何薇薇，林維龍，王曉明

白堊色斑點(diǎn)是早期齲病的臨床表現(xiàn)之一，其特征是在白色完整的牙釉質(zhì)表層下出現(xiàn)礦物質(zhì)的流失，是牙齒正畸固定矯正的常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。當(dāng)前治療白堊色斑點(diǎn)的技術(shù)主要通過(guò)酪蛋白磷酸肽、非晶態(tài)磷酸鈣或含氟產(chǎn)品處理白堊色斑點(diǎn)，通過(guò)微磨損技術(shù)或使用激光修復(fù)白堊色斑點(diǎn)并使其再礦化［2］。這些技術(shù)對(duì)大部分淺層白堊色斑點(diǎn)病損是有效的，但有些方法需要去除部分牙釉質(zhì)［3］。近年來(lái)滲透樹(shù)脂微創(chuàng)技術(shù)逐漸用于治療釉質(zhì)白堊色斑點(diǎn)病損，其原理是在去除了高礦化的表層后，低黏度樹(shù)脂（滲透劑）在毛細(xì)管力的驅(qū)動(dòng)下進(jìn)入病損區(qū)［1，4］，這堵塞了酸擴(kuò)散的多孔隙，從而減緩甚至是停止病損的進(jìn)程［1-3］。當(dāng)用樹(shù)脂滲透技術(shù)掩蓋白堊色斑點(diǎn)時(shí)，白堊色外觀被去除，該區(qū)域恢復(fù)到牙釉質(zhì)原來(lái)的顏色。然而，樹(shù)脂滲透可能會(huì)使牙齒看起來(lái)更暗，在這種情況下，可以在樹(shù)脂滲透之前進(jìn)行漂白處理［5］。

近年來(lái)，牙齒美白受到歡迎，漂白也被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單而有效地去除牙齒內(nèi)外染色的方法，同時(shí)也可應(yīng)用于掩蓋白堊色斑點(diǎn)，因?yàn)樗梢詼p少這些病變與鄰近的牙釉質(zhì)之間的顏色對(duì)比［6］。然而，目前尚不清楚漂白劑是否對(duì)白堊色斑點(diǎn)病損有負(fù)面影響。雖然最近的一項(xiàng)研究評(píng)估了漂白對(duì)樹(shù)脂滲透后釉質(zhì)再次脫礦損傷的影響［2］，但在樹(shù)脂滲透之前先進(jìn)行漂白處理是否影響滲透效果尚無(wú)定論。因此，本研究旨在探討滲透樹(shù)脂對(duì)用漂白法處理過(guò)的早期牙釉質(zhì)齲病損的顏色和顯微硬度的影響，并分析滲透樹(shù)脂的滲透效果。

1 材料與方法

1.1 樣本制備 牛切牙制成的牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)標(biāo)本（5 mm×4 mm，1 mm 釉質(zhì)和1 mm 牙本質(zhì)）135例嵌入丙烯酸樹(shù)脂中后用砂紙拋光。用立視顯微鏡檢查樣本的所有表面以確保沒(méi)有裂紋或其他表面缺陷。標(biāo)本保存在4 ℃去離子水中，防止脫水。將所有樣本的釉質(zhì)表面的一半覆蓋耐酸指甲油（Rossmann），貯存到5 L脫礦溶液中24 h，形成人工白堊色斑點(diǎn)病損，每1 L 脫礦液含有2.2 mmol/L Ca（NO3）2、2.2 mmol/L KH2PO4、50 mmol/L CH3COOH、5.0 mmol/L NaN3、0.5 mg/L NaF（pH=4.95，37.8 ℃）［7］。每天監(jiān)測(cè)pH值，必要時(shí)用鹽酸或氫氧化鉀溶液調(diào)節(jié)。

1.2 顯微硬度測(cè)量 在白堊色斑點(diǎn)形成后所有標(biāo)本均接受pH 循環(huán)28 d 以模擬口腔狀況，參照文獻(xiàn)［8］，利用人工唾液作為再礦化溶液（pH=7.0）。參照文獻(xiàn)［6］，pH 循環(huán)為：每天從上午11:00—下午1:00，將樣本浸泡在脫礦溶液中，其余時(shí)間（大約22 h/d）將它們放置在再礦化溶液中。從一次浸泡到另一次浸泡時(shí)，用去離子水沖洗樣本，然后進(jìn)行表面顯微硬度（surface microhardness，SMH）測(cè)定。用顯微硬度儀（Shimadzu HMV-2，日本東京）在樣本的每個(gè)釉質(zhì)表面進(jìn)行Vicker's 硬度值（Vickers hardness number，VHN）測(cè)定。在每個(gè)樣本中心分別選取三個(gè)位點(diǎn)，距離100μm，負(fù)載50×g加壓15 s，取平均值。每個(gè)樣本計(jì)算VHN和表面顯微硬度恢復(fù)率（SMHR）。SMHR=（試驗(yàn)后SMH－病損形成后SMH）/病損形成后SMH×100%。

