張遠(yuǎn)妮，姚奕婷，陳元棟，鄧 婕，疏 俊，鄒俐愛，宋喜國，朱 宏，姜 虹

(1.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理醫(yī)院，廣東 廣州 510515； 3.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510920；4.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282； 5.廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會，廣東 廣州 510060；6.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)療市場多元化，醫(yī)院競爭激烈，醫(yī)療服務(wù)成本增加，取消藥品加成，收入減少，醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變，綜合監(jiān)管加強(qiáng)等改革措施都對公立醫(yī)院產(chǎn)生重大影響，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行管理提出了新要求[1]。經(jīng)濟(jì)運行指標(biāo)能反映出醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、政策環(huán)境、內(nèi)部管理能力等。本文以廣東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，以收支規(guī)模、收支結(jié)構(gòu)、服務(wù)量、次均費用等為分析指標(biāo)，對樣本醫(yī)院2015-2017年3年經(jīng)濟(jì)運行情況進(jìn)行分析，探討公立醫(yī)院運行基本狀況、面臨的問題與挑戰(zhàn)等，并提出相關(guān)改善策略，為政府政策制定和實施提供參考依據(jù)，為公立醫(yī)院改善運營提供指導(dǎo)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

自廣東省衛(wèi)生健康委財務(wù)直報系統(tǒng)中提取2015-2017年廣東省公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)。以2015年為基準(zhǔn)，考慮年份間數(shù)據(jù)的可比性等因素，將3年數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，最終選取廣東省488家公立醫(yī)院作為研究對象，其中包括312家綜合性醫(yī)院、110家中醫(yī)院、13家婦幼保健院和53家專科醫(yī)院(除?？萍膊》乐晤悪C(jī)構(gòu))。

1.2 研究方法

采用Excel 2007導(dǎo)出數(shù)據(jù)，SPSS 20.0軟件計算相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)的變化，綜合運用比較分析法、趨勢分析法等評價方法，分析新醫(yī)改背景下廣東省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院總體收支平衡，總結(jié)余呈現(xiàn)逐年下降趨勢

2015-2017年全省公立醫(yī)院總收入、總成本持續(xù)增長，增幅均超過10%，總成本增速快于總收入增速(年均增長率分別為：11.61%和11.37%)，總結(jié)余呈現(xiàn)逐年下降趨勢，2015-2017年總盈余率分別為2.48%、1.74%、1.53%。結(jié)余率的下降可能源于取消藥品加成政策，醫(yī)院減少了一個重要的補償渠道，但醫(yī)院總體收支平衡，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行處于良性運行區(qū)間，見表1-1和表1-2。從機(jī)構(gòu)數(shù)量上來看，3年來虧損公立醫(yī)院數(shù)量不斷增多，從2015年的153家增至2017年的184家；公立醫(yī)院虧損面不斷擴(kuò)大，2017年有37.7%的公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損。2015-2017年，全省公立醫(yī)院中有逾30%出現(xiàn)虧損，虧損總額年增長額保持在每年5億元的水平，年均虧損額增長率為34.08%，見表2。

表1-1 2015-2017年廣東省公立醫(yī)院收支增長情況

表1-2 2015-2017年廣東省公立醫(yī)院收支增長情況

表2 2015-2017年廣東省公立醫(yī)院虧損情況

2.2 收支結(jié)構(gòu)總體向好，技術(shù)勞務(wù)性收入占比增長，藥占比有所下降

2015-2017年，公立醫(yī)院的藥品占比依次為37.57 %、36.75%、32.38%，占比逐年下降，2017年藥品收入結(jié)構(gòu)變動值為-3.37，呈負(fù)向變動；技術(shù)勞務(wù)性收入占比相應(yīng)逐年有所上升，技術(shù)勞務(wù)收入占比分別為25.41%、25.06%、27.51%。說明醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)實現(xiàn)正向調(diào)整，優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值導(dǎo)向，符合改革政策預(yù)期目標(biāo)。3年來，醫(yī)院人員支出占比分別為33.60%、34.31%、36.40%，醫(yī)院人員支出不斷提高，2017年結(jié)構(gòu)變動值為2.1%，呈正向變動；藥品耗材支出同比增長率呈現(xiàn)減緩趨勢，其中藥品(費)支出同比增長率明顯減緩，藥品費構(gòu)成比重呈現(xiàn)逐步下降趨勢，呈負(fù)向變動，2017年同比下降2.19%。3年來，支出構(gòu)成比中“人員支出”與“藥品(費)”呈現(xiàn)出“互換”。見表3。

