王麗君

作者單位：315000 寧波市康復(fù)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

高血壓性腦出血(HCH)是是臨床上常見的心腦血管疾病之一，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率高等特點，且近年來發(fā)病人數(shù)逐年增加，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1-2]。而肺部感染(PI)是HCH常見的并發(fā)癥之一，若未能及時治療，可嚴(yán)重影響患者的病情及預(yù)后，增加患者的死亡風(fēng)險，但其發(fā)生與多種因素有關(guān)且尚未明確[3-4]，因此分析其影響因素并依此制訂相應(yīng)的護(hù)理對策具有重要的臨床意義。對此，本研究通過分析HCH患者并發(fā)PI情況及其危險因素，旨在為臨床防治HCH并發(fā)PI提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取2016年6月至2018年6月本院HCH患者250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、病史、實驗室、影像學(xué)等檢查為HCH[5]且入院后由同一組醫(yī)護(hù)人員實施規(guī)范化HCH的診治；②就診前1個月無免疫、抗炎、抗感染、激素等治療史；③年齡18～80歲、無精神病病史；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前1個月有感染性疾病；②妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；④有免疫、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

資料收集：所有患者均通過問卷調(diào)查法收集一般資料及臨床病情資料，主要包括性別、年齡(<60歲，≥60歲)、飲酒、吸煙、糖尿病、肺基礎(chǔ)病(是否有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺基礎(chǔ)病)、吞咽困難、格拉斯哥昏迷評分(GCS)(<8分，≥8分)、出血部位(丘腦，基底，硬膜下，皮層)、出血量(<100 mL，≥100 mL)、氣道侵入(氣管切開)、鼻飼、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等[3-4]。

PI診斷，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中PI診斷標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)格遵循無菌操作下，收集所有患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本并行病原體培養(yǎng)，1次/周，并依據(jù)實驗室、影像學(xué)等檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，在排除結(jié)核、肺癌、肺不張、肺栓塞等疾病后，X線胸片可見有肺部浸潤影或體格檢查有肺叩擊實音或濕啰音并符合病原體培養(yǎng)陽性、白細(xì)胞計數(shù)升高、體溫≥38℃、新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重中的2個或以上即為并發(fā)PI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HCH并發(fā)PI的情況

本研究并發(fā)PI的HCH患者有100例，發(fā)生率為40%，共分離病原菌150株，其中真菌10株(6.67%)、革蘭陽性菌20株(13.33%)、革蘭陰性菌120株(80.00%)，見表1。

2.2 HCH并發(fā)PI的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、糖尿病、肺基礎(chǔ)病、吞咽困難、GCS評分、出血量、氣道侵入、鼻飼、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用與HCH并發(fā)PI有關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.3 HCH并發(fā)PI的logistic多因素分析

Logistic多因素分析將HCH并發(fā)PI設(shè)為Y變量(是=1,否=0)，以年齡(<60歲=0,≥60歲=1)、吸煙(是=1,否=0)、糖尿病(是=1,否=0)、肺基礎(chǔ)病(是=1,否=0)、吞咽困難(是=1,否=0)、GCS評分(<8分=1,≥8分=0)、出血量(<100 mL=0,≥100 mL=1)、氣道侵入(是=1,否=0)、鼻飼(是=1,否=0)、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用(是=1,否=0)等設(shè)為X變量，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吸煙、糖尿病、肺基礎(chǔ)病、吞咽困難、GCS評分<8分、出血量≥100 mL、氣道侵入、鼻飼、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用是HCH并發(fā)PI的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表1 HCH并發(fā)PI的情況

表2 HCH并發(fā)PI的單因素分析[n(%)]

3 討論

HCH是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，好發(fā)于中老年人群，其病情急重且復(fù)雜、常伴有意識障礙，加之發(fā)病及治療中機體免疫抑制反應(yīng)等影響，常易導(dǎo)致PI的發(fā)生，若未能及時治療，易導(dǎo)致器官功能衰竭而增加患者死亡的風(fēng)險[7-8]。而本研究中，并發(fā)PI的HCH患者有100例，發(fā)生率為40%，共分離病原菌150株，其中真菌10株(6.67%)、革蘭陽性菌20株(13.33%)、革蘭陰性菌120株(80.00%)，此結(jié)果與Divani、劉愛翠等[7-8]研究相似，表明HCH并發(fā)PI的風(fēng)險高，其病原菌以革蘭陰性菌為主；提示應(yīng)加強對HCH患者肺部病情的監(jiān)測、及時診治PI以避免其影響患者的病情及預(yù)后，而本研究僅初步分析了患者PI病原菌分布、未行藥敏試驗的統(tǒng)計及分析，故仍需結(jié)合藥敏試驗等進(jìn)一步完善。