1.3 顏色測(cè)定 在樣本用吸水紙仔細(xì)干燥后，對(duì)樣本釉質(zhì)表面的基線顏色進(jìn)行測(cè)量；這些測(cè)量是在標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境下進(jìn)行。用分光光度儀（VITA Easyshade，Germany）記錄顏色變量L、a 和b。根據(jù)國(guó)際照明委員會(huì)（International Commission on illumination，CIE）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：L 代表樣本內(nèi)的亮度，范圍從0（黑色）到100（白色）；a是紅—綠方向的參數(shù)；b是藍(lán)—黃方向的參數(shù)［7］。分光光度儀連續(xù)3次讀數(shù)，自動(dòng)計(jì)算L、a和b的平均值。同時(shí)計(jì)算L、a和b的變化值（ΔL、Δa和Δb），并計(jì)算每顆牙齒的總顏色變化（ΔE）。ΔE=［（ΔL）2+（Δa）2+（Δb）2］1/2。ΔE變化大提示白堊色斑點(diǎn)病損發(fā)生顯著的顏色改變。

1.4 分組及樣本處理 根據(jù)實(shí)驗(yàn)方案將樣本隨機(jī)均分成3組（n=45）。（1）漂白組。樣本用化學(xué)活化的漂白系統(tǒng)（乳光增強(qiáng)40%的過(guò)氧化氫，Ultradent，USA）處理。漂白系統(tǒng)由兩個(gè)注射器組成：一個(gè)注射器含有活化劑，另一個(gè)注射器含有過(guò)氧化氫。在使用之前，將漂白劑和活化劑混合。將厚度為0.5～1 mm 的活化凝膠涂在樣本表層作用20 min，連續(xù)使用兩次；用軟毛刷清洗1 min，并在室溫下將樣本儲(chǔ)存在蒸餾水中。所有樣本處理完成后，pH循環(huán)28 d。（2）滲透組。樣品按照使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行樹(shù)脂滲透。將15%鹽酸凝膠（Icon-Etch，DMG）涂在樣本表面2 min 后用水沖洗，在空氣中干燥30 s，再用乙醇持續(xù)沖洗30 s 再進(jìn)行空氣干燥。滲透樹(shù)脂涂在樣本表面3 min 后光照40 s。再次用滲透樹(shù)脂處理60 s，光照40 s。樣本的表面用氧化鋁砂紙拋光（4 000 目）20 s 以去除多余的樹(shù)脂，在室溫下將樣本儲(chǔ)存在蒸餾水中。所有樣本處理完成后經(jīng)pH循環(huán)28 d。（3）漂白滲透組。將樣本先進(jìn)行漂白處理并經(jīng)pH循環(huán)14 d后，采用滲透樹(shù)脂處理，在滲透樹(shù)脂處理后進(jìn)行pH循環(huán)14 d。

1.5 滲透組和漂白滲透組掃描電鏡（SEM）分析 每組隨機(jī)抽取5 個(gè)標(biāo)本，沿中線水平橫切后，分別使用1 200、2 400、4 000 目砂紙對(duì)裸露表面進(jìn)行拋光。將拋光后的標(biāo)本放入95%乙醇中浸泡24 h，在超聲波清洗器中以去離子水震蕩10 min。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本用真空金屬化裝置噴金；在掃描電鏡下（Carl Zeiss EVO-50EP，UK）觀察，以評(píng)估樹(shù)脂滲透劑的滲透深度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性分析顏色（ΔE、L、a、b）和硬度（SMH、SMHR）值的分布。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析（ANOVA），組間多重比較用LSD-t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間比較使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 顯微硬度比較 各組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和病損形成后的SMH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)后SMH及SMHR均呈滲透組＞漂白滲透組＞漂白組的變化趨勢(shì)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 顏色評(píng)估 經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)處理后樣本中白堊色斑點(diǎn)病損顏色均可檢測(cè)到在視覺(jué)上的改變（ΔE＞3.2），其中以漂白滲透組變化最大。在3組間的顏色差異上，滲透組和漂白組ΔE（實(shí)驗(yàn)后-基礎(chǔ)值）和ΔE（實(shí)驗(yàn)后-病損后）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，漂白組高于單純滲透組，但仍明顯不如漂白滲透組的整體美白效果（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 滲透組和漂白滲透組電鏡掃描評(píng)估 共同特征：樣本在脫礦液中處理24 h 后形成白堊色斑點(diǎn)病損，但可見(jiàn)完整的釉質(zhì)層（圖1A）；縱向礦物質(zhì)柱被分離，伴隨著間隙一直延伸到病損區(qū)，在礦物質(zhì)柱表面可觀察到晶體的溶解（圖1B）。滲透組樣本用15%鹽酸凝膠作用120 s后表層完全溶解，露出底層結(jié)構(gòu)（圖2A）；滲透樹(shù)脂處理后可見(jiàn)樹(shù)脂滲透到脫礦區(qū)（圖2B）。漂白滲透組樣本處理完成后樹(shù)脂滲透比較均勻（圖3A）；固化樹(shù)脂材料之間有不同的超微結(jié)構(gòu)，如孔洞和柱間隙（圖3B）。

