王兵 閻立凱

原發(fā)性肝癌(PLC)屬消化系統(tǒng)較多見的惡性腫瘤，也是癌癥致死的常見病因，據(jù)報道，在我國其發(fā)病率呈逐年上升趨勢且預(yù)后較差[1]。早期PLC臨床癥狀多不顯著，若不加以重視，會使患者錯失最佳的治療時間，且它對放化療的敏感度較低，臨床通常采用手術(shù)切除[2]。其中腹腔鏡下肝切除術(shù)是PLC最為主要的手術(shù)方式，因其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有微創(chuàng)及并發(fā)癥低等諸多優(yōu)勢[3]。但為確保手術(shù)安全有效，目前關(guān)于是否應(yīng)在精準的解剖下進行肝切除術(shù)臨床上意見仍未統(tǒng)一[4]。因此本文經(jīng)分析腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)對PLC的療效及對巨噬細胞移動抑制因子(MIF)等相關(guān)血清學指標和預(yù)后的影響，旨在為PLC微創(chuàng)治療術(shù)式的精準選擇提供一定的臨床參考。

資料和方法

一、臨床資料

選取2013年1月至2017年3月我科收治的93例PLC患者，根據(jù)術(shù)式的不同，分為研究組及對照組。其中研究組48例，采用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療；男31例、女17例；年齡范圍42～74歲，平均年齡為(58.2±9.5) 歲；最大腫瘤直徑為5～8 cm，平均最大腫瘤直徑為(6.5±1.5) cm；肝功能分級: A級35例、B級13例；平均體質(zhì)指數(shù)為(22.5±2.4) kg/m2；對照組45例，采用腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)治療；男29例、女16例；年齡范圍41～76歲，平均年齡為(58.6±8.8) 歲；最大腫瘤直徑為4～9 cm，平均最大腫瘤直徑為(6.8±1.2) cm；肝功能分級: A級33例、B級12例；平均體質(zhì)指數(shù)為(23.0±) kg/m2。以上兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、 納入標準

(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2011年)[5]中的診斷標準初診為PLC；(2)術(shù)前檢查均未見遠處轉(zhuǎn)移或肝外侵犯，且未合并其他惡性腫瘤；(3)均排除腎、心、骨髓等重要臟器功能障礙者，且無手術(shù)禁忌證；(4)均排除合并嚴重的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。?5)均排除凝血功能明顯異常、肝功能較差或其他系統(tǒng)嚴重疾病；(6)均排除既往有腹部手術(shù)史或相關(guān)藥物過敏史。

三、治療方法

患者仰臥、頭高足低位并予以全麻，在臍下置入戳卡作為觀察孔并放入腹腔鏡，同時做主操作孔(右腹直肌外緣平臍連線)及輔助操作孔(右腋前線肋緣下)同時建立氣腹，探查腹腔及病灶狀況。研究組行腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)：腹腔鏡下在肝十二指腸韌帶處放置阻斷帶并阻斷血流，然后依照術(shù)前檢查明確需要切除的肝段及肝蒂，同時阻斷肝蒂并確認肝段，而后將美藍用套管針穿刺肝段門靜脈并注入，這時將肝蒂結(jié)扎，而后依據(jù)染色范圍來確定肝葉的切除范圍，最后解剖分離并切除腫瘤后縫合切口。對照組患者行腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)，依據(jù)術(shù)前檢查及腹腔鏡探查狀況，用電凝、血管鉗鉗夾及刮吸法在距腫瘤邊緣至少1 cm處快速離斷預(yù)備切除。所有患者術(shù)后留置引流管，并常規(guī)給予護肝、預(yù)防感染等治療。術(shù)后兩組患者均門診隨訪1年。

四、評估指標

(1)比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標的差異情況；(2)對手術(shù)前后兩組患者的肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)及膽紅素(TBil)]差異情況進行比較；(3)比較手術(shù)前后兩組患者的相關(guān)血清指標(MIF、IL-8、IL-10及TNF水平)的差異情況；(4)比較兩組患者術(shù)后1年的預(yù)后差異情況。

