陳欣欣 項(xiàng) 蒙 金海霞

作者單位：325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療髖、膝部骨性關(guān)節(jié)炎、骨折以及缺血性壞死等疾病的常見治療方法最常用的手段之一，2015年一項(xiàng)報(bào)道稱我國每年髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)約40萬臺，且正以25%～30%的速度逐年遞增[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)很大程度上取決于其是否積極參與功能鍛煉[2]。由于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間至少要3～6個(gè)月，因此更多的康復(fù)訓(xùn)練是在院外完成[3]?；颊叩墓δ苠憻捯缽男孕袨閷贾δ芑謴?fù)有著關(guān)鍵性作用。目前患者出院后的居家護(hù)理主要依靠自己和家人，缺乏連續(xù)、動(dòng)態(tài)性的專業(yè)指導(dǎo)與幫助[4]。骨科?？谱o(hù)士是具有高理論水平及實(shí)踐能力的專業(yè)型臨床護(hù)士，是患者居家護(hù)理的最佳人選[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的應(yīng)用，居家護(hù)理平臺作為一種新型的服務(wù)理念與平臺，能通過移動(dòng)終端將醫(yī)療人員及患者結(jié)合起來，進(jìn)而對患者提供延續(xù)性護(hù)理。我們對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的護(hù)理采用居家護(hù)理平臺移動(dòng)護(hù)理診所的方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年1月至2017年7月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；能進(jìn)行語言交流，精神正常；年齡>16歲；自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：擬接受關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)者；因其他疾病致步行、日?；顒?dòng)等受限者；術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。依就診順序編號，將研究對象隨機(jī)分成兩組，對照組和觀察組各70例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1觀察組

干預(yù)方法：護(hù)理人員在術(shù)后及出院時(shí)向患者及家屬介紹移動(dòng)平臺使用，詳細(xì)講解患者客戶端各板塊功能，居家護(hù)理平臺移動(dòng)護(hù)理診所包括“診所通告”“咨詢互動(dòng)”“掛號預(yù)約”“康復(fù)鍛煉”等4個(gè)版塊，護(hù)理人員及骨科醫(yī)生以及康復(fù)治療師在客戶端上相應(yīng)版塊發(fā)布疾病及功能鍛煉的相關(guān)資料，患者可自行學(xué)習(xí)互動(dòng)并將鍛煉狀況上傳到APP。?？谱o(hù)士可以根據(jù)個(gè)體差異針對性進(jìn)行功能鍛煉教育指導(dǎo)。同時(shí)患者可在線進(jìn)行心理咨詢以及咨詢預(yù)約。

1.2.2對照組

骨科?？谱o(hù)士評估患者后對給予常規(guī)的術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，采用常規(guī)護(hù)理隨訪，并提醒其定時(shí)回院復(fù)查。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1一般資料問卷

由研究人員自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、年齡、疾病類型與手術(shù)部位等

1.3.1康復(fù)鍛煉依從性

根據(jù)不同時(shí)間段內(nèi)患者是否依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練來評估，評估指標(biāo)包括鍛煉方法的正確性、動(dòng)作的精確度、鍛煉的時(shí)長以及鍛煉的頻率進(jìn)行綜合考量。采用3級評分方法，分為完全依從(能夠完成每日康復(fù)鍛煉計(jì)劃)、部分依從(只能部分完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃)、不依從(拒絕按照指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉)。

1.3.2功能獨(dú)立性量表(function independent measure，F(xiàn)IM)

該量表能夠綜合評估軀體功能以及獨(dú)立生活能力[6]，用于康復(fù)治療的指標(biāo)，應(yīng)用較為廣泛[7]。本研究采用該表評估患者鍛煉后的效果，作為鍛煉依從性的客觀指標(biāo)，用來評估患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的康復(fù)鍛煉效果。該量表共18個(gè)條目，包括運(yùn)功功能(13個(gè)條目，得分13～91分)與認(rèn)知功能(5個(gè)條目，得分5～35分)2個(gè)維度。量表采用7級評分，7分代表完全獨(dú)立，1分代表完全依賴，得分范圍為18～126分，其中得分126～108分代表基本獨(dú)立，53～18分為基本依賴。邱紀(jì)方等對該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，顯示該量表的Cronbach′s系數(shù)較好(入院FIM=0.83，出院FIM=0.82)[8]，重測信度以及平行效度均較好。本研究中功能獨(dú)立性量表的Cronbach′s 系數(shù)為0.871，可用于評價(jià)患者功能獨(dú)立性狀況。

1.3.3生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life index，QL-Index)

該量表是臨床快速評估患者生活質(zhì)量的簡易量表，在臨床使用較為常見[9]。該問卷共5個(gè)條目，共包括活動(dòng)、日常生活、健康、支持和總體情況5個(gè)方面，采用3級評分法，各條目得分為0～2分，總分介于0～10分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。目前該量表在國內(nèi)應(yīng)用較廣[10-11]，本研究中生活質(zhì)量指數(shù)Cronbach′s系數(shù)為0.828，可用于評價(jià)患者生活質(zhì)量。

1.4 資料收集

分別在患者出院前發(fā)放一般資料問卷及功能獨(dú)立性量表及生活質(zhì)量指數(shù)問卷，出院后分別于1個(gè)月，3個(gè)月及6個(gè)月在門診復(fù)診時(shí)再次發(fā)放功能獨(dú)立性量表及生活質(zhì)量指數(shù)，并且有醫(yī)護(hù)人員綜合評判其綜合鍛煉依從性。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫，并要求其在30 min內(nèi)獨(dú)立完成并當(dāng)場回收。共發(fā)放140份，回收140份，全部為有效問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

