沈 君，李長武，楊 新

（貴州省六盤水市盤州市盤州新興醫(yī)院超聲科 貴州 六盤水 561601）

肛周膿腫是直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染所致，是外科多發(fā)病、常見病之一，以青壯年男性多見，早期為炎癥改變，膿腫是炎癥急性期表現(xiàn)，如果治療不及時、膿腫破潰或切開引流后可形成肛瘺，超聲能很好顯示肛周淺表組織的層次結構，可實時觀察肛周組織回聲改變、病灶位置、范圍、深度以及血流改變，并定位病灶位置，為臨床手術提供幫助，亦可作為治療后好轉和痊愈的評估手段。本文回顧性分析了49例肛周膿腫患者共計50個病灶位置及聲像圖表現(xiàn)，旨在探討超聲對肛周膿腫定位及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2016年12月－2018年9月間檢查肛周膿腫患者共計49例，男31例，女18例，年齡15歲～64歲，平均33.2歲，所有患者均以肛周紅腫、疼痛或外科門診疑肛周膿腫來診。

1.2 儀器與方法

使用邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10MHz，設置成淺表條件，部分病灶較深的病例使用3.5MHz的凸陣探頭，有瘺管形成的可使用經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭。

患者取胸膝位，抬高臀部，囑患者一手分開臀部，盡量暴露病灶部位，探頭表面覆蓋避孕套或一次性薄膜手套，并涂以耦合劑，先以肛門為原點做360度旋轉全方位扇形掃查，再對病灶區(qū)域及其周邊進行重點掃查，記錄病灶位置、大小、回聲、血流等情況，對于位置較深高頻探頭觀察不滿意的，則換成3.5MHz探頭檢查，根據(jù)需要亦可多探頭聯(lián)合使用。

定位方法：為便于記憶并與解剖體位一致，統(tǒng)一以胸膝位為探查體位并標記位置，12點鐘左右為肛后緣，6點鐘左右為肛前緣，9點鐘左右為肛左側緣，3點鐘左右為肛右側緣，順序標注病灶位置，留圖備用。

2 結果

2.1 49例中，31例手術治療，18例非手術治療，均治愈出院。49例中，單發(fā)病灶48例（占98%），多發(fā)病灶1例，占2%（注：為肛周膿腫及坐骨肛管間隙膿腫）；肛瘺形成3例；病灶位置（位于肛門肛左側緣17例17個病灶，肛右側緣24例25個病灶，肛后緣4例4個病灶，肛前緣2例2個病灶，坐骨結節(jié)間隙2例2個病灶，（見表1）；病灶最大4.7cm×3.8cm，最小1.0cm×0.8cm。

從表1中看出，肛周膿腫好發(fā)部分為肛門左、右側緣，其次為后、前緣，最后是坐骨肛管間隙。

2.2 病灶聲像圖表現(xiàn)，分別為膿液完全形成期（無回聲病灶）、膿腫部分形成期（混合回聲病灶）、炎性改變期（實性低回聲病灶）、瘺管形成期、坐骨肛管間隙病灶。

（1）無回聲病灶共24個（占48%），聲像圖表現(xiàn)：患部皮下軟組織增厚，包塊形態(tài)規(guī)則或欠規(guī)則，以圓形或橢圓形為主，邊界尚清楚，壁厚或厚薄不均，邊緣不光滑，內(nèi)壁粗糙，內(nèi)部為無回聲區(qū)，大部分無回聲病灶透聲差，其間見密集點狀回聲，部分無回聲內(nèi)可見散在條索狀、帶狀或斑片狀強回聲，探頭加壓可見包塊形態(tài)改變并見漂浮感，部分病灶周邊可見炎性水腫，表現(xiàn)為網(wǎng)格狀纖細無回聲，中間“鵝卵石樣”高回聲[1]，CDFI：包塊周邊可見較豐富血流信號，為動脈血流頻譜，內(nèi)部則無血流。

（2）混合回聲病灶12個（占24%），聲像圖表現(xiàn)：患部皮下軟組織增厚，局部增厚并疼痛明顯處皮下可見不規(guī)則形（窄帶狀、三角形、啞鈴狀、類橢圓形）混合回聲區(qū)，邊界可見，欠清晰，未見包膜，內(nèi)部為實性和無回聲共存，無回聲透聲差，無回聲較多病灶加壓時可有波動感，CDFI：病灶周邊可見豐富血流信號，呈環(huán)狀或半環(huán)狀包繞，無回聲區(qū)未見血流。

（3）炎性病變期病灶9個（占18%），聲像圖表現(xiàn)：患部皮下軟組織增厚，可見形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，部分病灶內(nèi)可見星點狀無回聲區(qū)，其后方回聲可增強，CDFI：病灶內(nèi)可見豐富粗點狀、短棒狀血流信號。

（4）瘺管形成期病灶3個（占6%），聲像圖表現(xiàn)：病灶深面可見不規(guī)則管狀、帶狀低回聲，近端較清晰，遠端模糊，斜行向肛門走形，中央可見星點狀強回聲或細條狀無回聲，CDFI：管狀低回聲周邊可見少量點狀血流信號。

