陳小冰 張雪梅 謝邦貴 陳求凝 盧玉朱

[摘要] 目的 探討個案管理規(guī)范化隨訪在改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)及體格智能發(fā)育水平中的積極影響。 方法 選擇2015年1月～2016年12月海南省第三人民醫(yī)院接收并在出院后接受隨訪1年以上的早產(chǎn)兒100例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組在出院后采取常規(guī)隨訪模式，觀察組采取個案管理規(guī)范化隨訪模式，在出院時，隨訪后3、6、12個月分別測定和比較兩組早產(chǎn)兒的體格發(fā)育、智能、營養(yǎng)狀態(tài)相關指標。 結果 在出院時，兩組早產(chǎn)兒的發(fā)育指標（體重、頭圍、身長）、智能評分（CDCC量表中的運動量表、智能量表評分）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），在隨訪3、6、12個月，觀察組的上述發(fā)育指標、CDCC量表評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組早產(chǎn)兒在隨訪3、6、12個月時的營養(yǎng)狀態(tài)指標血清前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白和免疫指標（血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）改善水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結論 應用個案管理規(guī)范化隨訪模式，有助于促進早產(chǎn)兒出院后的體格智能發(fā)育及提升營養(yǎng)狀態(tài)，是一種值得應用的母嬰管理、康復護理模式。

[關鍵詞] 個案管理規(guī)范化隨訪模式;早產(chǎn)兒;營養(yǎng)狀態(tài);體格智能發(fā)育;影響

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0077-05

[Abstract] Objective To study the positive effects of standardized follow-up of case management in improving nutritional status and physical development of premature infants. Methods From January 2015 to December 2016， in the Third People's Hospital of Hainan Province， 100 premature infants followed up for more than one year after discharge were divided into control group and observation group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given routine follow-up mode after discharge， the observation group was given standardized follow-up mode of case management. At discharge， 3， 6， 12 months after follow-up， the physical development， intelligence and nutritional status of premature infants in two groups were measured and compared. Results There were no significant differences in the developmental indexes （body weight， head circumference， body length）， intelligent scores （the exercise scale in the CDCC scale， smart scale score） between preterm infants in two groups at dicharge（P > 0.05）， at the follow-up of 3， 6， 12 months， the above developmental indexes and CDCC scale scores of the observation group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The improvement of nutritional status indicators （serum PA， TRF， ALB） and immune indicators （serum CD3+， CD4+， CD4+/CD8+） in observation group at 3， 6， 12 months were also significantly better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The standardized follow-up model of case management has advantages in improving the quality of family comprehensive nursing， promoting the physical， intellectual， nutritional status and immune function of premature infants.

[Key words] Case management standardized follow-up mode; Premature infants; Nutritional status; Physical development; Impact

世界衛(wèi)生組織（WHO）將早產(chǎn)兒定義為胎齡小于37周的新生兒，由于胎齡不足，早產(chǎn)兒的部分器官發(fā)育水平、免疫功能均相對低下，在出生后若得不到積極的營養(yǎng)支持、精密護理和搶救，容易對早產(chǎn)兒今后的神經(jīng)運動、智能和體格發(fā)育造成不良影響[1]，在出生1年內(nèi)3%～5%的早產(chǎn)兒還會出現(xiàn)不同程度的腦癱、失明、失語等后遺癥，給家庭護理帶來巨大壓力[2]。在0～2歲，嬰幼兒的護理主要由家庭承擔，但50%～60%的家長對早產(chǎn)兒的概念、生理行為特征、營養(yǎng)需求、體智能發(fā)育特點、自我監(jiān)測等健康知識缺少了解[3]，此時，建立早產(chǎn)兒的個案院后隨訪體系，有助于規(guī)范家長的護理行為，為家長提供科學的個性化和階段性的護理要求，并落實監(jiān)督，也是婦幼保健醫(yī)院的重要職能之一。本研究根據(jù)三亞市人口特點、早產(chǎn)兒體智能發(fā)育健康高危影響因素和個體差異制訂了個案管理規(guī)范化隨訪模式，并探討這種隨訪模式在改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)及體格智能發(fā)育水平中的積極影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年12月海南省第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒科收治并在出院后接受隨訪1年以上的早產(chǎn)兒100例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組出院后接受常規(guī)隨訪，其中男24例，女26例;胎齡27～35周，平均（30.02±2.12）周;體重1.2～2.4 kg，平均（1.70±0.43）kg;順產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)20例。觀察組出院后接受規(guī)范化隨訪，其中男25例，女25例;胎齡38～35周，平均（29.90±2.24）周;體重1.1～2.3 kg，平均（1.68±0.51）kg;順產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)22例。兩組早產(chǎn)兒的分娩方式、性別、胎齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒家屬和/或監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：胎齡<36周，體重<2.5 kg，頭圍<33 cm，且具有呼吸功能或肝腎功能發(fā)育不全、免疫功能低下等臨床表現(xiàn)，符合早產(chǎn)兒臨床診斷標準[4]，均在出院后接受1年以上隨訪。

