汪麗偉 李東亮 劉大勇 廖新偉 魏志剛

肝細(xì)胞癌(HCC)是常見的消化系惡性腫瘤。目前，臨床上治療HCC的方法主要有手術(shù)切除、肝臟移植及局部射頻消融等，其中手術(shù)切除是HCC首選的治療方法，可分為開腹肝切除術(shù)(OLR)和腹腔鏡肝切除術(shù)(LLR)兩種[1-2]。雖然LLR已開展了20余年，但早期發(fā)展相對(duì)緩慢，隨著腔鏡器械的迅速發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，LLR已成為一種安全的肝臟手術(shù)方法，被廣泛用于肝臟的良性及惡性腫瘤治療[3]。目前OLR和LLR在治療HCC方面的相關(guān)報(bào)道已較多，但缺乏關(guān)于兩種手術(shù)對(duì)HCC患者肝功能確切影響的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究回顧性分析OLR和LLR治療HCC的效果，比較兩種術(shù)式對(duì)HCC患者圍手術(shù)期肝功能的影響。

資料和方法

一、臨床資料

選取我院2012年2月至2013年2月收治的136例HCC行肝切除手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中行OLR者86例(OLR組)，行LLR者50例(LLR組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：HCC經(jīng)血清學(xué)、影像學(xué)和術(shù)后病理學(xué)明確診斷；術(shù)前殘余肝功能Child評(píng)分A級(jí)；術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：混合型肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膽管細(xì)胞癌等患者；合并其他惡性腫瘤及有肝內(nèi)外膽管結(jié)石者；合并凝血功能異常的患者；存在手術(shù)禁忌證者；肝癌破裂出血者。

二、手術(shù)方法

(一) OLR 患者取仰臥位，于腹中線作一反L型切口，腹腔探查，超聲確定腫瘤位置，采用電刀和百克鉗切除肝臟腫瘤。采用解剖肝門半肝切除，分別給以結(jié)扎、切斷預(yù)切除肝臟血管的方法，夾閉大血管和膽管，常規(guī)止血，插入導(dǎo)尿管，常規(guī)留置引流管，關(guān)腹。

(二) LLR 患者取頭高腳低仰臥位，氣管插管全麻，成功建立氣腹，將壓力控制在12～16 mmHg，經(jīng)臍部置入Trocar，同時(shí)放置腹腔鏡，觀察腫物部位及大小，判斷是否存在粘連。采用超聲刀分離肝周圍韌帶，在肝表面做預(yù)切線，切緣距腫瘤>2 cm，用超聲刀切肝。鈦夾夾閉后離斷肝內(nèi)大的膽管和血管，凝閉并離斷小的膽管和血管。將切除的標(biāo)本放于收集袋，切口適當(dāng)擴(kuò)大后取出，常規(guī)留置腹腔引流管。

三、 觀察指標(biāo)

(1)記錄圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)方式、腫瘤數(shù)目、術(shù)中輸血率、術(shù)中血流阻斷率、手術(shù)時(shí)間、切肝方式和R0腫瘤切除率、術(shù)后住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間。(2)記錄術(shù)前，術(shù)后肝功能指標(biāo)，包括總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。(3)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、出血、腹腔積液、胸腔積液、切口感染、肺部感染、心腦血管意外、腸梗阻和肝功能衰竭等。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床特征

LLR組和OLR組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、吸煙、飲酒、肝硬化家族史、糖尿病、高血壓、HBsAg陽性、肝硬化、肝功能分級(jí)、微血管侵犯、甲胎蛋白和癌胚抗原等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、 圍術(shù)期指標(biāo)

LLR組術(shù)后住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間分別為(7.5±3.5)d、(2.0±0.5)d和(1.9±0.7)d，OLR組分別為(12.5±5.5)d、(3.8±0.9)d和(3.5±0.9)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)方式、腫瘤數(shù)目、術(shù)中輸血率、術(shù)中血流阻斷率、手術(shù)時(shí)間、切肝方式和R0腫瘤切除率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