表3 2015-2017年公立醫(yī)院醫(yī)療收入及醫(yī)療業(yè)務(wù)成本結(jié)構(gòu)情況 %

注：(1)“醫(yī)療收入”中“技術(shù)性勞務(wù)收入”包括診察、護(hù)理、手術(shù)、治療、床位及其他收入；(2)“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”中“其他支出”包括固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風(fēng)險基金及其他費用。

2.3 患者費用增長得到有效控制，費用結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化

2017年樣本醫(yī)院公立醫(yī)院門急診總量35,003.47萬人次，較上年同期增幅為0.97%，門急診患者次均門診費用230.72元，較2016年同比增加16.55元，增長7.73%。2017年全省公立醫(yī)院出院人數(shù)為1118.65萬人次，同比2016年增長9.21%，住院患者次均住院費用10,895.41元。同比2016年增長0.97%。根據(jù)政府政策要求，醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下，廣東省公立醫(yī)院門急診患者次均費用、住院患者次均費用均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，見表4。

進(jìn)一步分析費用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，門診次均費用中占比靠前的依次是：藥品、檢查化驗和治療費用；藥品費用占比逐年下降；檢查化驗費用占比逐年小幅上升。住院次均費用中占比靠前的依次是：藥品、檢查化驗、耗材和治療費用；藥品費用和其他(收入)費用占比逐年下降；檢查化驗、治療、手術(shù)費用占比逐年小幅上升，2017年手術(shù)、診查、床位和護(hù)理等費用占比也有所上升，費用結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化。見表5、表6。

表4 廣東省公立醫(yī)院服務(wù)量及次均費用情況

表6 2015-2017年廣東省住院患者次均費用結(jié)構(gòu)分析表 元

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，廣東省公立醫(yī)院運行平穩(wěn)，工作量穩(wěn)中有升。醫(yī)療收入仍然保持增長，但運營成本上升，部分醫(yī)院存在虧損。醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，技術(shù)勞務(wù)性收入絕對值增加，藥占比下降，符合醫(yī)改發(fā)展方向。均次費用增長得到有效控制，門診及住院藥費逐年降低，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

3.1 醫(yī)院總收支略有結(jié)余，結(jié)余逐年收窄

2015-2017年，全省公立醫(yī)院總收入均呈兩位數(shù)的增長，收入結(jié)構(gòu)有所改善。一般說來，醫(yī)院收入增長是受完成的工作量和執(zhí)行的平均收費水平兩個因素影響的[2]。研究顯示，門急診人次增長0.97%，出院人次增長9.21%，雖然低于收入增長幅度，但比較接近，反映醫(yī)院增收主要是靠提高業(yè)務(wù)量，屬于較為合理的組織收入管理模式。但公立醫(yī)院總成本增幅超過收入增幅?？傮w上看，藥品耗材支出同比增幅雖有所減緩，但人員支出占比不斷提高，是影響醫(yī)院結(jié)余率逐年下降原因之一。在近年的綜合醫(yī)改政策中，政府明確提出了2020年醫(yī)院人力支出在總支出的比達(dá)到40%目標(biāo)。在此政策下，醫(yī)院努力提高人員的薪酬待遇，致使人力支出增長較快。2017年人力支出增加額為88億，較上年增長了15.8%。

3.2 費用增長得到控制，結(jié)構(gòu)趨于合理

門診次均費用增長速度有所放緩，2017年住院次均費用同比有所下降。受取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策影響，門診及住院次均費用結(jié)構(gòu)中，藥占比有所下降，體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價值的治療、手術(shù)、護(hù)理等費用占比增幅明顯。

