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        新醫(yī)改形勢下廣東省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行質(zhì)量評價

        2019-04-09 02:22:46張遠(yuǎn)妮姚奕婷陳元棟鄒俐愛宋喜國
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2019年3期
        關(guān)鍵詞:虧損公立醫(yī)院藥品

        張遠(yuǎn)妮,姚奕婷,陳元棟,鄧 婕,疏 俊,鄒俐愛,宋喜國,朱 宏,姜 虹

        (1.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理醫(yī)院,廣東 廣州 510515; 3.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510920;4.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣東 廣州 510282; 5.廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會,廣東 廣州 510060;6.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東 廣州 510515)

        新醫(yī)改形勢下,醫(yī)療市場多元化,醫(yī)院競爭激烈,醫(yī)療服務(wù)成本增加,取消藥品加成,收入減少,醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變,綜合監(jiān)管加強(qiáng)等改革措施都對公立醫(yī)院產(chǎn)生重大影響,對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行管理提出了新要求[1]。經(jīng)濟(jì)運行指標(biāo)能反映出醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、政策環(huán)境、內(nèi)部管理能力等。本文以廣東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象,以收支規(guī)模、收支結(jié)構(gòu)、服務(wù)量、次均費用等為分析指標(biāo),對樣本醫(yī)院2015-2017年3年經(jīng)濟(jì)運行情況進(jìn)行分析,探討公立醫(yī)院運行基本狀況、面臨的問題與挑戰(zhàn)等,并提出相關(guān)改善策略,為政府政策制定和實施提供參考依據(jù),為公立醫(yī)院改善運營提供指導(dǎo)。

        1 資料來源與方法

        1.1 資料來源

        自廣東省衛(wèi)生健康委財務(wù)直報系統(tǒng)中提取2015-2017年廣東省公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)。以2015年為基準(zhǔn),考慮年份間數(shù)據(jù)的可比性等因素,將3年數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配,最終選取廣東省488家公立醫(yī)院作為研究對象,其中包括312家綜合性醫(yī)院、110家中醫(yī)院、13家婦幼保健院和53家專科醫(yī)院(除??萍膊》乐晤悪C(jī)構(gòu))。

        1.2 研究方法

        采用Excel 2007導(dǎo)出數(shù)據(jù),SPSS 20.0軟件計算相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)的變化,綜合運用比較分析法、趨勢分析法等評價方法,分析新醫(yī)改背景下廣東省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行質(zhì)量。

        2 結(jié)果

        2.1 醫(yī)院總體收支平衡,總結(jié)余呈現(xiàn)逐年下降趨勢

        2015-2017年全省公立醫(yī)院總收入、總成本持續(xù)增長,增幅均超過10%,總成本增速快于總收入增速(年均增長率分別為:11.61%和11.37%),總結(jié)余呈現(xiàn)逐年下降趨勢,2015-2017年總盈余率分別為2.48%、1.74%、1.53%。結(jié)余率的下降可能源于取消藥品加成政策,醫(yī)院減少了一個重要的補償渠道,但醫(yī)院總體收支平衡,醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行處于良性運行區(qū)間,見表1-1和表1-2。從機(jī)構(gòu)數(shù)量上來看,3年來虧損公立醫(yī)院數(shù)量不斷增多,從2015年的153家增至2017年的184家;公立醫(yī)院虧損面不斷擴(kuò)大,2017年有37.7%的公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損。2015-2017年,全省公立醫(yī)院中有逾30%出現(xiàn)虧損,虧損總額年增長額保持在每年5億元的水平,年均虧損額增長率為34.08%,見表2。

        表1-1 2015-2017年廣東省公立醫(yī)院收支增長情況

        表1-2 2015-2017年廣東省公立醫(yī)院收支增長情況

        表2 2015-2017年廣東省公立醫(yī)院虧損情況

        2.2 收支結(jié)構(gòu)總體向好,技術(shù)勞務(wù)性收入占比增長,藥占比有所下降

        2015-2017年,公立醫(yī)院的藥品占比依次為37.57 %、36.75%、32.38%,占比逐年下降,2017年藥品收入結(jié)構(gòu)變動值為-3.37,呈負(fù)向變動;技術(shù)勞務(wù)性收入占比相應(yīng)逐年有所上升,技術(shù)勞務(wù)收入占比分別為25.41%、25.06%、27.51%。說明醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)實現(xiàn)正向調(diào)整,優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu),體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值導(dǎo)向,符合改革政策預(yù)期目標(biāo)。3年來,醫(yī)院人員支出占比分別為33.60%、34.31%、36.40%,醫(yī)院人員支出不斷提高,2017年結(jié)構(gòu)變動值為2.1%,呈正向變動;藥品耗材支出同比增長率呈現(xiàn)減緩趨勢,其中藥品(費)支出同比增長率明顯減緩,藥品費構(gòu)成比重呈現(xiàn)逐步下降趨勢,呈負(fù)向變動,2017年同比下降2.19%。3年來,支出構(gòu)成比中“人員支出”與“藥品(費)”呈現(xiàn)出“互換”。見表3。

