張嫻

[摘 ?要]在醫(yī)改大背景下，隨著全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，對(duì)公立醫(yī)院的管理能力提出了更高要求，公立醫(yī)院如何貫徹實(shí)行政府采購(gòu)法和招投標(biāo)法，如何實(shí)現(xiàn)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中采購(gòu)業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制，對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。本文介紹了加強(qiáng)公立醫(yī)院采購(gòu)規(guī)范化的特點(diǎn)與現(xiàn)實(shí)意義，從四個(gè)方面分析了公立醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范化操作方面存在的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上，針對(duì)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題提出相關(guān)的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;政府采購(gòu);公共衛(wèi)生

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.08

1 ?加強(qiáng)公立醫(yī)院采購(gòu)規(guī)范化的現(xiàn)實(shí)意義

公立醫(yī)院是我國(guó)公共醫(yī)療的主體，承擔(dān)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本不僅關(guān)系到醫(yī)院的生存發(fā)展，也影響著廣大人民就醫(yī)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)程度。而公立醫(yī)院的采購(gòu)規(guī)范化，更是公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化費(fèi)用管控的重要舉措。

1.1 ?公立醫(yī)院采購(gòu)的主要特點(diǎn)

首先，公立醫(yī)院采購(gòu)具有限制性。作為國(guó)有事業(yè)單位，其采購(gòu)行為應(yīng)該受到上級(jí)主管部門(mén)監(jiān)督管理;其次，公立醫(yī)院采購(gòu)具有復(fù)雜性。由于公立醫(yī)院收入來(lái)源復(fù)雜，除財(cái)政補(bǔ)助收入外，還包括醫(yī)療收入、科教項(xiàng)目收入、捐贈(zèng)收入、對(duì)外投資收益等，公立醫(yī)院采購(gòu)行為的資金來(lái)源相應(yīng)較分散;最后，公立醫(yī)院采購(gòu)具有合法性。公立醫(yī)院作為差額撥款事業(yè)單位，采購(gòu)行為應(yīng)遵守《政府采購(gòu)法》及《招投標(biāo)法》等相關(guān)法律的規(guī)定。

1.2 ?公立醫(yī)院采購(gòu)規(guī)范化的意義

醫(yī)院物資采購(gòu)是影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的重要因素，因此，公立醫(yī)院采購(gòu)規(guī)范化，是公立醫(yī)院成本管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，更是公立醫(yī)院開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)與黨風(fēng)廉政建設(shè)的重要一環(huán)，對(duì)提高醫(yī)院效益，提升公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力有著重要意義。

2 ?公立醫(yī)院采購(gòu)現(xiàn)狀存在的主要問(wèn)題

2.1 ?采購(gòu)范圍存在不規(guī)范性

《政府采購(gòu)法》第2條規(guī)定，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)進(jìn)行的政府采購(gòu)適用政府采購(gòu)法。

對(duì)于應(yīng)納入政府采購(gòu)的項(xiàng)目，公立醫(yī)院在實(shí)務(wù)中存在著并未全部納入的情況。例如，對(duì)納入集中采購(gòu)目錄的采購(gòu)項(xiàng)目，并未按規(guī)定實(shí)行集中采購(gòu)，往往存在自行采購(gòu)的情況。究其原因，一是未能做好政府采購(gòu)預(yù)算與計(jì)劃管理，發(fā)生采購(gòu)事項(xiàng)來(lái)不及按政采程序采購(gòu)，匆忙中買(mǎi)了再說(shuō);二是對(duì)政府采購(gòu)目錄的分類(lèi)管理要求掌握不到位，以上海地區(qū)為例，碎紙機(jī)、照相機(jī)、防病毒軟件都是在目錄內(nèi)的，在執(zhí)行中卻往往有疏漏;三是對(duì)財(cái)政性資金理解不到位，認(rèn)為醫(yī)院自籌資金的采購(gòu)不適用政府采購(gòu)法。