（5）坐骨肛管間隙病灶2個（占4%），聲像圖表現(xiàn)：臀部皮下可見形態(tài)規(guī)則或欠規(guī)則無回聲區(qū)，邊界尚清楚，壁厚或厚薄不均，邊緣不光滑，內(nèi)壁粗糙，透聲差，其間見密集點狀回聲，部分無回聲內(nèi)可見散在條索狀、帶狀或斑片狀強回聲，探頭加壓可見包塊形態(tài)改變并見漂浮感，CDFI：包塊周邊可見較豐富血流信號，為動脈血流頻譜，內(nèi)部則無血流。

圖A、圖B為無回聲病灶，形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，壁厚，內(nèi)壁粗糙，透聲差，圖A內(nèi)可見鈣化強回聲；圖C、圖D均顯示病灶周緣血流豐富信號，呈環(huán)狀包繞，內(nèi)部無血流或僅有點狀血流，兩圖均為膿液逐漸形成或已形成期血流改變，早期顯示為內(nèi)部血流豐富；圖E病灶為混合回聲，部分膿液形成；圖F為病灶周邊炎性水腫，軟組織整體呈“鵝卵石”征改變；圖G為低回聲病灶，形態(tài)較規(guī)則，邊界欠清晰；圖H顯示病灶周緣探及動脈血流頻譜。

2.3 治療過程

（1）手術病例31例（占63%），手術經(jīng)過，切開皮膚，排除膿性分泌物，雙氧水及生理鹽水反復沖洗膿腔，見膿腔內(nèi)肉芽組織蒼白，然后于膿腔內(nèi)放置凡紗引流條，術后頭孢呋辛鈉＋替硝唑聯(lián)合預防感染，并給予止血、止痛、補液等對癥處理。出院標準，患者癥狀消失或明顯減輕，復查超聲見膿腔消失。

（2）非手術病例18例（占37%），頭孢噻肟鈉＋替硝唑聯(lián)合抗感染，賴氨匹林止痛、補液等對癥處理，地塞米松注射液減輕炎癥反應，維生素C+維生素B6注射液補液對癥等治療，出院標準，癥狀消失或明顯減輕，復查超聲見病灶或膿腔消失。

2.4 誤診1例（占2%），為單純坐骨肛管間隙膿腫，誤診為坐骨結節(jié)囊腫合并感染。

3 討論

肛周膿腫作為外科常見病，其癥狀、體征明顯，臨床醫(yī)師根據(jù)典型的癥狀、體征往往可以明確診斷，但對于病灶較為準確位置判斷、深度、性質(zhì)、大小、數(shù)量、有無瘺管、以及合并膿腫等情況不甚清楚，超聲在這些方面優(yōu)勢明顯，可定位、定性、框定范圍、明確數(shù)量，并能觀察周緣的合并病灶，對于臨床醫(yī)師更精準掌握病情，選擇合適治療方式，出院判斷等方面提供依據(jù)。

肛周膿腫病灶是一個逐步演變的病理過程，超聲檢查時所顯示的膿腫圖像回聲與所探測的組織成分密切相關，一般實性組織呈實質(zhì)性回聲，液性組織呈無回聲區(qū)，纖維成分較多的組織呈高回聲，含鈣質(zhì)的組織呈強回聲[2]，起病初期為炎性病癥期，患者有疼痛、發(fā)熱、局部紅腫、包塊感等一系列表現(xiàn)，本組病例中，膿腫早期聲像圖大多呈不規(guī)則低回聲，也有少許病灶呈高回聲，邊界模糊，內(nèi)部不均質(zhì)，可出現(xiàn)少許無回聲混雜現(xiàn)象；隨著病情進展，病灶液化壞死，呈現(xiàn)較為規(guī)則/不規(guī)則無回聲區(qū)，或者囊實混合回聲，壁厚，囊液渾濁，加壓可見波動感，后方可有增強回聲。不管是早期或液化病灶，在非液化區(qū)域均可見較為豐富彩色血流信號，周邊可見環(huán)繞征像。

本組病例中，一例坐骨肛管間隙膿腫誤診為坐骨結節(jié)囊腫感染，從臨床癥狀體征及聲像圖表現(xiàn)上，兩者極具相似性，難以區(qū)分，從好發(fā)人群有一定的鑒別價值，最終得依靠手術證實。

綜上，超聲檢查肛周膿腫作為一種常規(guī)檢查方式，費用低廉，檢查方便快捷，可反復檢查，有多把探頭可供選擇，應用最多的還是高頻淺表探頭，具有分辨率高、軟組織層次清楚、視野清晰等特點，本組中所有病例均經(jīng)高頻探頭所檢，超聲檢查不僅具有診斷優(yōu)勢，還具有定位優(yōu)勢，可明確病灶位置，做出形象標記，給臨床醫(yī)師提供幫助，所有，超聲對肛周膿腫診斷及定位有較高價值，不失為肛周膿腫檢查的最佳影像學方法。