Fig.1 Scanning electron micrograph of white plaque lesions圖1 白堊色斑塊病變切片的掃描電鏡圖

3 討論

Fig.2 Scanning electron micrograph of enamel and penetrating resin after acid etching圖2 酸蝕后釉質(zhì)及滲透樹(shù)脂處理后的掃描電鏡圖

Fig.3 Scanning electron micrograph after completion of bleaching and penetrating treatment..圖3 漂白滲透樹(shù)脂組處理完成后掃描電鏡圖

研究顯示，氟化漂白處理可以防止牙釉質(zhì)顯微硬度下降，比非氟化漂白處理的牙齒有更高的抗齲性能［3］。Attin等［4］研究顯示，與非氟化凝膠相比，氟化漂白凝膠的使用可在較短的時(shí)間內(nèi)阻止釉質(zhì)表面的脫礦。

樹(shù)脂滲透是防止白堊色斑點(diǎn)病損進(jìn)展的一種治療方法。部分研究認(rèn)為，當(dāng)多孔病損體部被樹(shù)脂充滿時(shí)的顯微硬度比單純未作處理或再礦化的齲損的顯微硬度有所提高［1］。本次實(shí)驗(yàn)中，無(wú)論漂白與否，滲透樹(shù)脂組均表現(xiàn)出較高的顯微硬度值，表明低黏度樹(shù)脂可以充填多孔病損中剩余晶體之間的間隙并使脫礦組織再硬化，從而提高牙齒的機(jī)械強(qiáng)度［10］。Paris 等［1］一項(xiàng)研究中也觀察到了類似的結(jié)果，他們?cè)u(píng)估了不同的樹(shù)脂滲透劑對(duì)人工釉質(zhì)病損的抗脫礦性和顯微硬度，發(fā)現(xiàn)滲透處理的病損比未作處理的病損更能抵抗酸蝕。這可以用漂白劑中的氟化物來(lái)解釋，它可能會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)表面快速的礦物沉淀，并使表面與底層脫礦病損相交的釉質(zhì)毛孔被封閉，這一過(guò)程可能限制了表層下面脫礦釉質(zhì)的樹(shù)脂滲透。在一項(xiàng)評(píng)估氟化物對(duì)黏著樹(shù)脂滲透影響的研究中顯示，其作用失效部位主要發(fā)生在釉質(zhì)/樹(shù)脂界面，這歸因于氟化物的積聚阻止了樹(shù)脂滲透到釉質(zhì)中［11］。Araujo等［5］研究顯示，被樹(shù)脂滲透后的白堊色斑點(diǎn)病損在被葡萄酒或咖啡等溶液污染后會(huì)發(fā)生明顯的顏色變化，認(rèn)為漂白可以幫助減少染色效果。本研究?jī)A向于在使用滲透樹(shù)脂之前對(duì)白堊色斑點(diǎn)病損進(jìn)行漂白，因?yàn)檫@些病損通常被樹(shù)脂掩蓋，但其實(shí)一些患者的牙齒可能已經(jīng)變暗，一旦白堊色病損的白色外觀消失后，牙齒的真實(shí)顏色也可得到恢復(fù)，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在漂白治療后使用樹(shù)脂滲透，而不是樹(shù)脂滲透后再漂白牙齒。

Tab.1 Surface microhardness and surface microhardness recovery rates in three groups表1 各組表面顯微硬度值和表面顯微硬度恢復(fù)率（n=45，）

Tab.1 Surface microhardness and surface microhardness recovery rates in three groups表1 各組表面顯微硬度值和表面顯微硬度恢復(fù)率（n=45，）

