關(guān) 赟 包志清 劉海云

作者單位：650200 昆明市延安醫(yī)院病案管理科

平均住院日(average length of stay，ALOS)是反映醫(yī)院整體管理水平的綜合指標(biāo)。醫(yī)院在保證醫(yī)療工作質(zhì)量和效率的前提下，通過縮短平均住院日既能有效降低病人的住院費用，又能擴大收容量，提高病床利用率，從而提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益[1]。

以往常規(guī)的平均住院日管理，往往是以科室為單位，參照各科室前3年的平均住院日的平均值和下一年度全院平均住院日的目標(biāo)，制訂相應(yīng)的分科室平均住院日指標(biāo)，并定期考核各科室的完成情況。但這樣制訂的指標(biāo)容易“鞭打快?！薄耙坏肚小盵2]，且科室在具體執(zhí)行和調(diào)整過程中沒有明確的方向和著力點，屬于事后獎懲，并不能有效的實現(xiàn)平均住院日的動態(tài)管理。本文利用DRGs分組工具將平均住院日管理目標(biāo)細(xì)化和分解至病種，選擇地區(qū)最優(yōu)分組平均住院日為標(biāo)桿，制訂切實可行的病種平均住院日控制目標(biāo)，結(jié)合臨床路徑的病種的管理，最終實現(xiàn)醫(yī)院平均住院日的控制和管理。

1 結(jié)合DRGs對平均住院日進行分析的方法

1.1 研究資料

以某三甲醫(yī)院2016年的57 500份病例為研究對象。匯總?cè)甑腄RGs分組情況和每個DRGs組的例數(shù)，并按照每個DRGs組的例數(shù)進行排序。對排名前10位的DRGs組的平均住院日進行分析和評價。

1.2 研究方法

1.2.1DRGs管理工具的概念

DRGs是一種病例分類法，即DRGs病例分組，是依據(jù)國際疾病分類的準(zhǔn)則，在考慮患者病情(疾病診斷、并發(fā)癥和合并癥)、診治內(nèi)容(手術(shù)、出入院情況)、個人狀況(包括性別、年齡、體質(zhì)量等)的基礎(chǔ)上，采用聚類方法將臨床、醫(yī)療資源消耗近似的出院患者歸到同一診斷相關(guān)組的方法[3]。所以借助DRGs分組工具的幫助可以實現(xiàn)對不同醫(yī)院收治的同質(zhì)住院病例進行對比、評價和分析。

1.2.2結(jié)合DRGs對平均住院日進行分析的方法

本文基于DRGs病例組合，并依DRGs分組作為統(tǒng)計單元，確定醫(yī)院各DRGs病例組合的最優(yōu)平均住院日標(biāo)準(zhǔn)[4]。每個DRGs組的最優(yōu)平均住院日的選取標(biāo)準(zhǔn)是利用DRGs分組工具對本地域二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的病例信息進行分組，并根據(jù)區(qū)域DRGs分組結(jié)果計算區(qū)域范圍內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)某個DRGs組別的特征指標(biāo)(平均住院日)，然后對該DRGs組所有醫(yī)療機構(gòu)的平均住院日進行排序，選擇本地域內(nèi)該DRGs組的最短平均住院日為最優(yōu)平均住院日標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3評價標(biāo)準(zhǔn)

某個DRGs組平均住院日差異就是醫(yī)院某DRGs組的實際平均住院日與目標(biāo)平均住院日的差值。ADi=(AD實際i-AD最優(yōu)i)，其中：AD實際i表示醫(yī)院第i個DRGs組的實際平均住院日，AD最優(yōu)i表示本地區(qū)第i個DRGs組的最短平均住院日，ADi表示醫(yī)院第i個DRGs組實際平均住院日與最優(yōu)住院日之間的差距。當(dāng)ADi>0時，該DRGs組的平均住院日還沒到達到地區(qū)最優(yōu)，還有縮短的空間。當(dāng)ADi<0時，該DRGs組的平均住院日已經(jīng)達到本地區(qū)收治同類病例的最佳情況，此類DRGs組的平均住院日暫時無需再壓縮，可以考慮不對該DRGs組的平均住院日進行調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 基本分組情況

排名前10位的DRGs組共有14 288人，占總出院人數(shù)的24.85%。說明該院出院病人分組具有較強的集中度。通過DRGs分組細(xì)化平均住院日的管理是可行的。其分組情況與平均住院日差異情況見表1。

表1 排名前10的DRGs組平均住院日實際值與目標(biāo)值的對比

2.2 差異分析

排名前10位的DRGs組中，僅有4個DRGs組的平均住院日大于地區(qū)最優(yōu)平均住院日，且這4個DRGs組都是與心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)并進行過相關(guān)介入治療或手術(shù)的分組。從排名前10位的DRGs組可見平均住院日管理的問題集中于心內(nèi)科和心外科。心內(nèi)科和心外科是該院甚至地區(qū)范圍內(nèi)的重點優(yōu)勢科室，但與優(yōu)勢科室相關(guān)疾病分組的平均住院日卻高于地區(qū)最優(yōu)平均住院日，這種情況值得重點關(guān)注和分析。