3.3 公立醫(yī)院虧損面擴(kuò)大，虧損額逐年上升

2015-2017年，全省公立醫(yī)院超過30%出現(xiàn)虧損，且虧損數(shù)量不斷增加，虧損額逐年上升?？赡艿脑?，一是公立醫(yī)院基礎(chǔ)結(jié)余率低，易出現(xiàn)虧損。由于我國公立醫(yī)院公益性質(zhì)要求，公立醫(yī)院不以追求利益最大化為目的。長期以來，公立醫(yī)院運營目標(biāo)往往定位在“維護(hù)收支平衡，略有結(jié)余”。由于結(jié)余水平低，抗風(fēng)險能力較弱，出現(xiàn)政策波動時，易出現(xiàn)較大的范圍較廣的虧損[3]。二是醫(yī)療資源配置不平衡，經(jīng)營杠桿作用大。廣東省醫(yī)療資源主要集中在珠三角地區(qū)、大城市，地區(qū)發(fā)展極不平衡[4]。三是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)存在差異，價格改革對不同醫(yī)院影響不同。近年來，醫(yī)療服務(wù)價格改革更多地是要反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，往往強(qiáng)調(diào)高難度手術(shù)、高層次項目的價格調(diào)整，因此手術(shù)、病理檢查及高層次診查項目開展較少的醫(yī)院很難從近年的價格政策調(diào)整中受益[5]。統(tǒng)計分析顯示，全省虧損醫(yī)院以二級醫(yī)院為主，平均占47.6%。四是人力成本增長較快，醫(yī)院收支平衡壓力加大。

4 政策建議

4.1 優(yōu)化資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉

加強(qiáng)政策聯(lián)動，促進(jìn)多部門協(xié)同配合，調(diào)結(jié)構(gòu)，騰空間，轉(zhuǎn)換經(jīng)營模式，增強(qiáng)醫(yī)院自身發(fā)展活力，激發(fā)醫(yī)院競爭動力。通過完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源及衛(wèi)生人才流向基層。同時，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，推動優(yōu)質(zhì)資源加快下沉，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體系建設(shè)，提升其診斷、治療、公共衛(wèi)生和經(jīng)營管理能力，促進(jìn)醫(yī)院開展適宜的手術(shù)、治療等項目，充分享受政策紅利，提高抗風(fēng)險能力。

4.2 利用價格杠桿，促進(jìn)分級診療

鞏固取消藥品加成成果，利用取消耗材加成的契機(jī)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，構(gòu)建基于價值的動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制。珠江三角洲地區(qū)的城市制定價格時，與周邊城市進(jìn)行對標(biāo)，發(fā)揮價格導(dǎo)向作用，加強(qiáng)醫(yī)保聯(lián)動，推動分級診療，促進(jìn)患者分流，努力實現(xiàn)90%病人在縣域內(nèi)得到有效治療。加快推進(jìn)分級診療，提高醫(yī)療資源的配置效率，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉[6]。一是要提高二級醫(yī)院的服務(wù)能力；二是依托家庭醫(yī)生簽約等促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的落實。

4.3 合理管控人力資源成本，促進(jìn)價值創(chuàng)造

在醫(yī)院的運營模式和成本管理中，人力資源成本已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的第一大成本。充分認(rèn)識醫(yī)院人力資本生命周期成本特點，從獲得成本、開發(fā)成本、使用成本、保障成本和離職成本五個方面加強(qiáng)管理，大力推進(jìn)人事改革，逐漸取消事業(yè)編，實行聘用制，最終促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)人力資源市場化，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，院長成為職業(yè)經(jīng)理人[7]。建立以崗位為核心的全員聘用、工資分配等管理制度，從行政化的編制管理開始向市場化的人力資源管理轉(zhuǎn)型，構(gòu)建醫(yī)院可持續(xù)競爭優(yōu)勢。

4.5 推進(jìn)精細(xì)化成本管理制度，降低運營成本

樹立成本是醫(yī)院的生命線理念，學(xué)習(xí)全生命周期成本管理及價值鏈成本管理的新理念及戰(zhàn)略管理、作業(yè)管理等新方法。建立系統(tǒng)性的管理制度，如醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法、成本管理辦法、績效管理與分配等制度，明確成本精細(xì)化管理的方向與依據(jù)[8]。加強(qiáng)醫(yī)院成本動因、系統(tǒng)理論研究，優(yōu)化服務(wù)流程，分析浪費環(huán)節(jié)并加以有效控制，分析結(jié)構(gòu)性成本，簡化組織結(jié)構(gòu)，控制管理成本。實行全員、全過程、全環(huán)節(jié)的全面成本管理，降低醫(yī)院運營成本。

本研究數(shù)據(jù)資料主要源于各家醫(yī)院提供的財務(wù)報表，局限于一些具體指標(biāo)上的比較，對于公立醫(yī)院具體的經(jīng)營情況缺乏實地了解，下一步將對虧損較為嚴(yán)重，且虧損逐年增加的公立醫(yī)院進(jìn)行實地調(diào)研，全面分析醫(yī)院運營情況，進(jìn)一步剖析虧損的原因以及應(yīng)對策略。