盧文剛 王雅萱

一、問題的提出

2016年8月，在全國衛(wèi)生與健康大會上習近平強調(diào)“沒有全民健康，就沒有全面小康”，要將“以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，進一步推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。[1]2016年10月，中共中央、國務(wù)院頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出多項具體健康中國建設(shè)指標，并提出將從“普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”五個方面全面推進我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展。[2]2017年10月，黨的十九大報告明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，提出要“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。[3]2018年9月25日，國家發(fā)展改革委、人民銀行和衛(wèi)生健康委等28部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》，明確了聯(lián)合懲戒的對象，進一步規(guī)定了跨部門聯(lián)合懲戒措施和聯(lián)合懲戒實施方式。[4]這一備忘錄旨在打擊暴力殺醫(yī)傷醫(yī)以及在醫(yī)療機構(gòu)尋釁滋事等嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為，對于加快推進醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域信用體系建設(shè)具有重要意義。

在健康中國戰(zhàn)略規(guī)劃指導下，因醫(yī)患信任危機而導致的醫(yī)患糾紛還時有發(fā)生，由醫(yī)患沖突引起的某些群體性事件影響依舊惡劣。醫(yī)療糾紛發(fā)生后,醫(yī)療機構(gòu)時常會受到患者及其家屬非理性行為的攻擊,對醫(yī)務(wù)人員進行人身傷害。醫(yī)患沖突的危害顯而易見。從患者角度來說，醫(yī)患糾紛影響到患者及家屬的情緒和心理，影響疾病的治療效果，同時由于患者對醫(yī)生的不信任，對醫(yī)生處理措施的懷疑，不能很好執(zhí)行醫(yī)囑，也會影響疾病的治療效果，甚至發(fā)生延誤病情導致嚴重后果的悲劇。從醫(yī)生和醫(yī)療單位來說，醫(yī)患關(guān)系緊張嚴重干擾了醫(yī)療單位的正常工作秩序，加重了醫(yī)療管理部門的工作量和醫(yī)務(wù)人員的心理壓力，降低了醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員在社會上的聲譽形象，患者在政府等有關(guān)部門前游行示威、靜坐請愿等事件也影響了社會的正常秩序，對政府權(quán)威和政府部門的日常工作產(chǎn)生不利影響，從而影響醫(yī)療單位的運作效率，間接也影響到患者的權(quán)益。從整個社會層面上說，醫(yī)患關(guān)系緊張影響到和諧社會的構(gòu)建，增添了不安定因素，消耗了社會資源，加大了政府治理的壓力。同時頻繁的“醫(yī)鬧”事件導致部分醫(yī)學生對醫(yī)療行業(yè)失去信心和希望,使原本短缺的醫(yī)療人才更加短缺。綜上所述，我國醫(yī)患沖突問題已成為轉(zhuǎn)型期影響社會和諧的重要因素，其帶來的危害不容忽視。治理好醫(yī)患糾紛問題，重建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護正常的醫(yī)療服務(wù)秩序和醫(yī)患利益，對于我國構(gòu)建和諧的社會關(guān)系具有重要意義。

由醫(yī)患沖突引發(fā)的群體性事件主要包括兩大類：一類是患方引發(fā)的群體性事件，在醫(yī)患沖突中，患者及其家屬認為患者的生命權(quán)、健康權(quán)受到損害或者被剝奪，產(chǎn)生了嚴重的怨恨或不滿情緒，與醫(yī)方溝通無果或者對結(jié)果不滿意時，制造沖擊醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)施、辱罵毆打醫(yī)務(wù)人員等事件。另一類是醫(yī)方引發(fā)的群體性事件，被患方辱罵毆打的醫(yī)務(wù)人員認為自己的人格尊嚴和身心健康受到了損害，對警方或者政府部門的處置結(jié)果不滿時，產(chǎn)生憤怒和不滿的消極情緒，制造在政府等有關(guān)部門前靜坐請愿等事件。本文將由醫(yī)患沖突引發(fā)的群體性事件界定為在診療護理過程中，由于對某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等方面存在認識、理解上的分歧，患方或醫(yī)方認為自身權(quán)益受到侵害，通過非法聚集、圍堵等方式，向醫(yī)院或有關(guān)政府部門以不太理性的方式表達意愿、提出要求等事件及其醞釀、形成過程中的串聯(lián)、聚集等活動。

需要注意的是，現(xiàn)在普遍談及的“醫(yī)鬧”事件，不僅僅只限于社會群體性事件這一性質(zhì)。這些年頻繁出現(xiàn)的極端案例，患者并沒有采取沖擊圍堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)施、辱罵醫(yī)護人員等行為，而是直接用刀等兇器砍死或砍傷醫(yī)護人員，這些案例中患者最后都承擔了相應(yīng)的刑事責任。所以就過往一段時間復雜嚴峻的“醫(yī)鬧”事件而言，有些事件只具有社會群體性事件的性質(zhì)，有些已屬于刑事犯罪的范疇，有些事件兼而有之。但從應(yīng)急管理的角度分析，無論其何種性質(zhì)，其孕育、生成、爆發(fā)、處置和結(jié)果有其共性。

本文旨在預(yù)防和降低醫(yī)患群體性事件的危害，通過分析近年來國內(nèi)典型的10起醫(yī)患群體性事件，結(jié)合危機生命周期理論和PPRR理論，對醫(yī)患群體性事件應(yīng)急管理全過程進行分析，以此構(gòu)建基于應(yīng)急管理全過程的醫(yī)患群體性應(yīng)急管理框架體系。