三、 術(shù)后肝功能指標(biāo)

術(shù)前，LLR組和OLR組TP、Alb、TBil、ALT和AST比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，LLR組ALT和AST分別為(87.5±20.5)U/L和(45.9±9.7)U/L，OLR組分別為(129.5±32.0)U/L和(56.6±11.0)U/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組TP、Alb、TBil比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

四、 術(shù)后并發(fā)癥

LLR組有2例膽漏、6例出血、8例腹腔積液、4例胸腔積液、1例切口感染、6例肺部感染、1例腸梗阻；OLR組有5例膽漏、15例出血、18例腹腔積液、12例胸腔積液、6例切口感染、14例肺部感染、3例腸梗阻。兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

五、 生存分析

OLR組術(shù)后 1、3、5年總體生存率分別為91.9%(79/86)、50.00%(43/86)、20.9%(18/86)，LLR組術(shù)后 1、3、5年總體生存率分別為86.0%(43/50)、60.0%(30/50)、30.0%(15/50)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

表1 兩組臨床特征比較

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

注：①P<0.05對(duì)OLR組

表3 術(shù)前、術(shù)后兩組肝功能指標(biāo)比較

圖2 兩組總生存率分析

討 論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，肝癌患者對(duì)術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量提出了更高的要求。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于患者術(shù)后康復(fù)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)下患者的臨床需求[4]。自上世紀(jì)90年代開始，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得到了快速發(fā)展，并將其運(yùn)用于越來越多復(fù)雜的手術(shù)，其在許多傳統(tǒng)腹部手術(shù)中已成為另一種外科疾病治療方法的選擇[5]。但LLR的臨床應(yīng)用較為緩慢，其中主要原因在于腹腔鏡下操作技術(shù)的難度較大。隨著LLR的技術(shù)日益提高，該術(shù)式在HCC治療中也越來越多。

本研究結(jié)果顯示，LLR組術(shù)后住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間顯著低于OLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明接受LLR治療的HCC患者術(shù)后可更早進(jìn)食，更早離床活動(dòng)，當(dāng)然術(shù)后住院時(shí)間也就更短。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷率、輸血率、R0切除術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LLR治療HCC安全可靠，能達(dá)到OLR一樣的效果。有報(bào)道[6]顯示，LLR能夠減輕HCC患者術(shù)后肝功能損傷，縮短患者住院時(shí)間，與本研究結(jié)果基本一致。第一、第二肝門的解剖是LLR的難點(diǎn)之一，由于LLR在腹腔鏡下具有更好的視野，理論上比傳統(tǒng)OLR更易完成第一、第二肝門的解剖[7]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)術(shù)前要明確肝門的血管是否存在血管變異；(2)術(shù)中應(yīng)精準(zhǔn)判斷肝門解剖的位置，應(yīng)做到逐層解剖，盡量使用超聲刀解剖；(3)對(duì)左半肝各段血管的解剖，可按需夾閉相應(yīng)肝段血管；(4)不推薦先在肝外將左肝靜脈切斷；(5)術(shù)中一旦發(fā)生意外出血，可用紗布?jí)K或器械暫時(shí)壓迫出血部位，盡快在直視下選擇正確的止血方法。

作為肝細(xì)胞損害的重要標(biāo)志物，ALT、AST在肝臟手術(shù)后肝功能評(píng)估中被廣泛應(yīng)用，其水平受手術(shù)時(shí)間、肝臟切除范圍、血流阻斷以及肝臟翻動(dòng)等多種因素影響[8]。TP可反映術(shù)后肝功能恢復(fù)水平，Alb可反映術(shù)后蛋白合成能力，術(shù)后TP和Alb低下被證實(shí)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9,10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LLR組ALT、AST水平顯著低于OLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明接受LLR治療的HCC患者術(shù)后肝功能恢復(fù)更快。這可能與LLR組患者手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后進(jìn)食更早和較早的床下活動(dòng)有關(guān)，從而表現(xiàn)為肝功能的恢復(fù)更快。