張大偉

肝細(xì)胞癌(HCC)是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，位居死亡原因的第3位，肝癌切除術(shù)是早期HCC治療的首選方案，術(shù)后有較高的生存率[1]。巴塞羅那臨床肝癌分期(BCLC)能夠?qū)CC 患者的腫瘤特征、全身狀況以及肝功能進(jìn)行綜合評(píng)估，是臨床應(yīng)用重要的肝癌分期系統(tǒng)之一[2]。對(duì)于BCLC B期以后的HCC患者則推薦肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)等治療方法[3]。本研究對(duì)行肝切除術(shù)治療的BCLC B期肝癌患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，旨在為BCLC B期肝癌患者選擇治療方案和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

資料和方法

一、基本資料

選擇于我院2012年3月至2015年3月收治的126例進(jìn)行手術(shù)根治治療的BCLC B期HCC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過(guò)臨床病理診斷為BCLC B期HCC；無(wú)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移；所有患者均具有完整的病例資料；未發(fā)現(xiàn)其他器官患惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非BCLC B期HCC患者；排除有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；排除精神異常患者。患者男女比例為82/44，年齡介于36歲至80歲之間，患者平均年齡為(54.2±14.4)歲。

二、手術(shù)方法

所有患者均以丙泊酚全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，均在靜脈-吸入聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，采用右上腹反“L”形切口，對(duì)肝臟周?chē)案骨粌?nèi)進(jìn)行檢測(cè)，首先分離肝臟上的韌帶和結(jié)締組織。切斷、結(jié)扎肝圓韌帶，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。后、向下推開(kāi)肝臟，切斷冠狀韌帶，結(jié)扎、切斷左三角韌帶。切開(kāi)肝十二指腸韌帶和切斷肝胃韌帶。對(duì)于腫瘤位于肝臟深處的患者，術(shù)中再次采用超聲機(jī)再次評(píng)價(jià)是否合并肝靜脈和門(mén)靜脈瘤栓、腫瘤大小、位置，如果不同于術(shù)前 B 超，則以術(shù)中B超為準(zhǔn)。根據(jù)腫瘤所在位置，采用常溫下入肝血流阻斷法阻斷門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的入肝血流。根據(jù)肝臟解剖、腫瘤位置及術(shù)中B超所見(jiàn)選擇手術(shù)治療方式，包括局部肝切除(包括楔形切除、腫瘤剜出術(shù)和梭形切除等)和規(guī)則性肝切除(肝葉、肝段切除等)。切肝過(guò)程使用Cusa(超聲吸引刀)、彭氏解剖器、超聲刀、氬氣刀、雙極電凝等，肝斷面采用結(jié)扎、電凝、縫扎法止血，術(shù)后放置兩根硅管進(jìn)行腹腔引流。

三、常規(guī)指標(biāo)分析

所有患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。出院后6個(gè)月內(nèi)，隨訪(fǎng)每3個(gè)月1次，6～60個(gè)月，每半年進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)終點(diǎn)事件為患者死亡，隨訪(fǎng)截止2018年3月31日。隨訪(fǎng)期間重點(diǎn)對(duì)患者的血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)、肝臟功能性指標(biāo)、有無(wú)癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移進(jìn)行記錄和對(duì)比，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)后的存活時(shí)間及死亡的具體原因。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者術(shù)后存活率影響因素的單因素分析

所有接受手術(shù)治療的126例患者中，術(shù)后1年的存活率為82.5%，術(shù)后3年的存活率為52.4%，術(shù)后5年的存活率也達(dá)到了41.3%?；颊吣挲g、病灶的最大直徑、腫瘤個(gè)數(shù)、患者合并糖尿病、AFP、AST級(jí)ALT與總生存期有關(guān)，P<0.05。

二、患者術(shù)后存活率影響因素的多因素回歸分析

通過(guò)多因素回歸分析，病灶最大直徑、腫瘤個(gè)數(shù)、AFP、AST及ALT是影響B(tài)CLC B期患者手術(shù)后存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 126例BCLC B期患者預(yù)后影響因素的多因素COX分析

