王玉玲 馬兆生 林 嬌 吳麗麗

作者單位：317000 浙江省臺州醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

乳腺癌患者術(shù)后多數(shù)需要靜脈輸液化療，傳統(tǒng)的外周靜脈輸液需要反復(fù)穿刺，化療藥物的刺激作用可引起局部紅腫、外周靜脈炎等組織損傷[1]，這給患者帶來較大的痛苦，降低治療依從性，也給護(hù)理工作帶來較大的工作量和護(hù)理難度。為了解決外周靜脈輸液的上述問題，乳腺癌化療患者需要建立一個有效的且能夠長期使用的靜脈輸液通道；目前，臨床上使用較多的中心靜脈輸液途徑包括經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和植入式靜脈輸液港(IVAP)[2]。為了探討PICC和IVAP對乳腺癌癌患者化療治療的效果，本研究對120例乳腺癌化療患者采用IVAP法，而以120例乳腺癌化療患者使用PICC法，比較2組間的置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后效果等，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月至2017年12月在我院收治的240例乳腺癌根治術(shù)患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴乳腺癌分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑵均進(jìn)行了乳腺癌根治術(shù)；⑶術(shù)后均需要化療治療；⑷患者對本研究內(nèi)容知情，并簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者、合并嚴(yán)重臟器疾病者、有精神疾病者、不能夠密切配合置管操作者、失訪者等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將240例患者隨機(jī)分為PICC組和IVAP組，每組120例。PICC組，年齡30～60歲，平均(45.69±6.74)歲；病程5～21個月，平均(8.61±3.48)個月；病理分期，I期23例，Ⅱa20例，Ⅱb期17例。IVAP組，年齡31～60歲，平均(45.85±6.59)歲；病程4～20個月，平均(8.36±3.50)個月；病理分期，I期24例，Ⅱa23例，Ⅱb期13例。2組患者的年齡、病程、病理分期等一般資料比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

PICC組采用PICC置管法。使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈內(nèi)，選取肘正中靜脈或者貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管，將導(dǎo)管頭插至上腔靜脈，導(dǎo)管長度約為35～45 cm，完成置管操作后使用透明無菌帖膜進(jìn)行導(dǎo)管固定覆蓋，置入后通過X線胸片確定導(dǎo)管位置；每個星期采用維護(hù)包進(jìn)行定期維護(hù)，使用10 ml 0.9%氯化鈉注射液脈沖式正壓封管。

IVAP組采用IVAP置管法。使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式IVAP，導(dǎo)管長度10～15 cm，患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，將穿刺側(cè)肩部墊高，手術(shù)野皮膚用2%碘酊和75%酒精常規(guī)消毒，局部麻醉下經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管放入血管，再將輸液座植入胸壁皮下，建立皮下隧道和皮袋，最后將導(dǎo)管與輸液座連接，檢查局部有無腫脹和滲血，用無損傷針穿刺輸液港座，抽回血導(dǎo)管通暢，正壓脈沖式封管，縫合切口，術(shù)后進(jìn)行X線胸片確定置管是否成功；每個月維護(hù)一次，采用10 ml 0.9%氯化鈉注射液+10 ml肝素稀釋液進(jìn)行脈沖式正壓封管。以上2種穿刺置管方法均須征得患者及家屬同意并簽署手術(shù)同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴置管成功率：分別計算一次置管成功率和二次置管成功率。⑵導(dǎo)管留置時間：計算從開始置管到拔管期間的時間。⑶并發(fā)癥發(fā)生率：收集置管期間的并發(fā)癥，如靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、感染、藥液外滲等，計算總并發(fā)癥發(fā)生率。⑷舒適度：在患者置管時采用視覺模擬評分法(VAS)對其疼痛程度進(jìn)行評估，該評分法分0～10分，其分值越高表示患者舒適度越低。⑸護(hù)理滿意度：采用自行設(shè)計的護(hù)理滿意度問卷，該問卷由10個條目組成，每個條目10分，總分為100分，其分值越高表示護(hù)理滿意度就越高。⑹生活質(zhì)量：采用日常生活能力量表(ADL)對患者置管5個月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表主要包括軀體生活自理、工具性生活能力，共14個條目，每個條目1～4分，其總分值越低，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺成功率及導(dǎo)管留置時間比較

2組間的一次穿刺成功率比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；IVAP組的導(dǎo)管留置時間長于PICC組(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者穿刺成功率和導(dǎo)管留置時間比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

IVAP組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于PICC組的25.83%(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 2組舒適度、護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量比較

IVAP組的舒適度評分、生活質(zhì)量評分均明顯低于PICC組(P<0.01)，而IVAP組的護(hù)理滿意度得分則高于PICC組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者的舒適度、護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量評分比較

3 討論

乳腺癌化療患者應(yīng)用IVAP與PICC的置管效果和并發(fā)癥發(fā)生率對比分析。本研究顯示，IVAP組的一次穿刺成功率為92.5%，略高于PICC組的90%，但I(xiàn)VAP組的導(dǎo)管留置時間則長于對照組，這與王鄧超等人[3]報道IVAP與PICC相比具有較長的導(dǎo)管留置時間等結(jié)果相近。PICC置管操作相對簡單，一般由?？谱o(hù)士完成操作，而IVAP操作較為復(fù)雜，需要醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)完成；盡管兩種方法的一次穿刺成功率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但I(xiàn)VAP法的留置時間要遠(yuǎn)長于PICC法，這說明前者更適合患者長期化療[4]。此外，IVAP法一般只需要每個月維護(hù)一次，而PICC法則每周都需要維護(hù)，由此可見，IVAP法的維護(hù)工作量較小且維護(hù)費用較低[5]。本研究還顯示，IVAP組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于對照組的25.83%，這與文硯芳等報道一致[6-7],IVAP安全性更高。

乳腺癌化療患者應(yīng)用IVAP與PICC的效果對比分析。本研究顯示，IVAP組的舒適度評分、生活質(zhì)量評分均低于PICC組，這說明IVAP組患者的置管疼痛程度較低，且預(yù)后生活質(zhì)量較好，這與劉葉[8]、王虹[9]等人分別報道IVAP法可以提高乳腺癌化療患者的舒適度、改善預(yù)后生活質(zhì)量等結(jié)果相近。IVAP多數(shù)在手術(shù)室局麻條件下進(jìn)行，使得患者置管過程中的疼痛程度減輕；此外，IVAP患者普遍反映使用輸液港洗澡方便，穿衣后外面看不出來，而且不需要每周維護(hù)換藥，使得患者的舒適度提高。乳腺癌患者多為年輕女性，需要在治療期間勞動或自理生活，PICC接口暴露于體外，患者活動時導(dǎo)管容易移位、脫管、感染等，而IVAP具有無創(chuàng)口、換藥次數(shù)少、便于勞作等特點[10]，使得治療更為輕松方便，保障了患者的預(yù)后生活質(zhì)量。

本研究還顯示，IVAP組患者的護(hù)理滿意度評分高于PICC組，這是由于IVAP法具有置管時間長、舒適度高、并發(fā)癥少、維護(hù)次數(shù)少等，使得患者對護(hù)理的自我體驗和主觀感覺滿意度較好，這與賓蓮潔等[11]報道的結(jié)果一致。