楊燕婷，郁東海

(1.浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院，上海 200125；2.浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海 200125)

中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)通過(guò)養(yǎng)生咨詢(xún)指導(dǎo)、按摩、熏洗、艾灸、貼敷、刮痧等一些傳統(tǒng)保健服務(wù)，以防止疾病的發(fā)生發(fā)展，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的核心理念[1]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2011年，正式確定北京市東城區(qū)、上海市浦東新區(qū)作為中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入試點(diǎn)地區(qū)[2]。然而，隨著試點(diǎn)工作的不斷深入，社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)，尤其是社會(huì)非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失、服務(wù)內(nèi)容界定不清、人員水平資質(zhì)偏低等問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)[3](下文中所指的社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)特指社會(huì)非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu))。因此，構(gòu)建一套以監(jiān)管養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)內(nèi)容為核心任務(wù)的社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式，對(duì)于維護(hù)養(yǎng)生保健市場(chǎng)秩序，促進(jìn)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)的快速發(fā)展，具有重要意義。

基于此，本文通過(guò)文獻(xiàn)與政策法規(guī)分析，在明確社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式為參照對(duì)象，初步構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)健委)與中醫(yī)藥管理局等相關(guān)機(jī)構(gòu)執(zhí)行的管理模式各環(huán)節(jié)的核心要素，并對(duì)現(xiàn)有的相關(guān)法律、政策文件在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心要素的完備性上進(jìn)行逐一印證，為完善社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式的資料檢索策略

以“中醫(yī)藥”“養(yǎng)生保健”“管理模式”為關(guān)鍵詞檢索知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，以及中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站。獲得近10年來(lái)(2008-2018年6月)在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的有關(guān)社會(huì)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面的研究文獻(xiàn)，以及中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站中有關(guān)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健行業(yè)的法律、法規(guī)。檢索時(shí)限設(shè)定為建庫(kù)至2018年6月，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并調(diào)整檢索策略，盡可能提高文獻(xiàn)查全率。

1.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的資料檢索策略

以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“管理模式”“監(jiān)管”“監(jiān)督管理”“機(jī)構(gòu)管理”為關(guān)鍵詞檢索中醫(yī)藥管理局、國(guó)家衛(wèi)健委、上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、地方政府等官方網(wǎng)站，獲得現(xiàn)行的有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的法律、法規(guī)。檢索時(shí)限設(shè)定為建庫(kù)至今，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并調(diào)整檢索策略，盡可能提高法律、法規(guī)的查全率。

1.2 資料選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式選擇標(biāo)準(zhǔn)

研究?jī)?nèi)容：2008年-2018年6月，發(fā)表在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊上有關(guān)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)監(jiān)管的文獻(xiàn)，政府及相關(guān)部門(mén)出臺(tái)的社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)監(jiān)管的法律、法規(guī)。

研究類(lèi)型：衛(wèi)生政策工具研究。

研究對(duì)象：參考《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試用稿)》[4]確定的社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)。

1.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式選擇標(biāo)準(zhǔn)

研究?jī)?nèi)容：現(xiàn)行的政府及相關(guān)部門(mén)出臺(tái)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的法律、法規(guī)。

研究類(lèi)型：衛(wèi)生政策工具研究。

研究對(duì)象：參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》[5]確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即經(jīng)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。

1.3 資料剔除標(biāo)準(zhǔn)

剔除治療效果研究類(lèi)、知識(shí)普及研究類(lèi)、重復(fù)投稿、中國(guó)大陸以外的文獻(xiàn)。

1.4 分析方法

關(guān)于社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式探索的分析：①通過(guò)歸納分析法，總結(jié)出社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；②通過(guò)歸納分析法，基于前述確認(rèn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)我國(guó)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律、法規(guī)進(jìn)行總結(jié)，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式在前述各關(guān)鍵環(huán)節(jié)所審核的核心要素；③通過(guò)比較分析法，以文獻(xiàn)提及的社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式對(duì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式，明確社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式核心要素構(gòu)成的完備性。