二、文獻回顧及述評

目前關(guān)于“醫(yī)患沖突”的研究較為豐富，截止2018年10月14日，以中國知網(wǎng)中核心期刊和CSSCI期刊為數(shù)據(jù)庫，分別以“醫(yī)患沖突”“醫(yī)患矛盾”“醫(yī)患糾紛”和“醫(yī)鬧”為主題詞進行精確搜索，分別得到“醫(yī)患沖突”108篇、“醫(yī)患矛盾”322篇、“醫(yī)患糾紛”260篇和“醫(yī)鬧”72篇，由此可見，關(guān)于“醫(yī)患沖突”研究的高質(zhì)量文章相對較多，且在2015年前后研究成果最為豐富。

目前就 “醫(yī)患群體性事件”為題的研究相對較少，僅個別學者有涉及，但在表達上存在一定差異，例如存在“醫(yī)患群體性事件”[5]“醫(yī)療群體性事件”[6-7]“醫(yī)患沖突群體性事件”[8-9]“醫(yī)療糾紛群體性事件”[10]“醫(yī)患沖突引發(fā)群體性事件”[11]和“醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件”[12-14]等多種表達。在概念界定上，由于學界尚無權(quán)威定義，不同的學者在文章中有不同的界定[6、10、12、15]，但概念關(guān)鍵點主要集中在：(1)由醫(yī)患矛盾引發(fā)，醫(yī)患雙方對某些醫(yī)療行為后果等存在分歧，導致雙方認為自身合法權(quán)益被侵犯和損害；(2)雙方通過沒有合法依據(jù)的規(guī)模性聚集，發(fā)生多數(shù)人語言及肢體沖突的群體行為；(3)旨在表達訴求主張，爭取自身利益，對社會秩序和穩(wěn)定造成重大影響。

就研究內(nèi)容而言，梳理相關(guān)文獻可以發(fā)現(xiàn)，部分學者從政府管理的視角進行研究，分析事件發(fā)生過程中政府的態(tài)度和行為，意在指出政府在解決醫(yī)患沖突事件中存在角色失當行為,[8]并有學者提出應(yīng)在暢通信息渠道、健全協(xié)調(diào)組織、推動政府決策和搭建政府平臺等方面設(shè)定政府職能目標。[16]此外，不少學者以公安機關(guān)為研究視角進行相關(guān)分析，除分析公安機關(guān)在處置醫(yī)患糾紛中面臨的挑戰(zhàn)和需采取的防控措施外[13]，還有學者重點研究了公安機關(guān)在實際的沖突管理中產(chǎn)生的角色錯位、角色沖突、角色缺位、角色弱化等低效能表現(xiàn)，探索公安機關(guān)在醫(yī)患沖突群體性事件的角色科學定位途徑[9]。目前以媒體報道為切入點，分析新聞媒體在醫(yī)患關(guān)系中扮演的角色和功能的文章也不乏少數(shù)。不少學者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國部分非主流媒體在報道醫(yī)患沖突議題的過程中，話語策略以沖突性為賣點，對事實本身和醫(yī)患雙方真實訴求缺乏足夠關(guān)注，在一定程度上對醫(yī)患沖突進行放大性報道，極易產(chǎn)生敵意效果。[17-19]但也有研究發(fā)現(xiàn)，主流媒體所建立的醫(yī)患糾紛報道框架都試圖構(gòu)建受眾對醫(yī)患關(guān)系的積極認知,以弱化醫(yī)患危機意識，改善不良醫(yī)方形象，提高醫(yī)患信任。[20]同時，探討醫(yī)患關(guān)系的影響因素同樣是研究重點，不少學者采用調(diào)查分析和實證研究的方式[21]，也有學者采用多案例信息編碼的方式進行分析。[22]不同的研究視角存在不同的研究結(jié)果，得出的影響因素有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境情景刺激、群體特性、風險認知差異以及政府體制等因素。

就研究方法上而言，案例研究是分析“醫(yī)患群體性事件”的一種常用方法，由于典型案例的代表性，不少學者都對“南平醫(yī)鬧事件”進行案例研究。[5、8、15]但多數(shù)個案研究都是通過案例分析得出目前醫(yī)患群體性事件的現(xiàn)狀、特點、問題、原因及解決對策。[10、15、23-24]多案例的研究近幾年則更為普遍，但通常會進行相應(yīng)的統(tǒng)計分析，此類研究的研究對象或者研究問題更為聚焦。有學者對2008—2013年南京市某區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會調(diào)解的801份醫(yī)患糾紛案例進行統(tǒng)計分析，并結(jié)合訪談，探討目前醫(yī)調(diào)委在工作中取得的成效及困惑。[25]也有學者以150起醫(yī)患沖突為案例，將醫(yī)患沖突過程中的當事人分為直接當事方、間接當事方、中介第三方、媒體第三方和旁觀第三方，分別分析各主體在過程中的頻數(shù)和作用。[26]由于醫(yī)患雙方存在信息不對稱，博弈論對于解釋醫(yī)患關(guān)系本身具有一定理論優(yōu)勢。近年來，不少學者開始運用博弈理論等數(shù)學工具建模研究醫(yī)患沖突的演化機理趨勢，但學者之間的研究重點卻有所不同，有的學者通過構(gòu)建主管方、醫(yī)方和患方三方的博弈模型致力于重構(gòu)醫(yī)患信任，[27]有的學者認為需要通過引入文化力來解決“納什均衡失效”，[28]也有學者采用社會網(wǎng)絡(luò)RJW模型，運用窮舉搜索法，研究醫(yī)患沖突社會網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和效率。[5]