排除標準：產(chǎn)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、死亡、發(fā)生醫(yī)療糾紛、出院后中斷隨訪或失訪的早產(chǎn)兒。

1.3 方法

兩組早產(chǎn)兒娩出后，由我院婦幼保健醫(yī)生建立相應的健康檔案，將出生時、出院時早產(chǎn)兒的臨床資料、檢查結果記錄其中，并在出院后每月對早產(chǎn)兒進行隨訪和健康教育至少1次，隨訪開始時間為2015年1月～2016年12月，截止時間為2016年1月～2017年12月。

對照組進行常規(guī)隨訪，每月選擇1 d進行定期家庭隨訪，主要告知家長早產(chǎn)兒護理中涉及的相關知識，包括補充營養(yǎng)、環(huán)境和個人衛(wèi)生維護、早產(chǎn)兒體溫、皮膚的護理和監(jiān)控等基礎知識，為家長答疑解惑。

觀察組采取個案管理規(guī)范化隨訪模式，由于三亞市流動人口較多，每月隨訪前應提前與早產(chǎn)兒家長進行溝通，預約家訪時間，保證每月家庭隨訪一次，并進行規(guī)范化個案隨訪：①對早產(chǎn)兒的民族、性別、胎齡、家族病史（主要包括自身免疫系統(tǒng)缺陷疾病、營養(yǎng)不良、血液疾病等）進行回顧性調(diào)查分析，列出影響早產(chǎn)兒營養(yǎng)、體格發(fā)育的相關高危因素，并通過發(fā)送短信的方式對早產(chǎn)兒家長普及高危因素的健康教育;②每次隨訪評估早產(chǎn)兒的營養(yǎng)、體格智能狀態(tài)，測定早產(chǎn)兒的體重、頭圍、身長等發(fā)育指標，應用《中國小兒智能發(fā)育檢查表》（CDCC）[5]評價早產(chǎn)兒的運動、智力發(fā)育水平，空腹抽取靜脈血，將血樣轉至醫(yī)院實驗室測定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+營養(yǎng)免疫學指標，將結果記錄在檔案中，為早產(chǎn)兒制訂不同年齡段的個性化的營養(yǎng)支持、運動、喂養(yǎng)、早期體智能訓練方案，建立微信群并通過微信溝通的方式將上述情況反饋給家長，并與家長探討、溝通達成一致，督促家長實施;③觀察每次隨訪時早產(chǎn)兒檔案中的體格、智能、營養(yǎng)指標的變化情況，制作成圖表，當相關指標出現(xiàn)異常變化趨勢時，應通過電話方式及時聯(lián)系早產(chǎn)兒家長，建議其攜早產(chǎn)兒返院復查;④除上述情況外，每周還可以不定期通過電話方式對早產(chǎn)兒家長進行心理疏導，使用方法包括交談法、注意力轉移法、正向激勵法等，以減輕家長的心理壓力、提高家庭護理質量。

1.4 觀察指標

1.4.1 體格和智能發(fā)育指標? 在出院前、隨訪3、6、12個月時由我院婦幼保健醫(yī)師測定早產(chǎn)兒的身長、體重和頭圍等體格發(fā)育指標，統(tǒng)一測量單位并做好記錄，并在上述時間應用CDCC評估研究對象的智力水平、運動能力。CDCC包括智力量表和運動量表兩個量表，智力量表包括121個測試項目，若兒童能夠完成測試選擇P（通過，1分），未通過選擇F（失敗，0分），滿分121分;運動量表包括61項情景，計分方式同智力量表，滿分61分。其他情況：O（未測試，0分）、R（拒絕測試，0分）、RPT（母親提供報告，應由保健醫(yī)師監(jiān)督重新進行測試和評分），CDCC評分越高，研究對象智能水平越高。

1.4.2 營養(yǎng)狀態(tài)和免疫學指標? 出院前、隨訪3、6、12個月時進行營養(yǎng)指標、免疫指標的檢測。選擇血清中PA、ALB、TRF作為早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)檢測指標，血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+為免疫指標。在檢測當日清晨于空腹狀態(tài)抽取靜脈血3 mL，并平均分裝在兩個試管中，對每位檢測對象的血樣進行編號，如將測試者A（名字）的血樣標記為A-1、A-2，將A-1樣本在3000 r/min轉速下離心10 min后取上清，應用全自動生化分析儀進行測定，PA測定采用免疫比濁法，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司，正常范圍：168～281 mg/L;ALB測定采用溴甲酚綠法，試劑盒購自上海復星長征科學有限公司，正常范圍：40～55 g/L;TRF測定采用循環(huán)酶速率法，正常值：15～200 μg/L（男），12～150 μg/L（女）。向A-2樣本依次加入抗凝劑、抗體，經(jīng)孵育、離心、吸出上清處理后得到淋巴細胞，對淋巴細胞進行洗滌、離心和重懸處理后上機檢測，采用流式細胞計數(shù)法檢測血液中的T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的水平，處理軟件為BD公司的CELLQUEST軟件。健康人群參考值：CD3+：61%～85%;CD4+：28%～58%;CD8+：19%～48%;CD4+/CD8+：（0.9～2.0）/1。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;重復測量的計量資料比較采用ANOVA單因素方差分析。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 個案管理規(guī)范化隨訪模式對早產(chǎn)兒體格智能發(fā)育的影響