        表3 2015-2017年公立醫(yī)院醫(yī)療收入及醫(yī)療業(yè)務(wù)成本結(jié)構(gòu)情況 %

        注:(1)“醫(yī)療收入”中“技術(shù)性勞務(wù)收入”包括診察、護(hù)理、手術(shù)、治療、床位及其他收入;(2)“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”中“其他支出”包括固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風(fēng)險基金及其他費用。

        2.3 患者費用增長得到有效控制,費用結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化

        2017年樣本醫(yī)院公立醫(yī)院門急診總量35,003.47萬人次,較上年同期增幅為0.97%,門急診患者次均門診費用230.72元,較2016年同比增加16.55元,增長7.73%。2017年全省公立醫(yī)院出院人數(shù)為1118.65萬人次,同比2016年增長9.21%,住院患者次均住院費用10,895.41元。同比2016年增長0.97%。根據(jù)政府政策要求,醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下,廣東省公立醫(yī)院門急診患者次均費用、住院患者次均費用均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn),見表4。

        進(jìn)一步分析費用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn),門診次均費用中占比靠前的依次是:藥品、檢查化驗和治療費用;藥品費用占比逐年下降;檢查化驗費用占比逐年小幅上升。住院次均費用中占比靠前的依次是:藥品、檢查化驗、耗材和治療費用;藥品費用和其他(收入)費用占比逐年下降;檢查化驗、治療、手術(shù)費用占比逐年小幅上升,2017年手術(shù)、診查、床位和護(hù)理等費用占比也有所上升,費用結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化。見表5、表6。

        表4 廣東省公立醫(yī)院服務(wù)量及次均費用情況

        表6 2015-2017年廣東省住院患者次均費用結(jié)構(gòu)分析表 元

        3 討論

        研究發(fā)現(xiàn),廣東省公立醫(yī)院運行平穩(wěn),工作量穩(wěn)中有升。醫(yī)療收入仍然保持增長,但運營成本上升,部分醫(yī)院存在虧損。醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,技術(shù)勞務(wù)性收入絕對值增加,藥占比下降,符合醫(yī)改發(fā)展方向。均次費用增長得到有效控制,門診及住院藥費逐年降低,減輕了患者負(fù)擔(dān)。

        3.1 醫(yī)院總收支略有結(jié)余,結(jié)余逐年收窄

        2015-2017年,全省公立醫(yī)院總收入均呈兩位數(shù)的增長,收入結(jié)構(gòu)有所改善。一般說來,醫(yī)院收入增長是受完成的工作量和執(zhí)行的平均收費水平兩個因素影響的[2]。研究顯示,門急診人次增長0.97%,出院人次增長9.21%,雖然低于收入增長幅度,但比較接近,反映醫(yī)院增收主要是靠提高業(yè)務(wù)量,屬于較為合理的組織收入管理模式。但公立醫(yī)院總成本增幅超過收入增幅??傮w上看,藥品耗材支出同比增幅雖有所減緩,但人員支出占比不斷提高,是影響醫(yī)院結(jié)余率逐年下降原因之一。在近年的綜合醫(yī)改政策中,政府明確提出了2020年醫(yī)院人力支出在總支出的比達(dá)到40%目標(biāo)。在此政策下,醫(yī)院努力提高人員的薪酬待遇,致使人力支出增長較快。2017年人力支出增加額為88億,較上年增長了15.8%。

        3.2 費用增長得到控制,結(jié)構(gòu)趨于合理

        門診次均費用增長速度有所放緩,2017年住院次均費用同比有所下降。受取消藥品加成,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策影響,門診及住院次均費用結(jié)構(gòu)中,藥占比有所下降,體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價值的治療、手術(shù)、護(hù)理等費用占比增幅明顯。