總體而言，雖然目前關(guān)于“醫(yī)療糾紛”或者“醫(yī)患矛盾”的研究不乏少數(shù)，但是關(guān)于由醫(yī)患沖突引發(fā)群體性事件的研究卻相對有限。醫(yī)患群體性事件作為群體性事件的一種特殊類型，既有群體性事件的一般特征，又有醫(yī)療行業(yè)的特殊性，因此,采用應(yīng)急管理領(lǐng)域中的理論方法研究醫(yī)患群體性事件具有一定的適用性，但需要結(jié)合醫(yī)療領(lǐng)域的特殊情況。本文以危機生命周期理論和PPRR理論為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)實際情況，對醫(yī)患群體性事件應(yīng)急管理全過程進行分析，以此構(gòu)建基于應(yīng)急管理全過程的醫(yī)患群體性應(yīng)急管理框架體系。

三、基于危機生命周期的10起典型醫(yī)患群體性事件分析

本文對近年來醫(yī)患群體性事件的10起典型事件進行分析，主要依據(jù)近年來造成廣泛影響力的醫(yī)患群體性事件進行案例選取，其中“醫(yī)鬧”形式必須符合群體性事件的特征，具體包括多人參與，存在非法聚集、圍堵等現(xiàn)象。10起案例中既包括發(fā)生在北京、上海、深圳等一線大城市中的“醫(yī)鬧”相關(guān)案例，也包括發(fā)生在南平市、潮州市、周口市太康縣等中小城市中的案例，表1中有10起典型案例的詳細地址。這10起典型事件涉及到的醫(yī)院既包括北京大學第三醫(yī)院、上海新華醫(yī)院等知名大醫(yī)院，也包括南平市第一醫(yī)院、潮州市中心醫(yī)院、周口市太康縣人民醫(yī)院、濱州市惠民縣人民醫(yī)院、興平市人民醫(yī)院等地方性醫(yī)院，案例具有一定的代表性。具體統(tǒng)計情況如表1所示。

表1 近年來10起醫(yī)患群體性事件典型案例簡況

本文運用危機生命周期與關(guān)鍵點一般模型簡圖對醫(yī)患群體性事件進行分析，考量隨著時間推移，在危機前、危機中和危機后各個主要階段中，醫(yī)患群體性事件的風險、損失、威脅的動態(tài)變化情況，如圖1所示。

圖1 醫(yī)患群體性事件危機生命周期與關(guān)鍵點一般模型

(一)危機前階段

就醫(yī)患群體性事件而言，其誘發(fā)因子一般是患者或家屬對治療結(jié)果不滿意。一種情況是患者治療無效而死亡，這種情況往往是患者突發(fā)疾病或者病情突然惡化，經(jīng)醫(yī)院搶救無效而宣告死亡。在這種情況下患者家屬對病情還尚未有所了解，就要面對親人突然去世的現(xiàn)實，一時難以接受，極易引發(fā)醫(yī)患群體性事件。案例中的“福建南平醫(yī)患沖突事件”“潮州醫(yī)生被游行事件”“衡陽老兵醫(yī)鬧事件”和“陜西興平醫(yī)鬧事件”均屬于這種情況。另一種情況是當患者是幼兒或者孕婦時也極易引發(fā)醫(yī)患群體性事件。孩子作為家庭成員中非常重要的一員，寄托了長輩對于家庭和未來的希望，當幼兒或者孕婦突然死亡時，往往會對孩子的父母、甚至是爺爺奶奶、外公外婆都造成重大打擊，同樣易引發(fā)醫(yī)患群體性事件，案例中的“河南周口醫(yī)患沖突事件”“北醫(yī)三院產(chǎn)科醫(yī)鬧事件”和“深圳平湖人民醫(yī)院醫(yī)鬧事件”均屬于此種案例。以上兩種情況發(fā)生時患者家屬往往會采取打橫幅、擺花圈、燒紙錢等極端行為方式。