2.2 ?采購(gòu)方式與采購(gòu)程序存在不規(guī)范性

根據(jù)《政府采購(gòu)法》以及《政府采購(gòu)競(jìng)爭(zhēng)性磋商采購(gòu)方式管理暫行辦法》的規(guī)定，政府采購(gòu)方式包括6+1種，其中公開(kāi)招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)為招標(biāo)方式，其余屬于非招標(biāo)方式，有著各自的適用范圍及采購(gòu)程序。

政府采購(gòu)對(duì)采購(gòu)項(xiàng)目的采購(gòu)方式、采購(gòu)程序都有著嚴(yán)格規(guī)定，在具體實(shí)施中，往往存在未能按要求嚴(yán)格履行的情況。常見(jiàn)現(xiàn)象包括：

2.2.1 ?進(jìn)行院內(nèi)自行招標(biāo)，但醫(yī)院并未滿(mǎn)足自行招標(biāo)條件

《政府采購(gòu)貨物和服務(wù)招標(biāo)投標(biāo)管理辦法》第九條規(guī)定，采購(gòu)人自行組織開(kāi)展招標(biāo)活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)符合兩個(gè)條件：一有編制招標(biāo)文件、組織招標(biāo)的能力和條件;二有與采購(gòu)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)性相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員。

由于編制招標(biāo)文件有嚴(yán)格要求，商務(wù)標(biāo)、技術(shù)標(biāo)有很多細(xì)致的規(guī)定，評(píng)標(biāo)專(zhuān)家的確定、公示期限等招標(biāo)流程也有很具體的要求，有些中小型公立醫(yī)院實(shí)際并不具備“編制招標(biāo)文件、組織招標(biāo)的能力和條件”，但是依然在自行組織開(kāi)展招標(biāo)活動(dòng)，導(dǎo)致招標(biāo)過(guò)程不規(guī)范，引來(lái)質(zhì)疑、投訴乃至舉報(bào)。

究其原因，一是對(duì)自行招標(biāo)的要求沒(méi)有很好掌握，誤以為自行招標(biāo)的要求不高，可以自己操作;二是為了節(jié)約委外招標(biāo)的時(shí)間、費(fèi)用;三是中小型醫(yī)院往往沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的采購(gòu)中心，只有采購(gòu)歸口管理部門(mén)，對(duì)招標(biāo)等專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的工作缺乏足夠的人力資源來(lái)進(jìn)行規(guī)范操作。

2.2.2 ?擅自擴(kuò)大競(jìng)爭(zhēng)性談判、單一來(lái)源的適用范圍

《政府采購(gòu)非招標(biāo)采購(gòu)方式管理辦法》第27條規(guī)定，規(guī)定了可以采用競(jìng)爭(zhēng)性談判方式采購(gòu)的四種類(lèi)型;《政府采購(gòu)法》第31條規(guī)定，也規(guī)定了可以采用單一來(lái)源方式采購(gòu)的三種情況。由此可見(jiàn)，競(jìng)爭(zhēng)性談判和單一來(lái)源的采購(gòu)方式有著嚴(yán)格的適用條件，但是在實(shí)踐中，存在著適用范圍擴(kuò)大化的情況，尤其是單一來(lái)源采購(gòu)，很容易變相成為指定供應(yīng)商采購(gòu)，增加了公立醫(yī)院采購(gòu)的舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 ?政府采購(gòu)項(xiàng)目執(zhí)行力度不均衡

政府采購(gòu)的對(duì)象包括貨物、工程和服務(wù)，公立醫(yī)院實(shí)行政府采購(gòu)， 往往存在執(zhí)行力度不均衡的情況，對(duì)設(shè)備、工程類(lèi)政采執(zhí)行較好，而服務(wù)類(lèi)水平不一。筆者在采招網(wǎng)查詢(xún)2018年9月底上海醫(yī)院采購(gòu)公告情況100例，其中大多數(shù)屬于設(shè)備類(lèi)，公告內(nèi)容中服務(wù)類(lèi)占14%，不到設(shè)備類(lèi)1/3，遠(yuǎn)低于采購(gòu)頻率的基礎(chǔ)值。