多數(shù)研究顯示，HCH并發(fā)PI的發(fā)病率可達(dá)20%～60%，但其影響因素復(fù)雜，主要與患者自身病情、機械通氣操作、呼吸道功能障礙等有關(guān)，可見是多方面共同作用的結(jié)果[9-10]。而本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、糖尿病、肺基礎(chǔ)病、吞咽困難、GCS評分、出血量、氣道侵入、鼻飼、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用與HCH并發(fā)PI有關(guān)，表明HCH并發(fā)PI與多因素有關(guān)。這可能是由于隨著年齡的增加，HCH患者身體機能逐漸下降，尤其是呼吸道防御及清理能力下降[7-8]，從而增加了PI的發(fā)生風(fēng)險。而吸煙會導(dǎo)致氣道、肺實質(zhì)等組織的慢性炎癥及免疫力下降[9-10]，同時合并糖尿病的高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致機體呼吸道等組織器官的免疫功能下降，合并肺基礎(chǔ)病患者的呼吸道黏膜存在較為嚴(yán)重的炎性病變，會導(dǎo)致呼吸道免疫力降低而使其對病原菌的抵抗力下降[11-12]，從而易使病原菌侵襲氣道而并發(fā)PI。同時，吞咽困難HCH患者的呼吸功能較差、GCS評分<8分者則存在意識障礙，其常難以有效自主清除呼吸道內(nèi)的異物，加之鼻飼過程中易導(dǎo)致嘔吐物及口腔分泌物進(jìn)入呼吸道[10-11]，常導(dǎo)致病原體定植侵入氣道而引起PI。出血量≥100 mL HCH患者的病情較危重，其吞咽、意識障礙等癥狀的可能性和嚴(yán)重性更大[12-13]，且應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物會抑制呼吸肌活動及免疫系統(tǒng)功能而使黏膜纖毛擺動能力及清除分泌物能力、咳嗽反射靈敏度下降[14-15]，從而導(dǎo)致呼吸道自身清除及免疫功能降低，嚴(yán)重增加PI發(fā)生的風(fēng)險。此外，本研究logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吸煙、糖尿病、肺基礎(chǔ)病、吞咽困難、GCS評分<8分、出血量≥100 mL、氣道侵入、鼻飼、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用是HCH并發(fā)PI的獨立危險因素，表明HCH并發(fā)PI的危險因素多且復(fù)雜；因此，本研究認(rèn)為應(yīng)重點加強年齡≥60歲、GCS評分<8分、出血量≥100 mL、吞咽困難HCH患者的病情監(jiān)測，并對合并糖尿病、肺基礎(chǔ)病者，還應(yīng)積極做好控制血糖、改善呼吸道炎癥等干預(yù)，對吸煙者應(yīng)做好健康教育和勸誡工作，以減少吸煙、糖尿病、肺基礎(chǔ)病等對呼吸道功能的不良影響，且應(yīng)盡量避免氣道侵入、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、鼻飼等操作，對必須行上述操作者，應(yīng)嚴(yán)格把握操作指征、無菌操作規(guī)范、積極預(yù)防PI等，從而防治HCH并發(fā)PI。

表3 HCH并發(fā)PI的logistic多因素分析

本研究也存在一定的不足，如HCH并發(fā)PI的因素多且復(fù)雜、納入的病例數(shù)較少等，尚未能代表所有病患情況，期待更大樣本、更深入的研究；但HCH并發(fā)PI的風(fēng)險高，其病原菌以革蘭陰性菌為主，應(yīng)重視年齡≥60歲、糖尿病、肺基礎(chǔ)病、吞咽困難、GCS評分<8分、出血量≥100 mL、氣道侵入、鼻飼、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等人群的病情監(jiān)測與護(hù)理干預(yù)，應(yīng)能夠有效防治HCH并發(fā)PI。