(二)危機中階段

作為事件演化的臨界點，當醫(yī)患雙方爆發(fā)沖突意味著危機正式產(chǎn)生。目前當危機產(chǎn)生時，醫(yī)院的一般做法都是通過報警請求公安等相關(guān)部門維持現(xiàn)場秩序，并向上級有關(guān)部門請示。公安、衛(wèi)生等政府相關(guān)部門出面處置成為危機的轉(zhuǎn)折點。在政府相關(guān)部門到達現(xiàn)場后，事態(tài)有可能向好的方向發(fā)展。但就目前我國的情況而言，并不是只要政府相關(guān)部門出面就能夠使危機得到緩解或者解決，有時甚至會導致事態(tài)的進一步惡化。在“福建南平醫(yī)患沖突事件”中，在已經(jīng)有公安部門在現(xiàn)場維持秩序的情況下，未能及時解救出被患者家屬扣留在病房的醫(yī)務(wù)人員，致使醫(yī)生自行組織前往解救被扣醫(yī)生，雙方大打出手，導致多人受傷。在“上海新華醫(yī)院醫(yī)生被刺事件”中，同樣是在公安機關(guān)已經(jīng)到達現(xiàn)場的情況下，仍然出現(xiàn)醫(yī)護人員受傷的惡性事件，因此不少人均質(zhì)疑公安機關(guān)在現(xiàn)場“不作為”。在公安部門控制現(xiàn)場后，在政府主導下醫(yī)患雙方簽訂協(xié)議的過程中，同樣容易導致事態(tài)的進一步惡化，尤其是當政府或者醫(yī)院作出讓步時，醫(yī)生認為在自身生命受到威脅，人格受到侮辱的情況下，不僅自身權(quán)益未得到維護，還要進一步作出妥協(xié)和讓步時，極易引發(fā)醫(yī)方群體性事件，同時受到醫(yī)患群體性事件頻發(fā)的影響，不僅導致本院醫(yī)生，還可能致使其他醫(yī)院醫(yī)生也加入到向政府的請愿活動中，出現(xiàn)在政府門前靜坐示威、拉橫幅等情況。當醫(yī)患雙方達成和解協(xié)議，或者將“鬧事”分子予以行政或刑事處罰，作為事件演化的另一臨界點，危機就基本結(jié)束。

(三)危機后階段

在此階段，存在圍堵、聚眾鬧事等形式的醫(yī)患群體性事件已基本結(jié)束。此階段涉及到的工作主要有：此次案件的報告總結(jié)工作、相關(guān)人員的安撫工作、醫(yī)生死亡后的悼念活動、醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的恢復等。2012年，由衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》(衛(wèi)通〔2012〕7號)[29]，其中提出“公安機關(guān)要會同有關(guān)部門做好維護醫(yī)療機構(gòu)治安秩序工作，依法嚴厲打擊侵害醫(yī)務(wù)人員、患者人身安全和擾亂醫(yī)療機構(gòu)秩序的違法犯罪活動?！蓖瑫r將“焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、侮辱傷害醫(yī)務(wù)人員”等行為認定為“違反治安管理”，出現(xiàn)上述等行為的，“由公安機關(guān)依據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任?！庇?015年11月1日生效的《中華人民共和國刑法修正案(九)》[30]明確表示“聚眾擾亂社會秩序，情節(jié)嚴重，致使醫(yī)療工作無法進行，要依法追究刑事責任?！边@意味著“醫(yī)鬧”今后將入刑。因此，醫(yī)患群體性事件結(jié)束后的案件審理也成為危機后階段工作的重要組成部分。在“衡陽老兵醫(yī)鬧事件”中，醫(yī)鬧為首者譚福林犯聚眾擾亂社會秩序罪，判處有期徒刑三年四個月，而另一名組織者趙某犯聚眾擾亂社會秩序和故意傷害罪，判處有期徒刑一年九個月。[31]在“山東百人醫(yī)鬧事件”發(fā)生過程中，經(jīng)當?shù)嘏沙鏊{(diào)解，醫(yī)院向死者親屬支付30萬元。但事發(fā)兩月后，惠民醫(yī)鬧事件的最終處理結(jié)果是“醫(yī)鬧分子抓捕6人，批捕3人；縣公安局局長免職；30萬元賠款退回；縣政法委書記、衛(wèi)計局長、醫(yī)院院長誡勉談話?！盵32]

四、基于PPRR理論的醫(yī)患群體性事件應(yīng)急管理體系框架

PPRR理論作為危機管理中的重要理論之一，強調(diào)危機管理全過程主要包括四個階段的工作，即危機前預(yù)防(Prevention)、危機前準備階段(Preparation)、危機爆發(fā)期反應(yīng)(Response)和危機結(jié)束期恢復(Recovery)，四個階段組成危機管理的通用模式。后來，美國聯(lián)邦安全管理委員會對其加以修正，改為緩和(Mitigation)、準備(Preparation)、反應(yīng)(Response)、恢復(Recovery)四個階段，所以又稱“MPRR”模式。

本文以PPRR理論為基礎(chǔ)，探討政府相關(guān)部門、醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員自身在醫(yī)患群體性事件的危機前預(yù)防、危機前準備、危機爆發(fā)期反應(yīng)和危機結(jié)束期恢復各個階段中應(yīng)開展的工作，構(gòu)建醫(yī)患群體性事件的應(yīng)急管理體系框架，加強應(yīng)急能力建設(shè)，見圖2。

圖2 基于PPRR理論的醫(yī)患群體性事件應(yīng)急管理體系框架

(一)應(yīng)急預(yù)防

應(yīng)急預(yù)防作為應(yīng)急機構(gòu)的日常工作，對于實現(xiàn)“無急可應(yīng)，有急能應(yīng)”的目標至關(guān)重要。應(yīng)急預(yù)防一方面要消除或者減少突發(fā)事件發(fā)生的可能性，另一方面要減輕突發(fā)事件發(fā)生所帶來的危害。對于醫(yī)患群體性事件，通過建立應(yīng)急機制，完善應(yīng)急機構(gòu)，制定應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急宣教培訓等工作，一方面盡可能避免醫(yī)患群體性事件的發(fā)生;另一方面，當醫(yī)患群體性事件發(fā)生時，通過及時采取有效合理的措施，避免事態(tài)的進一步惡化。