五、實驗方法

測定血清MIF、IL-8、IL-10及TNF水平。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗進行率的比較；P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、研究組和對照組術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為(297.7±60.6) mL、(235.2±50.6) min、(546.0±58.3) mL、(15.5±1.5) d、10.4%，(480.9±81.1) mL、(180.7±43.9) min、(683.2±60.6) mL、(17.8±1.8) d、26.6%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

二、研究組和對照組術(shù)前ALT、AST、TBil分別為(35.5±4.4) U/L、(38.0±5.2) U/L、(25.2±4.3) μmol/L,(36.0±4.5) U/L、(38.6±5.4) U/L、(25.6±5.6) μmol/L，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組和對照組術(shù)后1周ALT、AST、TBil分別為(52.1±6.3) U/L、(65.2±6.1) U/L、(27.7±5.2) μmol/L、(61.7±5.1) U/L、(72.6±8.5) U/L、(32.4±5.0) μmol/L，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期肝功能比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05

三、研究組和對照組術(shù)前MIF、IL-8、IL-10、TNF分別為(27.5±8.4) ng/L、(258.5±15.2) ng/L、(235.2±12.3) ng/L、(18.4±2.5) ng/L,(26.8±8.5) ng/L、(259.0±14.4) ng/L、(233.6±12.6) ng/L、(18.6±2.6) ng/L，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組和對照組術(shù)后3 d MIF、IL-8、IL-10、TNF分別為(15.1±4.3) ng/L、(264.2±16.1) ng/L、(242.0±10.2) ng/L、(20.0±2.7) ng/L,(18.7±5.1) ng/L、(278.6±16.5) ng/L、(272.4±11.0) ng/L、(28.6±3.0) ng/L，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

四、兩組預(yù)后比較

研究組患者的無瘤生存率(75.0%)明顯高于對照組(55.6%)(P<0.05)，而復發(fā)或轉(zhuǎn)移率則差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

肝部分切除術(shù)是治療PLC最為常見的手術(shù)方式，其中腹腔鏡為主流手術(shù)之一，雖然其有一定的優(yōu)勢，但亦無法避免損傷肝臟，另外PLC易侵犯癌旁門靜脈，可出現(xiàn)門靜脈癌栓且相應(yīng)支配區(qū)域出現(xiàn)衛(wèi)星灶而引發(fā)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此學者指出，除術(shù)式需謹慎選擇外，肝葉切除方式的選擇亦至關(guān)重要[6]。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標比較

表3 兩組圍手術(shù)期指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05

若能將PLC的供血門靜脈所屬肝段完全切除，可防止術(shù)后門脈系統(tǒng)癌細胞發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這也是解剖性肝切除術(shù)預(yù)防術(shù)后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者除手術(shù)時間外，其余方面均優(yōu)于對照組患者，究其原因可能是解剖性肝切除術(shù)的肝葉切除范圍更小且可避免損傷大血管及膽管，從而減少出血，但此手術(shù)過程較為精細，故不可避免的增加了手術(shù)時間[8]。另外，本研究顯示，術(shù)前兩組患者的肝功能比較差異無統(tǒng)計學意義，而術(shù)后1周研究組患者的肝功能指標均較對照組明顯改善，考慮原因可能是解剖性肝切除為精細化操作，其在離斷肝實質(zhì)時避免了膽管及大血管的破壞，降低了術(shù)中出血可能，同時保全了剩余肝臟的血供功能，故對改善殘余肝功能提供了保證[9-10]。

MIF能夠通過細胞免疫反應(yīng)和誘導血管內(nèi)皮生長因子等腫瘤營養(yǎng)因子的釋放等方式，促使腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移。IL-10和 IL-8對炎性介質(zhì)有趨化作用，而TNF能促進IL-10和 IL-8的釋放，使免疫炎性反應(yīng)加重[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d研究組患者的血清MIF、IL-8、IL-10及TNF等指標較對照組明顯改善，表明腹腔鏡解剖性肝切除可有效減小機體產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，加速患者的康復。兩組患者的預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學意義，而研究組的無瘤生存率顯著高于對照組，表明腹腔鏡下解剖性肝切除對腫瘤清除的效果更佳。

綜上所述，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)對PLC的療效較非解剖切除更為顯著。