2.3 原因分析

結(jié)合4個DRGs分組所涉及的相關(guān)病種的臨床路徑模板，對相關(guān)病種住院診療流程中所包含重要項目和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行深入的分解分析后發(fā)現(xiàn):醫(yī)技科室工作效率有待提高(見表2)，手術(shù)室利用率不高，病人術(shù)后恢復(fù)時間較長(見表3)是影響平均住院日的重要因素。

表2 心臟彩超檢查時間效率

術(shù)前心臟彩超檢查和術(shù)后心臟彩超復(fù)查是4個DRGs組所涉及的必要檢查項目。入院—心臟彩超檢查和術(shù)后—心臟彩超檢查直接反映了診療流程中必要醫(yī)囑的開具和執(zhí)行效率，間接反映的是醫(yī)技科室(心臟彩超室)工作效率；心臟彩超檢查—報告直接反映了心臟彩超室工作效率。由表3相關(guān)數(shù)據(jù)可知：心臟彩超檢查術(shù)后或術(shù)前的完成情況在平均時長和構(gòu)成上有明顯差距，因為科室對術(shù)后管理不夠重視，不注重術(shù)后評估。心臟彩超室存在優(yōu)先安排術(shù)前心臟彩超檢查，延后安排術(shù)后心臟彩超復(fù)查的情況。

表3 術(shù)前和術(shù)后時間的對比

手術(shù)室的利用率不高也是影響平均住院日的重要因素，根據(jù)手術(shù)麻醉系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)可知，2017年醫(yī)院心外科手術(shù)室的日均手術(shù)量約1.01臺，每臺手術(shù)的平均耗時是5.3小時，平均每間手術(shù)室每天利用時長是5.4小時。心內(nèi)科手術(shù)室的日均手術(shù)量約4.39臺，每臺手術(shù)的平均耗時是1.8小時，平均每間手術(shù)室每天利用時長是7.9小時。因此，心內(nèi)科、心外科手術(shù)室都達不到平均每天8小時利用時長，利用率有待提升。

術(shù)后恢復(fù)時間過長(見表3)也是影響平均住院日的重要因素。切口愈合不良、術(shù)后心衰、術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后恢復(fù)時間過長的主要原因。

3 討論

平均住院日的管理是一個系統(tǒng)性工作，不僅需要制訂科學(xué)的目標(biāo)，還需要切實可行的實施方法，多措并舉才能實現(xiàn)管理和控制。

3.1 結(jié)合臨床路徑管理 將結(jié)果控制轉(zhuǎn)為過程控制

結(jié)合臨床路徑病種模板，找出各DRGs分組所涉及的相關(guān)臨床路徑病種，把各DRGs分組的平均住院日控制值轉(zhuǎn)化為臨床路徑各病種的平均住院日控制值，即：各臨床路徑病種表單的標(biāo)準(zhǔn)住院日。然后在標(biāo)準(zhǔn)住院日時間范圍內(nèi)，嚴(yán)格按照時間順序，制訂逐日的符合該病種特性的檢查、治療、護理、康復(fù)等項目的標(biāo)準(zhǔn)流程，并以表單的形式進行規(guī)范。最終通過臨床路徑表單的執(zhí)行來實現(xiàn)診療流程標(biāo)準(zhǔn)化和臨床醫(yī)療行為的規(guī)范化，從而實現(xiàn)平均住院日的過程控制。

3.2 加強數(shù)字化建設(shè) 提高檢診效率

通過引入和整合檢查檢驗分時預(yù)約系統(tǒng)、檢查檢驗報告網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)、手術(shù)預(yù)約系統(tǒng)等數(shù)字化平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享、融通，有效提高了檢診效率。

3.3 落實相關(guān)診療制度 確保診療質(zhì)量

通過相關(guān)診療制度的落實確保為患者提供準(zhǔn)確、及時的診療。比如：通過三級檢診制度，使患者能得到科室、醫(yī)院的整體醫(yī)療水平的診療，確保不發(fā)生診療的方向性偏差；通過定期的科室疑難病例討論制度，加快疑難患者的及時確診、手術(shù)方案的快速落實；通過會診管理制度，保證整合全院技術(shù)力量，及時完善患者診療方案。

3.4 加強圍手術(shù)期的管理 縮短術(shù)后恢復(fù)時間

通過細(xì)化圍手術(shù)期的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高了手術(shù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。術(shù)前完善術(shù)前評估；術(shù)中注重患者情況觀察判斷和生命體征監(jiān)測、手術(shù)突發(fā)情況應(yīng)急處置；術(shù)后注重術(shù)后評估，強調(diào)及時觀察和處置。