        3.3 公立醫(yī)院虧損面擴(kuò)大,虧損額逐年上升

        2015-2017年,全省公立醫(yī)院超過30%出現(xiàn)虧損,且虧損數(shù)量不斷增加,虧損額逐年上升??赡艿脑?,一是公立醫(yī)院基礎(chǔ)結(jié)余率低,易出現(xiàn)虧損。由于我國公立醫(yī)院公益性質(zhì)要求,公立醫(yī)院不以追求利益最大化為目的。長期以來,公立醫(yī)院運營目標(biāo)往往定位在“維護(hù)收支平衡,略有結(jié)余”。由于結(jié)余水平低,抗風(fēng)險能力較弱,出現(xiàn)政策波動時,易出現(xiàn)較大的范圍較廣的虧損[3]。二是醫(yī)療資源配置不平衡,經(jīng)營杠桿作用大。廣東省醫(yī)療資源主要集中在珠三角地區(qū)、大城市,地區(qū)發(fā)展極不平衡[4]。三是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)存在差異,價格改革對不同醫(yī)院影響不同。近年來,醫(yī)療服務(wù)價格改革更多地是要反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值,往往強(qiáng)調(diào)高難度手術(shù)、高層次項目的價格調(diào)整,因此手術(shù)、病理檢查及高層次診查項目開展較少的醫(yī)院很難從近年的價格政策調(diào)整中受益[5]。統(tǒng)計分析顯示,全省虧損醫(yī)院以二級醫(yī)院為主,平均占47.6%。四是人力成本增長較快,醫(yī)院收支平衡壓力加大。

        4 政策建議

        4.1 優(yōu)化資源配置,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉

        加強(qiáng)政策聯(lián)動,促進(jìn)多部門協(xié)同配合,調(diào)結(jié)構(gòu),騰空間,轉(zhuǎn)換經(jīng)營模式,增強(qiáng)醫(yī)院自身發(fā)展活力,激發(fā)醫(yī)院競爭動力。通過完善政策,創(chuàng)新機(jī)制,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源及衛(wèi)生人才流向基層。同時,以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手,推動優(yōu)質(zhì)資源加快下沉,強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生體系建設(shè),提升其診斷、治療、公共衛(wèi)生和經(jīng)營管理能力,促進(jìn)醫(yī)院開展適宜的手術(shù)、治療等項目,充分享受政策紅利,提高抗風(fēng)險能力。

        4.2 利用價格杠桿,促進(jìn)分級診療

        鞏固取消藥品加成成果,利用取消耗材加成的契機(jī),統(tǒng)籌協(xié)調(diào),構(gòu)建基于價值的動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制。珠江三角洲地區(qū)的城市制定價格時,與周邊城市進(jìn)行對標(biāo),發(fā)揮價格導(dǎo)向作用,加強(qiáng)醫(yī)保聯(lián)動,推動分級診療,促進(jìn)患者分流,努力實現(xiàn)90%病人在縣域內(nèi)得到有效治療。加快推進(jìn)分級診療,提高醫(yī)療資源的配置效率,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉[6]。一是要提高二級醫(yī)院的服務(wù)能力;二是依托家庭醫(yī)生簽約等促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的落實。

        4.3 合理管控人力資源成本,促進(jìn)價值創(chuàng)造

        在醫(yī)院的運營模式和成本管理中,人力資源成本已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的第一大成本。充分認(rèn)識醫(yī)院人力資本生命周期成本特點,從獲得成本、開發(fā)成本、使用成本、保障成本和離職成本五個方面加強(qiáng)管理,大力推進(jìn)人事改革,逐漸取消事業(yè)編,實行聘用制,最終促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)人力資源市場化,醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),院長成為職業(yè)經(jīng)理人[7]。建立以崗位為核心的全員聘用、工資分配等管理制度,從行政化的編制管理開始向市場化的人力資源管理轉(zhuǎn)型,構(gòu)建醫(yī)院可持續(xù)競爭優(yōu)勢。

        4.5 推進(jìn)精細(xì)化成本管理制度,降低運營成本

        樹立成本是醫(yī)院的生命線理念,學(xué)習(xí)全生命周期成本管理及價值鏈成本管理的新理念及戰(zhàn)略管理、作業(yè)管理等新方法。建立系統(tǒng)性的管理制度,如醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法、成本管理辦法、績效管理與分配等制度,明確成本精細(xì)化管理的方向與依據(jù)[8]。加強(qiáng)醫(yī)院成本動因、系統(tǒng)理論研究,優(yōu)化服務(wù)流程,分析浪費環(huán)節(jié)并加以有效控制,分析結(jié)構(gòu)性成本,簡化組織結(jié)構(gòu),控制管理成本。實行全員、全過程、全環(huán)節(jié)的全面成本管理,降低醫(yī)院運營成本。

        本研究數(shù)據(jù)資料主要源于各家醫(yī)院提供的財務(wù)報表,局限于一些具體指標(biāo)上的比較,對于公立醫(yī)院具體的經(jīng)營情況缺乏實地了解,下一步將對虧損較為嚴(yán)重,且虧損逐年增加的公立醫(yī)院進(jìn)行實地調(diào)研,全面分析醫(yī)院運營情況,進(jìn)一步剖析虧損的原因以及應(yīng)對策略。

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