郝堯坤，邵明義，姬 丹，呂 瑩，劉江凱，馬素平，王繪平

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

肝硬化是慢性乙型肝炎的常見臨床轉(zhuǎn)歸，其年發(fā)生率為2%～10%[1]，是危害人類健康的重大疑難疾病，以抗病毒為核心的西醫(yī)綜合治療在一定程度上延緩或減少了肝硬化進(jìn)展，但依然缺乏特異有效的治療方法。基于中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化治療肝硬化顯示了一定優(yōu)勢(shì)，如何將西醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果科學(xué)合理地納入到中醫(yī)學(xué)治療乙型肝炎肝硬化辨證體系當(dāng)中，不斷推動(dòng)中醫(yī)學(xué)診療的客觀化與標(biāo)準(zhǔn)化是未來中醫(yī)學(xué)治療肝硬化發(fā)展的方向之一。筆者就乙型肝炎肝硬化中醫(yī)證型與門脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及Child-Pugh分級(jí)相關(guān)性開展研究，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

本研究采用回顧性分析的方法，選取2012年1月—2015年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診的乙型肝炎肝硬化患者319例，男218例，女101例；年齡33～69歲，平均(41.0±12.5)歲；病程2～23年；平均(9.0±2.1)年。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

乙型肝炎肝硬化按照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽(yáng)性者；同時(shí)影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷；伴或不伴食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[3]。(1)肝郁脾虛證。主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦，或咽部有異物感；④脈弦。次癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏；③腹脹；④噯氣；⑤乳房脹痛或結(jié)塊。(2)瘀血阻絡(luò)證。主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬；③腹壁青筋暴露；④脅下積塊(肝或脾腫大)；⑤舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)；⑥唇色紫褐。次癥：①面色黎黑或晦暗；②頭、項(xiàng)、胸腹見紅點(diǎn)赤縷；③大便色黑；④脈細(xì)澀或芤；⑤舌下靜脈怒張。(3)濕熱蘊(yùn)結(jié)證。主癥：①目膚黃染，色鮮明；②惡心或嘔吐；③口干或口臭；④舌苔黃膩。次癥：①脘悶，納呆，腹脹；②小便黃赤；③大便秘結(jié)或黏滯不暢；④脅肋灼痛：⑤脈弦滑或滑數(shù)。(4)脾虛濕盛證。主癥：①腹脹如鼓，按之堅(jiān)滿或如蛙腹；②脅下痞脹或疼痛；③脘悶納呆，惡心欲吐；④舌苔白膩或白滑。次癥：①小便短少；②下肢浮腫；③大便溏?。虎苊}細(xì)弱。(5)肝腎陰虛證。主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②脅肋隱痛，勞累加重；③眼干澀；④五心煩熱或低燒；⑤舌紅少苔。次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結(jié)；④小便短赤；⑤口干咽燥；⑥脈細(xì)或細(xì)數(shù)。(6)脾腎陽(yáng)虛證。主癥：①腹部脹滿，入暮較甚；②大便稀??；③陽(yáng)痿早泄；④神疲怯寒；⑤下肢水腫。次癥：①小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)；②脘悶納呆；③面色萎黃或蒼白或晦暗；④舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)；⑤脈沉細(xì)或遲。

上述證型診斷，凡具備主癥2 項(xiàng)和次癥1或2項(xiàng)即可確診。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①原始病歷信息及臨床數(shù)據(jù)不完整的患者；②合并脂肪肝的患者；③脾臟切除的患者；④具有嚴(yán)重的心、腎、肺疾病患者。

4 辨證分型

①肝郁脾虛證。癥見：脅肋脹滿或竄痛，善太息，情志不暢，納差，便溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。②瘀血阻絡(luò)證。癥見：右脅脹滿或刺痛，痛處固定不移，脅下積塊，脘腹脹滿，納差，面色晦暗或紫暗，舌質(zhì)暗或舌邊有瘀點(diǎn)，脈弱或細(xì)澀。③濕熱蘊(yùn)結(jié)證。癥見：脅肋脹痛，惡心厭油，納呆口苦，皮膚鞏膜黃染，小便黃，舌苔黃膩，脈弦滑。④脾虛濕盛證。癥見：脅肋脹痛，脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，舌淡紅，苔白滑或白膩，脈虛而弦。⑤肝腎陰虛證。癥見：脅肋脹痛或隱痛，腰膝酸軟，形體消瘦，神疲乏力，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅絳苔少，脈弦細(xì)數(shù)。⑥脾腎陽(yáng)虛證。癥見：脅肋隱痛不適，脘悶納呆，畏寒乏力，食少便溏，小便短少不利，舌質(zhì)淡紫，脈沉無(wú)力。