其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式關(guān)鍵環(huán)節(jié)、核心要素的提煉，均遵循以下原則：1)凝練性原則，即該關(guān)鍵環(huán)節(jié)/核心要素的描述，能充分標(biāo)識(shí)、高度概括文本內(nèi)容；2)專(zhuān)門(mén)性原則，即該關(guān)鍵環(huán)節(jié)/核心要素的描述，能將目標(biāo)文本與其他文本相區(qū)分。核心要素的提煉，還需遵循匹配性原則，即各要素審核所處階段與關(guān)鍵環(huán)節(jié)所描述階段相匹配。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的管理模式

以“中醫(yī)藥”“養(yǎng)生保健”“管理模式”為關(guān)鍵詞，檢索2008年-2018年6月發(fā)表的中文文獻(xiàn)以及中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站中的法律、法規(guī)，提取其中有關(guān)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式的資料并進(jìn)行綜合分析，共檢索文獻(xiàn)15篇，根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)刪除7篇，最終保留8篇，見(jiàn)表1。

表1 社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式的探究

由上述政策法規(guī)與文獻(xiàn)可知，對(duì)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，包括準(zhǔn)入、監(jiān)督、退出3個(gè)環(huán)節(jié)。在整個(gè)管理模式中，政府具有主導(dǎo)地位，既對(duì)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)實(shí)施鼓勵(lì)政策，也對(duì)衛(wèi)健委及其下屬部門(mén)起到監(jiān)督、督促的作用。衛(wèi)健委是社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式的主體，其下屬法規(guī)科與綜合監(jiān)督局分別審查該管理模式的準(zhǔn)入環(huán)節(jié)與監(jiān)督環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥管理局的政策法規(guī)與監(jiān)督司負(fù)責(zé)該管理模式的監(jiān)督環(huán)節(jié)與審查環(huán)節(jié)。社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)是管理對(duì)象。見(jiàn)圖1。

圖1 社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的管理模式

2.2 社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式的核心要素

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)行的法律法規(guī)等文獻(xiàn)，共檢索出5篇有效文獻(xiàn)，基于關(guān)鍵環(huán)節(jié)/核心要素的提煉原則(凝練性原則、專(zhuān)門(mén)性原則、匹配性原則)，共提煉出準(zhǔn)入、監(jiān)督、退出3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，13個(gè)核心要素，其中準(zhǔn)入6個(gè)核心要素，監(jiān)督3個(gè)核心要素，退出4個(gè)核心要素，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

對(duì)照上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的核心要素，社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)相關(guān)法律、法規(guī)及文獻(xiàn)的完備性進(jìn)行核對(duì)，結(jié)果如表3所示。其中“√”表示法律、法規(guī)所明確規(guī)定的核心要素，“×”表示法律、法規(guī)與文獻(xiàn)都不予考慮的核心要素，“○”表示雖然法律、法規(guī)沒(méi)有明確規(guī)定但是相關(guān)文獻(xiàn)指出要加以考慮的核心要素。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的核心要素

續(xù)表2

表3 社會(huì)非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式的核心要素

3 討論

近年來(lái)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)發(fā)展迅速，對(duì)促進(jìn)就業(yè)、拉動(dòng)消費(fèi)意義重大。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)相對(duì)安全規(guī)范，而社會(huì)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)存在的問(wèn)題較多。《中醫(yī)藥法》也規(guī)定“國(guó)家發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)，支持社會(huì)力量舉辦規(guī)范的中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)”，因此，構(gòu)建一套規(guī)范的社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的管理模式非常必要，有利于引導(dǎo)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)市場(chǎng)良性發(fā)展。

從表3中可以清楚得出社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式各環(huán)節(jié)(準(zhǔn)入、監(jiān)督、退出)的核心要素與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比雖然差距不大，但是各環(huán)節(jié)的審查范圍相對(duì)較小。

3.1 從準(zhǔn)入環(huán)節(jié)的審查范圍來(lái)看

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的核心要素相比，社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)對(duì)人員配置、廠房規(guī)模、設(shè)備配置、從業(yè)人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)登記、服務(wù)項(xiàng)目均做出了詳細(xì)的指導(dǎo)要求。社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)絕大部分為工商注冊(cè)登記企業(yè)[11]，其準(zhǔn)入審核的標(biāo)準(zhǔn)與門(mén)檻偏低。例如人員配置，法律文件從人數(shù)與職業(yè)兩方面規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，而社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)只有從業(yè)人數(shù)的規(guī)定。因此，在這種情景下，衛(wèi)健委下屬法規(guī)科在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)要更加嚴(yán)格的按照法律規(guī)定審核社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)，從根本上凈化養(yǎng)生保健市場(chǎng)。