＊＊P＜0.01；A與漂白組比較，B與滲透組比較，P＜0.05；表2、3同

組別漂白組滲透組漂白滲透組F或H SMH（kg/mm2）基礎(chǔ)值210.43±37.84 196.31±38.38 200.70±27.58 1.924病損形成后104.00±20.52 107.69±22.57 107.75±20.68 0.458實(shí)驗(yàn)后144.18±23.72 215.94±28.24A 205.68±27.00AB 97.317＊＊SMHR（%）38.74（18.26，65.00）106.36（70.78，141.84）A 90.19（64.73，126.78）AB 47.932＊＊

Tab.2 Comparative analysis of color evaluation results in different time points between three groups表2 各組樣本在不同時(shí)期顏色評(píng)估結(jié)果對(duì)比分析（n=45，）

Tab.2 Comparative analysis of color evaluation results in different time points between three groups表2 各組樣本在不同時(shí)期顏色評(píng)估結(jié)果對(duì)比分析（n=45，）

組別漂白組滲透組漂白滲透組F基礎(chǔ)值病損后L 80.83±7.38 78.64±9.21 79.35±8.75 0.783 a b a b 5.10±1.00 5.09±1.12 4.78±1.21 1.159 41.91±4.15 40.58±3.95 40.63±4.36 1.484 L 38.36±3.36 38.35±3.64 38.48±2.49 0.021 26.96±2.50 33.22±3.69A 20.76±3.23AB 173.323＊＊77.68±5.62 77.45±5.90 77.80±7.32 0.035組別漂白組滲透組漂白滲透組F實(shí)驗(yàn)后L 85.81±2.77 84.18±2.50A 85.97±2.03AB 7.369＊＊a b ΔE（病損后-基礎(chǔ)值）ΔE（實(shí)驗(yàn)后-基礎(chǔ)值）ΔE（實(shí)驗(yàn)后-病損后）2.23±1.04 1.52±0.87A 1.90±0.49AB 8.175＊＊26.96±2.50 33.22±3.69A 20.76±3.23AB 173.323＊＊10.35±5.69 11.66±6.16 11.29±6.13 0.574 17.84±5.08 13.74±6.20A 22.69±5.68AB 28.082＊＊16.09±4.01 12.14±4.82A 21.54±5.01AB 46.683＊＊

既往研究表明，用樹(shù)脂滲透技術(shù)來(lái)掩蓋白堊色斑點(diǎn)是有效的［12］。本實(shí)驗(yàn)顯示，在漂白后使用樹(shù)脂滲透劑處理組白堊色斑點(diǎn)病損的顏色變化［ΔE（實(shí)驗(yàn)后-基礎(chǔ)值）和ΔE（實(shí)驗(yàn)后-病損后）］明顯大于其他2組，其中漂白組和滲透組的［ΔE（實(shí)驗(yàn)后-基礎(chǔ)值）和ΔE（實(shí)驗(yàn)后-病損后）］值均有所增加，這與以往的研究相似［12-14］。漂白處理后，亮度明顯增加，彩度降低；然而色度常在漂白一段時(shí)間后出現(xiàn)下降，因此，臨床認(rèn)為漂白的長(zhǎng)期效果不能保持穩(wěn)定［14］。漂白后第1周亮度的降低可能與牙釉質(zhì)再水化有關(guān)，并且可能會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的顏色向基線色度的回歸［15-18］。因此，本實(shí)驗(yàn)中選擇在4周后測(cè)量顏色變化，發(fā)現(xiàn)在漂白后采用樹(shù)脂滲透，整體美白效果比其他處理有所提高。3組均觀察到顏色改變（ΔE），其中以漂白滲透組變化最大。在3 組間的顏色差異上，漂白組ΔE（實(shí)驗(yàn)后-基礎(chǔ)值）和ΔE（實(shí)驗(yàn)后-病損后）高于滲透組，但仍明顯不如漂白滲透組的整體美白效果，提示在樹(shù)脂滲透之前進(jìn)行漂白處理，可使白堊色斑點(diǎn)病損發(fā)生明顯的顏色變化；在漂白處理后，人工形成的白堊色斑點(diǎn)病損的顏色顯著改善。此外，單純樹(shù)脂滲透后白堊色斑點(diǎn)病損具有較低的折射率，可能會(huì)堵塞微孔，白堊色斑點(diǎn)病損的孔隙被堵塞、色素?cái)U(kuò)散減少可能阻礙了病變的重新著色。另外，通常基線條件下和樹(shù)脂滲透后的顏色變化也是臨床上可以識(shí)別的（ΔE＞3.2）。

綜上所述，在樹(shù)脂滲透前進(jìn)行牙釉質(zhì)漂白處理，釉質(zhì)顏色發(fā)生了明顯變化，減少了與周?chē)徰赖念伾珜?duì)比，并顯著增加了白堊色斑點(diǎn)病損的顯微硬度。