1.應(yīng)急機構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院和政府衛(wèi)生部門均應(yīng)成立相應(yīng)的醫(yī)患糾紛事件處理機構(gòu)及小組，確保醫(yī)患群體性事件發(fā)生時指揮統(tǒng)一，措施得當。政府衛(wèi)生部門應(yīng)明確該小組涉及到的政府部門和主要領(lǐng)導，并明晰該小組的相關(guān)職責。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本院實際情況，成立相關(guān)部門，如醫(yī)患糾紛處理辦公室、醫(yī)務(wù)處、病人服務(wù)中心等，或建立醫(yī)患糾紛事件處理小組，明確負責領(lǐng)導，開展應(yīng)急預(yù)案制定及演練，應(yīng)急宣教培訓，醫(yī)療投訴接待、新聞輿情監(jiān)控等工作。

2.應(yīng)急機制建設(shè)

就政府衛(wèi)生部門而言，應(yīng)根據(jù)實際情況及時制定及修訂醫(yī)療糾紛預(yù)防及處置規(guī)定或條例，完善相關(guān)制度。一是確定醫(yī)患群體性事件涉及到的政府部門以及各部門職責，在此基礎(chǔ)上，明確政府各部門之間的協(xié)調(diào)配合。二是確立醫(yī)患群體性事件的處置機制，至少包括衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)急機制，患者暴力防控機制和過錯責任機制等，[33]通過制度規(guī)定對利益相關(guān)者的行為進行約束，明確醫(yī)患群體性事件發(fā)生后相關(guān)責任主體的行為規(guī)范。三是建立醫(yī)患糾紛的調(diào)解機制，包括患者的權(quán)利保障機制，醫(yī)調(diào)委工作機制和醫(yī)療風險分散機制等，旨在通過醫(yī)患雙方有效平等地溝通，確保雙方的合法權(quán)益。當醫(yī)方確有醫(yī)療責任時，應(yīng)對相應(yīng)的責任程度進行認定，并對患者以及家屬的傷害進行補償。

3.應(yīng)急預(yù)案制定

醫(yī)療機構(gòu)通過制定應(yīng)急預(yù)案，一方面根據(jù)實際經(jīng)驗設(shè)計可能發(fā)生的情形，制定相應(yīng)的工作計劃，以便醫(yī)患群體性事件發(fā)生時提供行為指導。另一方面，制定及修訂應(yīng)急預(yù)案的過程本身有利于相關(guān)工作人員熟悉應(yīng)急處置流程，提升應(yīng)急應(yīng)變能力。應(yīng)急預(yù)案中應(yīng)根據(jù)事態(tài)發(fā)展的嚴重程度對醫(yī)療糾紛風險進行分級，明確各級風險發(fā)生的具體情形和應(yīng)對策略。根據(jù)時代變化和實際情況，及時對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進行補充和修訂，增強應(yīng)急預(yù)案的針對性和可操作性，如制定醫(yī)患群體性事件媒體溝通與應(yīng)對策略等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展應(yīng)急演練，通過桌面推演、角色扮演等多種方式模擬醫(yī)患沖突發(fā)生時的情形，使相關(guān)工作人員了解并熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，掌握此類突發(fā)事件的應(yīng)對流程及措施。

4.應(yīng)急宣教培訓

第一，通過應(yīng)急宣教培訓，增強醫(yī)務(wù)人員的風險與危機意識，了解醫(yī)患群體性事件所帶來的危害，同時學會換位思考，了解患者在特殊情景下的心理狀態(tài)。第二，通過典型案例講解等方式，使醫(yī)務(wù)人員了解在何種情景下容易產(chǎn)生醫(yī)患沖突，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在未爆發(fā)醫(yī)患群體性事件之前進行合理預(yù)判的素質(zhì)和能力。第三，通過講解相關(guān)的法律法規(guī)和應(yīng)急預(yù)案，讓醫(yī)務(wù)人員明確在醫(yī)患群體性事件發(fā)生后的行為規(guī)范，并盡可能化解患方的不滿情緒和雙方的矛盾沖突，防止事態(tài)的進一步擴大。第四，通過專題培訓了解媒體溝通應(yīng)對的相關(guān)策略技巧，使相關(guān)工作人員掌握媒體應(yīng)對的核心要領(lǐng)，有效避免媒體的不實報道等。

5.專業(yè)隊伍建設(shè)

醫(yī)患群體性事件的處置和醫(yī)患糾紛的化解需要多個政府部門的協(xié)調(diào)配合，同樣也需要多個領(lǐng)域?qū)I(yè)人才的共同參與。(1)需要各醫(yī)療科室的專業(yè)人才，對醫(yī)方是否存在醫(yī)療責任進行專業(yè)判斷。(2)需要司法人才，即法律顧問，對于在不同情景下醫(yī)患雙方需要承擔的法律責任進行專業(yè)判斷。(3)培養(yǎng)處置醫(yī)患糾紛的專門人員，以加強醫(yī)患雙方的溝通協(xié)調(diào)，疏導患方的負面情緒。[34](4)保險行業(yè)的專業(yè)顧問，對于購買醫(yī)療責任保險的醫(yī)療單位及醫(yī)務(wù)人員，保險公司應(yīng)根據(jù)保險合同，承擔醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的賠償責任。此外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)實際情況配備一定的安保人員,當醫(yī)患群體性事件發(fā)生時，及時保護醫(yī)務(wù)人員的人身安全，并維持現(xiàn)場秩序。