觀察組早產(chǎn)兒在不同隨訪時間內(nèi)的體重、頭圍、身長、CDCC評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 個案管理規(guī)范化隨訪模式對早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)的影響

觀察組早產(chǎn)兒在不同隨訪時間的血清PA、TRF、ALB水平和血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

在世界范圍內(nèi)，早產(chǎn)兒在新生兒中約占9.7%，早產(chǎn)兒胎齡一般不足37周，其神經(jīng)系統(tǒng)、機體各個器官、免疫系統(tǒng)的發(fā)育程度較足月兒明顯存在不足、身體虛弱，死亡率和致殘率較高[6]，即便搶救成功，在出生后1年內(nèi)，早產(chǎn)兒也更容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（包括失明、失語、智力發(fā)育遲緩）等后遺癥，嚴重影響其生活質量、給家庭護理帶來極大負擔[7]。

有研究提示，0～2歲是嬰幼兒智能和體格發(fā)育最活躍的時期，大腦具有極強的可塑性，是家庭護理的重要時期，如果能夠建立起完善的喂養(yǎng)、營養(yǎng)支持、智能訓練等早期干預方案并加以落實，將有助于改善早產(chǎn)兒的體格、智力和營養(yǎng)狀態(tài)，從而預防早產(chǎn)兒稟賦不足所帶來的相關后遺癥、改善其健康狀況[8]。個案調(diào)查研究結果顯示，不同民族、不同出生地、不同胎齡、是否具有遺傳病史的早產(chǎn)兒往往在生理行為、患病傾向、體格和智能發(fā)育水平上表現(xiàn)出較大的差異，其中父母中有遺傳性疾病的早產(chǎn)兒中患有失明、失語和腦癱的比重明顯高于父母健康者，而北方地區(qū)早產(chǎn)兒的出生平均體重明顯高于南方，胎齡≥35周的早產(chǎn)兒2年后的智力水平明顯優(yōu)于胎齡<35周早產(chǎn)兒[9-12]，這表示對早產(chǎn)兒實施個案管理與早產(chǎn)兒預后的智力、體格發(fā)育具有密切聯(lián)系，而個案管理也使早產(chǎn)兒的護理、篩查和干預更加有針對性。

為了提高早產(chǎn)兒的家庭護理質量，出院后就必須建立個案隨訪模式。三亞市流動人口和民族均較多，對于家長而言，若為流動人口、在外地務工，失訪和缺訪就更容易發(fā)生，家庭對于早產(chǎn)兒的護理就難以達到要求，早產(chǎn)兒在體格、智力和營養(yǎng)狀態(tài)上就會持續(xù)惡化[13-14];對于早產(chǎn)兒，民族不同，影響早產(chǎn)兒發(fā)育的因素就不同、早產(chǎn)兒的生理行為特點、喂養(yǎng)方式上就存在較大差異，難以進行統(tǒng)一管理[15-16]，這些都是婦幼保健院后隨訪工作中面臨的難題。為了解決上述問題，我院結合了三亞市人口構成特點和早產(chǎn)兒特點，建立了個案管理規(guī)范化早中期隨訪模式，其中隨訪內(nèi)容包括了對早產(chǎn)兒體格、智能、免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)進行評估和追蹤，對家長心理疏導和健康教育，對早產(chǎn)兒體智能發(fā)育影響的高危因素進行篩查等，形式則包括了電話隨訪、家庭隨訪、返院復查和微信溝通等，這些舉措的優(yōu)點包括：①在早產(chǎn)兒個案健康檔案中加入了高危因素篩查、體智能及營養(yǎng)評估和追蹤結果，使隨訪具有連續(xù)性、立體性，更容易發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進護理方案;②綜合運用了電話、家訪、院查、微信等隨訪和溝通方式，符合三亞市流動人口多的特點，以人為本，減低了失訪、缺訪的情況、提高了隨訪的效率，借助上述形式也能提高家長對健康教育的接受程度、提高家長對于護理的依從性[17-20]。本研究的結果也顯示，與出院時比較，在隨訪3、6、12個月時，觀察組早產(chǎn)兒的體重、頭圍、身長、智能評分、血清PA、TRF、ALB、血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+改善水平均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），這也證實了我院個案管理規(guī)范化隨訪模式在提高家庭綜合護理質量、促進早產(chǎn)兒體格、智能、營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能發(fā)育和完善中具有優(yōu)越性。

綜上所述，應用個案管理規(guī)范化隨訪模式，有助于促進早產(chǎn)兒出院后的體格智能發(fā)育及提升營養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：蘇? ?暢）