2.4 ?政府采購(gòu)實(shí)務(wù)中存在相當(dāng)多的爭(zhēng)議問(wèn)題

（1）使用自籌資金、專(zhuān)項(xiàng)配套資金的采購(gòu)是否適用政府采購(gòu)法存在爭(zhēng)議?！墩少?gòu)法》規(guī)定，政府采購(gòu)是指各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和團(tuán)體組織，使用財(cái)政性資金采購(gòu)依法制定的集中采購(gòu)目錄以?xún)?nèi)的和采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。《政府采購(gòu)法實(shí)施條例》第2條規(guī)定，財(cái)政性資金是指納入預(yù)算管理的資金。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳于2015年3月發(fā)布《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，第3條規(guī)定，醫(yī)院所有收支應(yīng)當(dāng)全部納入單位預(yù)算統(tǒng)一管理。 筆者認(rèn)為公立醫(yī)院的資金，不論是財(cái)政撥款，還是自籌資金、專(zhuān)項(xiàng)配套資金，都應(yīng)該納入醫(yī)院預(yù)算統(tǒng)一管理，屬于政府采購(gòu)法的管轄范圍。

而且，根據(jù)《事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理暫行辦法》第四章的規(guī)定，事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)的處置，要履行嚴(yán)格的審批手續(xù)，報(bào)主管部門(mén)、財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)后方可處置，處置收入屬于國(guó)家所有。該規(guī)定不存在爭(zhēng)議，實(shí)務(wù)中公立醫(yī)院的的資產(chǎn)處置也都是按此規(guī)定執(zhí)行。可見(jiàn)，自籌資金的使用結(jié)果-購(gòu)入的資產(chǎn)，屬于國(guó)有資產(chǎn)，并不允許醫(yī)院自行處置。同樣道理，自籌資金的使用方式-采購(gòu)方式也不同于一般民事采購(gòu)，要受到相關(guān)法規(guī)制約，并不允許醫(yī)院隨意使用。

（2）公立醫(yī)院的所有采購(gòu)項(xiàng)目是否都屬于政府采購(gòu)項(xiàng)目存在爭(zhēng)議。根據(jù)《政府采購(gòu)法》規(guī)定，集中采購(gòu)目錄以?xún)?nèi)的和采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的采購(gòu)才屬于政府采購(gòu)項(xiàng)目。因此，將公立醫(yī)院中所有采購(gòu)項(xiàng)目都列入政府采購(gòu)項(xiàng)目，在實(shí)踐中存在非必要性。

（3）應(yīng)公開(kāi)招標(biāo)而未招標(biāo)所簽訂的合同是否具有法律效力存在爭(zhēng)議。依據(jù)《合同法》第五十二條規(guī)定，違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定的，合同無(wú)效。而《政府采購(gòu)法》和《招投標(biāo)法》都屬于全國(guó)人大制定的法律文件，具備強(qiáng)制性。所以，違反了《政府采購(gòu)法》和《招投標(biāo)法》，應(yīng)公開(kāi)招標(biāo)而未招標(biāo)，所簽訂的合同無(wú)效。

（4）所有單一來(lái)源采購(gòu)是否都需要公示存在爭(zhēng)議?！墩少?gòu)非招標(biāo)采購(gòu)方式管理辦法》第38條規(guī)定，達(dá)到公開(kāi)招標(biāo)數(shù)額的貨物、服務(wù)項(xiàng)目，擬采用單一來(lái)源采購(gòu)方式的，采購(gòu)人、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在省級(jí)以上財(cái)政部門(mén)指定媒體上公示，公示期不得少于5個(gè)工作日。可見(jiàn)，需要公示的單一來(lái)源政采項(xiàng)目，需要達(dá)到公開(kāi)招標(biāo)數(shù)額，否則無(wú)需公示。

（5）詢(xún)價(jià)采購(gòu)是否必須要獲取3家以上書(shū)面報(bào)價(jià)存在爭(zhēng)議。根據(jù)《政府采購(gòu)非招標(biāo)采購(gòu)方式管理辦法》規(guī)定，詢(xún)價(jià)采購(gòu)流程至少包括：成立詢(xún)價(jià)小組-制定詢(xún)價(jià)通知書(shū)-邀請(qǐng)供應(yīng)商-詢(xún)價(jià)-確定供應(yīng)商-指定媒體公告-簽訂合同。對(duì)于不屬于政采項(xiàng)目的采購(gòu)，詢(xún)價(jià)具體流程可按本單位規(guī)定執(zhí)行。