(二)應(yīng)急準備

對于醫(yī)患群體性事件，應(yīng)急準備是在醫(yī)患糾紛產(chǎn)生后或者確認醫(yī)方存在醫(yī)療責任的情況下，對于是否可能發(fā)生醫(yī)患群體性事件進行合理預(yù)判。當有可能發(fā)生醫(yī)患群體性事件時，相關(guān)工作人員應(yīng)立即上報，與相應(yīng)的上級部門和領(lǐng)導進行溝通，同時做好與患者的協(xié)調(diào)溝通工作，防止醫(yī)患群體性事件的爆發(fā)。

1.預(yù)警信息識別

及時準確判斷醫(yī)患群體性事件發(fā)生的可能性，是采取相應(yīng)應(yīng)急措施的首要前提，對于有效避免醫(yī)患群體性事件的爆發(fā)，將危險扼殺在搖籃里具有重要意義。當醫(yī)患糾紛產(chǎn)生后，現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)經(jīng)驗，并根據(jù)患者及其家屬的態(tài)度情緒等實際情況，對于是否會產(chǎn)生醫(yī)患群體性事件進行合理預(yù)判。

2.信息上報處置

當現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員確定有發(fā)生醫(yī)患群體性事件的可能性時，應(yīng)根據(jù)應(yīng)急預(yù)案確定風險等級，立即上報相應(yīng)部門及領(lǐng)導，并請求醫(yī)療糾紛處置部門的工作人員出面解決。同時，應(yīng)及時封存現(xiàn)場和病例等相關(guān)資料，確保有關(guān)證據(jù)的完整性和有效性。有關(guān)領(lǐng)導在接到相關(guān)信息后，應(yīng)果斷處置，了解事情原委，跟進事態(tài)發(fā)展，咨詢法律顧問，明確醫(yī)患雙方需要承擔的法律責任。同時進行輿情監(jiān)管，避免不實報道的產(chǎn)生。

3.應(yīng)急協(xié)調(diào)溝通

在醫(yī)患糾紛產(chǎn)生后或者確認醫(yī)方存在醫(yī)療責任的情況下，醫(yī)方應(yīng)派出專業(yè)人員主動約談，確定約談地點與雙方的約談人員。約談地點盡量設(shè)在遠離病房、門診等地方的行政區(qū)域，一方面避免事態(tài)惡化時對正常醫(yī)療工作的影響，另一方面盡可能減輕該事件所帶來的負面影響，減少對與該事件無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者所造成的心理壓力，同時盡可能控制媒體的負面報道。對于醫(yī)方的約談人員，原則上應(yīng)包括主治醫(yī)生、科主任、醫(yī)療糾紛處置部門的工作人員，若存在死亡病例等重大案件，應(yīng)請相應(yīng)的法律顧問參加。對于患方的約談人員，原則應(yīng)限制在患者本人及其直系親屬之間。[35]約談應(yīng)本著實事求是、友好公正的原則，在維護患者合法權(quán)益的同時，不能一味地妥協(xié)退讓。在約談過程中，應(yīng)向患方解釋必要的醫(yī)療知識，同時向患方提出雙方和解方案，努力達成雙方的一致意見。

(三)應(yīng)急響應(yīng)

就醫(yī)患群體性事件而言，作為應(yīng)急管理中最為重要的組成部分，應(yīng)急響應(yīng)是指醫(yī)患群體性事件發(fā)生后，醫(yī)院以及政府相關(guān)部門應(yīng)盡可能采取有效措施，對事件進行干預(yù)和制止，控制事件態(tài)勢，保護醫(yī)患雙方的生命財產(chǎn)權(quán)益，最大限度減少事件帶來的損失和危害。[36]對于某些社會群體性事件，尤其是在患者手術(shù)搶救無效死亡后，患者家屬情緒相對較為激動，可供應(yīng)急準備的時間相對較短，就爆發(fā)了醫(yī)患群體性事件。在這種情況下，將有關(guān)信息及時上報給相關(guān)領(lǐng)導后，相關(guān)領(lǐng)導應(yīng)做出統(tǒng)一部署和安排，首先控制現(xiàn)場秩序，保護醫(yī)務(wù)人員的人身安全，在進行事件調(diào)查的同時，積極進行輿情引導，并應(yīng)與患者家屬和所涉及的醫(yī)務(wù)人員進行積極有效地溝通和協(xié)調(diào)。

1.應(yīng)急決策指揮

統(tǒng)一的領(lǐng)導對于突發(fā)事件的處置具有重要意義，及時有效的應(yīng)急決策指揮不僅是開展其他工作的前提條件，也是保證各類措施協(xié)調(diào)統(tǒng)一，防止各項工作錯漏、重復和沖突的關(guān)鍵。首先，相關(guān)工作人員應(yīng)結(jié)合實際情況，根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，確定風險等級和不同風險等級下的主要負責人。其次，現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向相關(guān)領(lǐng)導匯報有關(guān)情況，請求采取相應(yīng)措施。最后，有關(guān)領(lǐng)導應(yīng)立即開展相關(guān)工作，做出統(tǒng)一的安排和部署，及時跟進事態(tài)發(fā)展，并盡可能趕赴第一現(xiàn)場。