三、亞組分析

根據(jù)上述危險(xiǎn)因素將所有患者分為低危組(≤1個(gè)危險(xiǎn)因素，n=46)和高危組(≥2個(gè)危險(xiǎn)因素，n=80)，低危組術(shù)后1年的存活率為87.0%，術(shù)后3年的存活率為73.9%，術(shù)后5年的存活率為65.2%，患者的中位生存期為 34(16～58)個(gè)月。高危組術(shù)后1年的存活率為80.0%，術(shù)后3年的存活率為40.0，術(shù)后5年的存活率為27.5%，患者的中位生存期為 22(2～46)個(gè)月。低危組存活率高于高危組患者，P<0.05，見(jiàn)圖1。

圖1 BLBC B期肝癌患者不同亞組的總體生存率比較

討 論

HCC是一種常見(jiàn)的癌癥死亡原因，盡管通過(guò)肝移植手術(shù)、TACE等治療有一定效果，但由于很多患者伴有肝硬化，多出現(xiàn)肝功能障礙、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等，所以預(yù)后很差[4]。目前，BCLC分期在我國(guó)已得到廣泛應(yīng)用，絕大部分BCLC B期患者腫瘤數(shù)目較多，腫瘤直徑較大，且肝功能儲(chǔ)備不足，BLBC B期HCC患者推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為T(mén)ACE，但臨床上約有30%的患者采用肝切除術(shù)治療，且這一比例正在逐漸上升[5]。

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、病灶的最大直徑、腫瘤數(shù)目、患者合并糖尿病、AFP、AST及ALT與總生存期有關(guān)。即年齡越大的患者，腫瘤最大直徑越大，腫瘤數(shù)目越多，患者合并糖尿病，肝功能指標(biāo)異常時(shí)，BCLC B期HCC患者手術(shù)治療后的存活率也就越低。Yin等[6-7]研究表明，年齡與BCLC B期患者手術(shù)后的存活率無(wú)相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。AFP是HCC常用的診斷指標(biāo)和術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，檢測(cè)的敏感度和特異性較高，AFP>400 μg/L被證實(shí)是HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的影響因素之一，ALT、AST升高表明肝細(xì)胞受損越重，肝功能指標(biāo)的異常也是肝癌手術(shù)治療后患者存活率較低的重要因素[8]。

腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、AFP、AST及ALT是影響B(tài)CLC B期患者手術(shù)后存活率的危險(xiǎn)因素，根據(jù)以上5個(gè)因素，將126例患者分為低危組和高危組，低危組術(shù)后存活率高于高危組。因此，術(shù)前檢測(cè)、檢查腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、AFP、AST及ALT等指標(biāo)對(duì)于評(píng)估BCLC B期患者預(yù)后具有重要價(jià)值。雖然最近 HCC 治療和診斷方面有了很大的進(jìn)步，但各種治療的療效和生存率不夠滿(mǎn)意， 因?yàn)榛颊弑旧?、腫瘤本質(zhì)、治療方法以及其他重要器官的嚴(yán)重疾病等對(duì)療效和生存率的影響因素仍存在[9]。這些危險(xiǎn)因素一般包括患者一般情況(年齡、性別、經(jīng)濟(jì)情況等)、腫瘤本質(zhì)(大小、部位、大血管侵犯情況、門(mén)靜脈癌栓肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、壞死程度、腫瘤供血情況等)、醫(yī)源性因素(單純某一種治療、聯(lián)合治療以及綜合性治療、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理、輔助治療、并發(fā)癥的治療等)、器官功能(白蛋白水平、轉(zhuǎn)氨酶水平、膽紅素水平、凝血功能、腎功能、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板水平等)、發(fā)病原因(肝炎、酒精性肝炎、其他類(lèi)型的肝炎、肝炎病毒活躍程度、抗原抗體表達(dá)程度等)、合并癥(糖尿病、高血壓、嚴(yán)重肺炎、門(mén)靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)癥、其他良惡性腫瘤)、并發(fā)癥(腹水、黃疸、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等)。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)上述危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行早期判斷，并制定個(gè)性化治療方案。