兩組一般資料中，觀察組男性36名，女性34名，平均年齡為(61.45±13.04)歲，其中骨頭壞死32例，股骨頸骨折12例，髖關(guān)節(jié)炎4 例，膝關(guān)節(jié)炎14例，膝關(guān)節(jié)脫位5例，先天性發(fā)育畸形3例；手術(shù)部位為髖關(guān)節(jié)30例，膝關(guān)節(jié)40例。對照組中，男性32名，女性38名，平均年齡為(62.05±12.97)歲，其中骨頭壞死29例，股骨頸骨折14例，髖關(guān)節(jié)炎3 例，膝關(guān)節(jié)炎15例，膝關(guān)節(jié)脫位6例，先天性發(fā)育畸形3例；手術(shù)部位為髖關(guān)節(jié)29例，膝關(guān)節(jié)41例?；颊咝詣e、年齡、疾病類型與手術(shù)部位一般資料兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者鍛煉依從性評分比較

比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后1、3、6個(gè)月兩組患者依從性不同，不同時(shí)間點(diǎn)觀察組依從性均優(yōu)于對照組(P<0.05)。同組不同時(shí)間點(diǎn)依從性也有差異(P<0.05)，干預(yù)6個(gè)月后的患者鍛煉依從性最高。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)依從性比較(n=140)

2.3 兩組患者功能獨(dú)立能力的比較

兩組患者干預(yù)前功能獨(dú)立能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明隨著時(shí)間的延長，兩組患者功能獨(dú)立能力逐漸提高，且觀察組的得分高于對照組，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)功能獨(dú)立能力比較(n=140)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量的比較

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。說明隨著時(shí)間的延長，兩組患者生活質(zhì)量逐漸提高，且觀察組的得分高于對照組。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較(n=140)

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換能夠幫助患者髖膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者重建關(guān)節(jié)功能，但是術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)患者患肢肌力、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)都會受到影響[12]。系統(tǒng)的功能鍛煉能夠加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者建議在早期逐漸開展康復(fù)鍛煉[2,13]。目前康復(fù)鍛煉時(shí)長一般在6個(gè)月內(nèi)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見指導(dǎo)方法有出院后電話隨訪、復(fù)查就診等，已被證實(shí)可以提高患者的功能鍛煉狀況[14]。但是電話隨訪及回院復(fù)診等都不能隨時(shí)個(gè)性化的鍛煉指導(dǎo)。居家護(hù)理平臺上的本領(lǐng)域技能專家是實(shí)施護(hù)理的主體，使護(hù)理質(zhì)量得以保障的重要因素[15]。利用碎片化時(shí)間，通過平臺上的“診所廣播、問答申請、用藥管理、康復(fù)鍛煉”等互動(dòng)工具。能夠隨時(shí)針對自己的特點(diǎn)及自身鍛煉情況隨時(shí)提問，滿足其長期管理的需要，使患者在院外也可以接受延續(xù)性護(hù)理和治療。此外居家護(hù)理平臺同時(shí)為不便就醫(yī)的患者提供了便捷的就醫(yī)渠道及護(hù)理渠道。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期患者功能鍛煉依從性及生活質(zhì)量最低。術(shù)后早期，疼痛以及肢體功能障礙仍較為嚴(yán)重，生活方面仍需要較多幫助，因此患者早期鍛煉依從性及功能獨(dú)立能力最低。而隨著時(shí)間的進(jìn)展、傷口的恢復(fù)以及對肢體狀況的信心使得患者依從性逐漸增強(qiáng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的訓(xùn)練增多，肢體功能獨(dú)立能力也逐漸加強(qiáng)[16]。相較于對照組，發(fā)現(xiàn)使用居家護(hù)理平臺接受鍛煉指導(dǎo)的患者干預(yù)后鍛煉依從性以及功能獨(dú)立能力更強(qiáng)，分析原因可能與居家護(hù)理平臺使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者得到科學(xué)可靠、動(dòng)態(tài)地骨科康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，對于鍛煉過程中出現(xiàn)的問題在APP提問并得到及時(shí)地回復(fù)，這樣可減少研究對象因出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)松動(dòng)等情況影響傷口恢復(fù)而不敢繼續(xù)鍛煉，進(jìn)而提高了其鍛煉依從性，訓(xùn)練的增多也使得其功能獨(dú)立能力更為完善。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量得分高于對照組。在移動(dòng)護(hù)理平臺上, 護(hù)理人員能夠定期監(jiān)測患者的軀體功能情況，視情況提醒患者進(jìn)行鍛煉或到醫(yī)院就診，此外患者可通過平臺學(xué)習(xí)和咨詢醫(yī)護(hù)人員等。在日常的健康教育中，可能會存在一定的盲目與不足[17]。隨著智能手機(jī)的普及，越來越多的APP會給患者提供一定的健康宣教知識，但是網(wǎng)上信息過于雜亂。本研究中居家護(hù)理平臺內(nèi)知識有?？谱o(hù)士整理，并且康復(fù)運(yùn)動(dòng)師以及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士修訂把關(guān)，確保了宣傳內(nèi)容的統(tǒng)一，保證患者能得到專業(yè)的照護(hù)有效促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的日常生活能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。

總之，居家護(hù)理平臺可提高髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者院外6個(gè)月內(nèi)的鍛煉依從性，改善患者功能獨(dú)立狀況以及生活質(zhì)量，作為延續(xù)性護(hù)理的一種方式，值得在臨床推行。