2.控制現(xiàn)場秩序

控制現(xiàn)場秩序是保護醫(yī)務(wù)人員生命財產(chǎn)不受侵害和維持醫(yī)院正常工作秩序的重要條件。當醫(yī)患群體性事件發(fā)生后，應(yīng)結(jié)合應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場實際情況，動員本院的安保力量控制現(xiàn)場秩序。本院的安保力量難以維持現(xiàn)場秩序的，應(yīng)立即報警請求公安部門的支援。相關(guān)安保力量達到現(xiàn)場后，應(yīng)及時遏制“鬧事”群體的非法行為，盡量恢復正常的醫(yī)療秩序。對于不是患者及其家屬的“鬧事”群體，應(yīng)立即帶離現(xiàn)場并進行相應(yīng)處置。對于患者以及家屬要做好相應(yīng)的安撫工作，對于患有疾病或者年事較高的患者及其家屬要保證其生命健康不受到影響或損害。

3.事件調(diào)查咨詢

醫(yī)方在控制現(xiàn)場的同時，應(yīng)立即著手進行事件調(diào)查。一是了解事件原委，咨詢相關(guān)專業(yè)人士，判斷醫(yī)方是否存在醫(yī)療責任。二是請相關(guān)領(lǐng)導、應(yīng)急專家、法律顧問和其他專業(yè)人員進行討論，充分考慮可能出現(xiàn)的各類解決方案，如醫(yī)患雙方協(xié)商和解，申請醫(yī)調(diào)委調(diào)解，申請行政處理，向法院提出訴訟等，根據(jù)現(xiàn)實情況和以往經(jīng)驗，對各種方案進行比較。2010年，由司法部、衛(wèi)生部和保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》(司發(fā)通〔2010〕5號)[37]中，明確提出“加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織建設(shè)和人民調(diào)解員隊伍建設(shè)”，要求“各級司法行政部門、衛(wèi)生行政部門要積極指導各地建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”，并指出“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛?！焙汀罢{(diào)解醫(yī)療糾紛不收費”。醫(yī)調(diào)委作為承擔本轄區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、法律援助、提供風險防控建議等工作的第三方專業(yè)人民調(diào)解組織，近些年在緩解醫(yī)患矛盾、維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益方面發(fā)揮了重要作用。三是在需要醫(yī)方賠償?shù)那闆r下，咨詢法律顧問和保險公司的工作人員，估算醫(yī)方和保險公司各自需要支付的賠償數(shù)額。

4.輿情監(jiān)控引導

在控制現(xiàn)場進行事件調(diào)查的同時，要嚴密關(guān)注事態(tài)的輿情走向。第一,要進行輿情監(jiān)控，實時監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)上是否出現(xiàn)不實，及時把握輿情走向。第二,要把握輿論的主動性，醫(yī)方要采取積極態(tài)度，主動向有關(guān)媒體告知有關(guān)情況，及時肅清信息管道中的不實輿論，還原事實真相，防止不良報道的擴散蔓延。[38]第三,要善于與媒體特別是主流媒體建立合作關(guān)系，當危機發(fā)生時，醫(yī)方應(yīng)爭取在第一時間通過媒體特別是主流媒體發(fā)布信息，信息應(yīng)盡量客觀真實，讓社會公眾全面了解情況，充分保障公民的知情權(quán)，防止負面新聞、小道消息散布，將不利影響降至最低。

5.應(yīng)急溝通協(xié)調(diào)

一方面，醫(yī)院及政府相關(guān)部門要對患者及其家屬進行溝通協(xié)調(diào)。首先，盡量安撫，保證患者的情緒穩(wěn)定，避免再次出現(xiàn)暴力沖突。其次，向患者闡述事件原委，解釋必要的醫(yī)療知識和醫(yī)療規(guī)章制度。再次，向患者溝通解決方案，盡可能使醫(yī)患雙方達成一致意見，但應(yīng)本著公正客觀的原則，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。另一方面，醫(yī)院領(lǐng)導和相關(guān)工作人員要對涉及到的醫(yī)務(wù)人員進行溝通協(xié)調(diào)，保證醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的情緒穩(wěn)定，盡可能減少該事件對醫(yī)務(wù)人員開展正常工作的影響，同時避免醫(yī)方群體性事件的爆發(fā)。

(四)危機恢復

就醫(yī)患群體性事件而言，應(yīng)急恢復是指醫(yī)患群體性事件已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)患雙方基本達成一致的解決方案，且暫時沒有因該事件再次爆發(fā)醫(yī)患群體性事件的明顯可能，包括患方群體性事件和醫(yī)方群體性事件。應(yīng)急恢復作為應(yīng)急管理不可或缺的組成部分，通過采取恢復建設(shè)、善后補償、心理干預(yù)和調(diào)查總結(jié)等措施，對于日后院方應(yīng)對此類事件和保障醫(yī)院的正常運行具有重要作用。

1.恢復建設(shè)

一次醫(yī)患群體性事件的產(chǎn)生定會對醫(yī)院的正常運行產(chǎn)生影響，同時根據(jù)醫(yī)患群體性事件嚴重程度的不同，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也在不同程度上造成傷害。在醫(yī)院安保人員和公安部門控制現(xiàn)場秩序后，應(yīng)及時清理現(xiàn)場，恢復事件影響區(qū)域的原有狀態(tài)，保障醫(yī)院工作場地的正常使用。另外，對于涉及到的醫(yī)務(wù)人員以及科室，應(yīng)通過溝通約談、心理干預(yù)等措施,促使其盡快投入到新的工作當中，恢復正常的工作秩序。