3.2 從監(jiān)督范圍來(lái)看

社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健不需要實(shí)行藥品監(jiān)督審查，這主要是因?yàn)椤吨嗅t(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試用稿)》[4]和《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)規(guī)范(試行)》[12]明確規(guī)定社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)不得從事藥品銷(xiāo)售活動(dòng)?！秶?guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[19]對(duì)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)監(jiān)督環(huán)節(jié)的診療行為有一定要求，但卻沒(méi)有出臺(tái)監(jiān)督人員培訓(xùn)的相關(guān)政策文件。劉艷等對(duì)上海浦東新區(qū)養(yǎng)生保健行業(yè)從業(yè)人員資質(zhì)的研究結(jié)果提示，中醫(yī)養(yǎng)生保健從業(yè)人員缺乏持續(xù)、有效的后續(xù)培訓(xùn)，使得從業(yè)人員難以保證必要的保健服務(wù)技能，更難以保證服務(wù)質(zhì)量與安全[3]。由此可見(jiàn)，綜合監(jiān)督局、中醫(yī)藥管理局與監(jiān)督司應(yīng)加大對(duì)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)從業(yè)人員培訓(xùn)的監(jiān)督力度，規(guī)范從業(yè)人員服務(wù)行為，切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3 退出

到目前為止，全國(guó)范圍內(nèi)僅有廣西出臺(tái)了有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出的暫行條例，《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》[16]?；诖藯l例，本文總結(jié)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出的核心要素為服務(wù)安全、服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)范圍、違規(guī)與違法行為。根據(jù)表3可知，社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的退出核心要素應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，但是針對(duì)其核心要素的審查內(nèi)容可有所差別。社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式退出環(huán)節(jié)的服務(wù)安全主要指的是從業(yè)人員在把握養(yǎng)生保健服務(wù)與治療服務(wù)區(qū)別的基礎(chǔ)上采取規(guī)范服務(wù)流程為居民服務(wù)。例如，以養(yǎng)生保健為目的與以治療為目的推拿按摩，兩者在手法、力度、穴位等方面都有很大的區(qū)別，如果不能區(qū)分二者的差別，就很可能損害居民的人身安全。因此，把服務(wù)安全列入退出環(huán)節(jié)的核心要素有助于規(guī)范服務(wù)流程，保障居民健康安全。現(xiàn)階段中醫(yī)“治未病”的服務(wù)人群大都是城市高端自費(fèi)人群，普通居民難以體驗(yàn)養(yǎng)生保健服務(wù)，這就導(dǎo)致了社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的總收入偏低。為了提高收入，社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)往往私自提高價(jià)格。因此，把服務(wù)費(fèi)用列入退出環(huán)節(jié)的核心要素有助于物價(jià)部門(mén)日后采取價(jià)格管制措施對(duì)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)，維護(hù)良好市場(chǎng)環(huán)境。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的是，社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)不但不會(huì)對(duì)看病居民采取推諉的態(tài)度，而且有時(shí)還會(huì)為居民提供不屬于其服務(wù)范圍的醫(yī)療技術(shù)[4]。因此，把服務(wù)范圍列入退出環(huán)節(jié)的核心要素有助于居民了解社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容與工作職責(zé)。上海浦東新區(qū)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)現(xiàn)況調(diào)查狀況指出，目前養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的違規(guī)與違法行為主要表現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)炒作、非法宣傳產(chǎn)品、提供網(wǎng)上診斷[3]，這些行為會(huì)破壞社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的企業(yè)形象。因此，把違規(guī)與違法行為列為退出環(huán)節(jié)的核心要素有助于取締過(guò)度炒作、宣傳行為，促進(jìn)社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)業(yè)健康快速發(fā)展。

4 結(jié)論

本文以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管模式為參照，通過(guò)政策和法律、法規(guī)等文獻(xiàn)回顧，構(gòu)建了社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)管理模式，明確了社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心要素，為解決社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失、服務(wù)內(nèi)容界定不清、人員水平資質(zhì)偏低等問(wèn)題奠定了基礎(chǔ)，有利于維護(hù)市場(chǎng)秩序，保障居民人身健康與安全。