3 ?加強(qiáng)公立醫(yī)院采購(gòu)規(guī)范化操作的建議

（1）針對(duì)采購(gòu)范圍不規(guī)范的情況，對(duì)納入政府采購(gòu)的項(xiàng)目，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做到應(yīng)納盡納。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本地區(qū)政府采購(gòu)目錄的要求，選擇合規(guī)的采購(gòu)方式。對(duì)于應(yīng)急性采購(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)采購(gòu)計(jì)劃的管理，根據(jù)當(dāng)年政府采購(gòu)預(yù)算，實(shí)施有計(jì)劃的采購(gòu)，減少過(guò)于頻繁的“應(yīng)急性采購(gòu)”，防止隨意采購(gòu)的行為。

（2）針對(duì)采購(gòu)方式、采購(gòu)流程不規(guī)范的情況，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在本單位的內(nèi)部控制制度中，對(duì)采購(gòu)方式、采購(gòu)流程的規(guī)定加以細(xì)化，形成明晰的流程和表單，強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的審核。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)自身的采購(gòu)能力、采購(gòu)現(xiàn)狀進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒(méi)有能力自行招標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)委外招標(biāo);對(duì)于按規(guī)定要求公示的，必須在指定媒體公示，接受全方位監(jiān)督，體現(xiàn)公立醫(yī)院采購(gòu)公開(kāi)公平公正的原則。尤其是單一來(lái)源采購(gòu)，往往很難證明“只能從唯一供應(yīng)商處采購(gòu)”，通過(guò)公示，可以排除質(zhì)疑，從而對(duì)公立醫(yī)院起到較好的證明和保護(hù)作用。

（3）針對(duì)政府采購(gòu)項(xiàng)目執(zhí)行力度不均衡的情況，應(yīng)當(dāng)對(duì)服務(wù)類(lèi)采購(gòu)加強(qiáng)管理。近年來(lái)隨著公立醫(yī)院的發(fā)展壯大，各類(lèi)服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，從傳統(tǒng)的物業(yè)、配送服務(wù)發(fā)展到信息化建設(shè)咨詢(xún)、管理咨詢(xún)、會(huì)務(wù)服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)外包等等，服務(wù)支出的比重日益增加。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)改變重實(shí)物輕支出的觀念，合理選擇采購(gòu)方式，規(guī)范采購(gòu)行為。

（4）采購(gòu)限額以下的非政采項(xiàng)目，屬于單位直接采購(gòu)。公立醫(yī)院作為非營(yíng)利法人主體，使用國(guó)有資金采購(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中采購(gòu)業(yè)務(wù)層面的要求，做到公開(kāi)公平公正同時(shí)兼顧成本效益。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的采購(gòu)制度，嚴(yán)格內(nèi)部審核制度，規(guī)范采購(gòu)行為。

（5）中小型公立醫(yī)院，資源不足，無(wú)力嚴(yán)格按政采程序開(kāi)展自行招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等采購(gòu)行為，并且議價(jià)能力不強(qiáng)，不能全面、及時(shí)掌握價(jià)格信息，無(wú)法尋找到符合要求的供應(yīng)商，也無(wú)法很好的開(kāi)展供應(yīng)商遴選、評(píng)價(jià)工作。建議參考教育條線(xiàn)成立基建中心的方法，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，衛(wèi)生主管部門(mén)是否可以考慮成立采購(gòu)中心，按期發(fā)布大型醫(yī)療設(shè)備、高值耗材指導(dǎo)價(jià)，對(duì)目錄內(nèi)的貨物（器械、試劑、藥品、高值耗材）、服務(wù)（會(huì)務(wù)、物業(yè)、配送）和信息化建設(shè)統(tǒng)一組織采購(gòu)或提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳龔，史安平，劉穎.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府采購(gòu)規(guī)范化操作與審計(jì)實(shí)務(wù)[M].北京：企業(yè)管理出版社，2018.

[2]陳麗云.基于政府采購(gòu)法實(shí)施條例的公立醫(yī)院政府采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015（8）：87-89.