2.善后補償

對于患方的補償，應(yīng)根據(jù)雙方達成的解決方案和最終的裁決結(jié)果，醫(yī)方及保險公司對患方進行相應(yīng)賠償。如果在醫(yī)患群體性事件中出現(xiàn)傷醫(yī)殺醫(yī)的惡性行為，醫(yī)患雙方也應(yīng)對受到傷亡的醫(yī)務(wù)人員及其家屬進行慰問，并進行相應(yīng)補償。對于醫(yī)患群體性事件而言，醫(yī)療責任保險是幫助醫(yī)療機構(gòu)分散風險的一種有效途徑，也是醫(yī)療機構(gòu)避免重大經(jīng)濟財產(chǎn)損失的重要保障。

3.心理干預(yù)

在醫(yī)患群體性事件爆發(fā)后，尤其是當出現(xiàn)對醫(yī)生打罵羞辱、傷醫(yī)殺醫(yī)等惡性行為之后，一定會對涉及到的醫(yī)生在心理上造成傷害，同時也會對其他醫(yī)務(wù)人員在情緒心理等方面產(chǎn)生不良影響。如果事件影響較大或者醫(yī)患群體性事件多發(fā)頻發(fā)，對醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展都會造成不利影響，導致醫(yī)務(wù)人員群體的挫敗感，打擊其工作積極性。在這種背景下，在危機恢復階段做好心理干預(yù)工作就具有重要的作用。一方面應(yīng)對涉及該醫(yī)患群體性事件的醫(yī)務(wù)人員做好安撫溝通工作，主動關(guān)心其是否在工作中存在困難，幫助其盡快恢復到正常的工作當中，必要時可聘請心理醫(yī)生。另一方面，新聞媒體要對醫(yī)療行業(yè)進行合理客觀的報道，并對醫(yī)療行業(yè)在發(fā)展過程中存在的問題進行監(jiān)督，同時也要對醫(yī)療行業(yè)中的善行善舉進行正面報道，尤其是對醫(yī)療行業(yè)中舍己為人、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員進行正面宣傳，讓社會大眾對醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員群體有一個全面客觀的了解。

4.調(diào)查總結(jié)

應(yīng)急管理工作具有周期性特點，調(diào)查總結(jié)工作既是上一次突發(fā)事件的危機恢復工作，也是預(yù)防和避免新的突發(fā)事件的危機前預(yù)防和準備工作。一是對事件進行評估。對造成的財產(chǎn)損失進行核算，包括理賠費用、場地恢復費用等，以及醫(yī)患群體性事件對擾亂正常醫(yī)療秩序所造成的財產(chǎn)損失進行估算。二是對事件進行總結(jié)，根據(jù)實際情況，總結(jié)事件發(fā)展演化的經(jīng)驗教訓，提出必要的整改措施。三是完善工作流程，對于此次醫(yī)患群體性事件暴露出的問題，應(yīng)完善醫(yī)院相關(guān)的工作制度和工作流程，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，融入到醫(yī)院下一步的應(yīng)急培訓當中，進一步提高醫(yī)院的綜合應(yīng)急能力。

五、總結(jié)及討論

對于醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)患群體性事件的發(fā)生有其復雜的社會背景及原因，主要有以下四方面原因：(1)醫(yī)患雙方主體認知差異是誘發(fā)醫(yī)患群體性事件的主要原因。醫(yī)療行業(yè)具有特殊性。由于患者對醫(yī)療信息及知識掌握不充分，使得醫(yī)患雙方信息不對稱，導致醫(yī)患雙方的主體認知存在差異。(2)醫(yī)院應(yīng)急處置能力尚需提高是導致醫(yī)患群體性事件頻發(fā)的重要原因。醫(yī)院或者政府相關(guān)單位在處理醫(yī)患群體性事件時，為了避免事件影響的進一步擴大，一味地妥協(xié)退讓，也給了患者“小鬧小解決，大鬧大解決”的心理暗示。同時，在對醫(yī)療糾紛進行調(diào)節(jié)時，即使目前有醫(yī)調(diào)委這樣專業(yè)的第三方機構(gòu)，但患者對其仍然難以信任，使得醫(yī)患雙方矛盾的化解仍然舉步維艱。(3)我國醫(yī)療體制改革尚且不足是誘發(fā)醫(yī)患群體性事件的深層次原因。我國醫(yī)療體制改革任重道遠，醫(yī)療資源總量不足，醫(yī)療資源分配不均，“看病難、看病貴”等問題的存在加劇了普通民眾對于醫(yī)療行業(yè)的不滿。(4)媒體報道偏離事實本身成為誘發(fā)醫(yī)患群體性事件的間接原因?；颊咦鳛槠胀ù蟊姡肿鳛槿鮿萑后w，一些媒體在報道中會對患者這一群體有所偏袒，另外，一些媒體為了吸引公眾眼球，會對事實以偏概全或者有意夸大某些內(nèi)容，加深了公眾對醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員的不良印象，進一步促使醫(yī)患雙方產(chǎn)生信任危機。

因此，本文只是側(cè)重從應(yīng)急管理全過程的視角，對減少醫(yī)患群體性事件發(fā)生的可能性以及減輕醫(yī)患群體性事件的危害提出治理框架及對策建議，力求能夠有效提升應(yīng)急能力。要從根本上緩解醫(yī)患矛盾，防止醫(yī)患群體性事件的發(fā)生，涉及到醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和醫(yī)療體制深化改革的方方面面，需要政府相關(guān)部門、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者，乃至全社會的共同努力。