EOS比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同等級(jí)的VAS 評(píng)分外周血及組織中EOS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表現(xiàn)為在外周血中，伴重度變態(tài)反應(yīng)性鼻炎組EOS 水平明顯高于輕度變態(tài)反應(yīng)性鼻炎組（P＜0.05），重度與中度、中度與輕度組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在組織中，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀愈嚴(yán)重，EOS 水平愈高（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

Tab.2 Allergen spectrum results of AH+AR表2 AH伴AR變應(yīng)原譜

Fig.1 Distribution of EOS in sections of adenoid tissues(HE staining,×400)圖1 EOS在AH患兒腺樣體病理組織切片的分布情況（HE染色，×400）

Tab.3 Comparison of EOS levels in peripheral blood and tissue between two groups表3 2組外周血及組織中EOS水平比較［M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of EOS levels between different levels of VAS scores表4 不同VAS評(píng)分等級(jí)EOS水平比較 ［M（P25，P75）］

2.3 EOS 診斷AH 伴AR 的ROC 曲線分析 通過(guò)繪制ROC 曲線來(lái)確定EOS 對(duì)AH 伴AR 的診斷效果。外周血和組織中EOS對(duì)AH伴AR診斷的敏感度、特異度、最佳截?cái)帱c(diǎn)（cut-off值）及AUC見(jiàn)表5、圖2。

Tab.5 The ROC curve of EOS in tissue and peripheral blood for the diagnosis of AH+AR表5 ROC曲線對(duì)外周血及組織中EOS評(píng)價(jià)AH伴AR的診斷價(jià)值

Fig.2 The ROC curves of EOS in tissue and peripheral blood for the diagnosis of AH+AR圖2 ROC曲線對(duì)外周血及組織中EOS評(píng)價(jià)AH伴AR的診斷價(jià)值

3 討論

3.1 腺樣體肥大與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的關(guān)系 腺樣體是位于鼻咽頂部的外周血淋巴器官，是Waldeyer's環(huán)的一部分，對(duì)抵御吸入性微生物具有重要免疫作用［9］，同時(shí)也是上呼吸道重要組成部分，呼吸道變應(yīng)性致敏反應(yīng)的發(fā)生導(dǎo)致呼吸道致敏器官黏膜或鄰近的淋巴濾泡間組織結(jié)構(gòu)中大量EOS浸潤(rùn)。國(guó)內(nèi)外研究表明，腺樣體肥大與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)。張迎俊等［3］研究表明，AH 患兒血清總IgE 增高比例為66.8%，提示約2/3 的AH 兒童是易致敏體質(zhì)。Evcimik 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在有變應(yīng)性疾病的患兒中，12.4%存在AH，而在無(wú)變態(tài)反應(yīng)性疾病患兒中僅3%存在AH。Modrzynski 等［11］研究表明，在變態(tài)反應(yīng)性疾病中，僅僅變態(tài)反應(yīng)性鼻炎是患兒AH 的危險(xiǎn)因素，而腺樣體是與鼻黏膜最接近的淋巴器官。此次研究結(jié)果表明，在AH 伴變態(tài)反應(yīng)性鼻炎患兒過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果中，以室內(nèi)塵螨為主，這與他人之前研究結(jié)果一致，說(shuō)明在易致敏體質(zhì)的腺樣體肥大患兒中，室內(nèi)塵螨仍是主要的致敏因素。

3.2 EOS與腺樣體肥大的關(guān)系 EOS在變態(tài)反應(yīng)中是重要的釋放促炎因子和上皮損害因子的細(xì)胞，組織和外周血中EOS 的浸潤(rùn)是變態(tài)反應(yīng)性疾病的標(biāo)志。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生導(dǎo)致組織EOS 浸潤(rùn)，釋放各種炎癥或促炎因子［12］，長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激是造成腺樣體增生肥大的重要原因。已有研究報(bào)道，在變態(tài)反應(yīng)性疾病中，包括變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、變態(tài)反應(yīng)性哮喘、特異變態(tài)反應(yīng)性皮炎，外周血EOS 輕度升高，組織中、鼻腔分泌物、痰液、肺泡灌洗液中EOS 顯著升高［13］。EOS數(shù)量與變應(yīng)性疾病發(fā)生的頻率和病情的惡化程度直接相關(guān)［14］。同樣，本研究表明，EOS分布與過(guò)敏原等級(jí)無(wú)關(guān)，而與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)。尤其是組織中EOS 水平，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀越嚴(yán)重，組織中EOS 浸潤(rùn)愈明顯。這可能由變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀愈嚴(yán)重，鼻腔分泌物愈多，流經(jīng)咽后壁長(zhǎng)期刺激鼻咽頂部淋巴組織所致。本研究結(jié)果提示，在AH患兒中，伴有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎患兒外周血EOS 水平明顯高于單純AH 患兒，且組織中EOS 水平亦是如此。ROC 分析結(jié)果表明，組織中EOS水平較外周血對(duì)于變應(yīng)因素的鑒別更具有診斷意義，說(shuō)明組織中EOS 浸潤(rùn)是變態(tài)反應(yīng)中穩(wěn)定固有的表現(xiàn)。本研究因無(wú)法取到正常組織標(biāo)本，因而存在一定缺陷。其中血清特異性IgE 的檢測(cè)，因?yàn)闄z測(cè)種類局限，商業(yè)上可用的過(guò)敏原提取物中含有不同程度的異質(zhì)成分，可能導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。根據(jù)組織病理切片結(jié)果中細(xì)胞浸潤(rùn)的類型和特點(diǎn)是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，EOS作為與IgE相關(guān)變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)的細(xì)胞類型，在鑒別診斷變態(tài)反應(yīng)因素存在的腺樣體肥大患兒中應(yīng)具有較強(qiáng)的診斷價(jià)值。而在ROC 曲線結(jié)果中，EOS 在診斷變應(yīng)因素存在的cutoff值對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度均不是很高，可能與本研究樣本數(shù)量有限相關(guān)。

綜上所述，EOS 作為重要的促炎因子分泌細(xì)胞可能在腺樣體肥大患兒中扮演重要角色。本研究表明，根據(jù)AH患兒組織和外周血EOS的水平，可以判斷變應(yīng)因素的存在，為后期進(jìn)一步探討與EOS 相關(guān)的炎癥因子對(duì)腺樣體肥大的影響提供分類研究的客觀依據(jù)。在臨床上，臨床醫(yī)師可以根據(jù)AH 患兒組織和外周血EOS的水平，判斷變應(yīng)因素的存在，了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，囑其遠(yuǎn)離變應(yīng)因素，指導(dǎo)術(shù)后合理應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，改善患兒預(yù)后，減少疾病復(fù)發(fā)。