5 彩超檢查

儀器選用HP 5500型，探頭頻率3～5 MHz?；颊呷∨P位或者仰臥位，空腹8～12 h后進(jìn)行檢測(cè)，檢查患者的肝臟，分別探測(cè)肝門靜脈內(nèi)徑(Dpv)、門脈血流速度(Vmaxpv) 情況，并以此計(jì)算門脈血流量，公式為Q= S·V·60 = 1/4πD2×0.57Vmax×60。其中Q為每分鐘血流量(mL/min)，S為肝門靜脈橫截面積(cm2)，Vmaxpv 為門靜脈最大流速(cm/s)，D為肝門靜脈主干內(nèi)徑(cm)。所有患者的取樣容積為2～4 mm，取樣線與血流之間成60°，觀察3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

6 生化檢驗(yàn)及肝功能評(píng)價(jià)

肝功能檢測(cè)采用全自動(dòng)生化檢完成檢測(cè),按Child-Pugh評(píng)分來進(jìn)行肝功能分級(jí)統(tǒng)計(jì)分析。參照《內(nèi)科學(xué)》[4]，總分≤6分為A級(jí)，7～9分為B級(jí)，≥10分為C級(jí)。見表1。

表1 肝硬化Child-Pugh分級(jí)評(píng)分表

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 乙型肝炎肝硬化患者不同中醫(yī)證型與門脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比

不同證型乙型肝炎肝硬化患者門脈血流動(dòng)力學(xué)存在一定差異。與肝郁脾虛證相比，瘀血阻絡(luò)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證的門脈內(nèi)徑明顯增寬(P<0.05，P<0.01)；與肝郁脾虛證相比，瘀血阻絡(luò)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證和脾虛濕盛證門脈流速明顯降低(P<0.05，P<0.01)；與肝郁脾虛證相比，瘀血阻絡(luò)證血流量明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化患者不同中醫(yī)證型與門脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01

8.2 乙型肝炎肝硬化中醫(yī)證型與Child-Pugh分級(jí)關(guān)系分析

肝功能A級(jí)的患者以肝郁脾虛證為主，肝功能B級(jí)以濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕盛為主，肝功能C級(jí)以肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證為主。見表3。

表3 乙型肝炎肝硬化中醫(yī)證型與Child-Pugh分級(jí)關(guān)系分析

9 討 論

肝硬化是由不同病因長(zhǎng)期作用于肝臟而引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段。纖維間隔及硬化結(jié)節(jié)或假小葉是本病典型的組織形態(tài)學(xué)特征，也是進(jìn)一步導(dǎo)致門脈高壓癥的病理學(xué)基礎(chǔ)[5]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“積聚”“黃疸”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：乙型肝炎病毒屬疫毒之邪內(nèi)伏血分，與濕熱相結(jié)，侵襲肝臟，由氣入血，脈絡(luò)受阻，痰瘀聚而成形。乙型肝炎肝硬化病機(jī)復(fù)雜，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛在肝脾，久而及腎，實(shí)則氣滯、痰阻、血瘀、水停[6]。

目前，肝炎肝硬化中醫(yī)證型以臨床癥狀為主要判斷依據(jù)，尚缺乏相對(duì)客觀及量化的參考指標(biāo)。從病證結(jié)合的角度統(tǒng)一西醫(yī)學(xué)的“病”與中醫(yī)學(xué)的“證”，不斷推動(dòng)中醫(yī)診療的客觀化與標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展方向之一[7]。本研究顯示：門脈內(nèi)徑、血流速度、血流量隨著證型變化表現(xiàn)出一定的規(guī)律。乙型肝炎肝硬化早期多為肝郁脾虛證，隨著正氣虧耗，逐漸出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕盛等證型變化；病程后期呈現(xiàn)肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證的臨床表現(xiàn)。本研究中，瘀血阻絡(luò)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證的門脈內(nèi)徑較肝郁脾虛證明顯增寬(P<0.05,P<0.01)；瘀血阻絡(luò)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證和脾虛濕盛證門脈流速較肝郁脾虛證明顯降低(P<0.05)；瘀血阻絡(luò)證血流量較肝郁脾虛證明顯降低(P<0.05)。尤其，瘀血阻絡(luò)證患者門脈內(nèi)徑增寬，血流速度、血流量均明顯減少，是肝硬化病情演變的關(guān)鍵階段。Child-Pugh分級(jí)不僅可評(píng)價(jià)肝硬變患者嚴(yán)重程度，而且能夠有效地判斷患者的預(yù)后情況。本研究資料顯示:肝郁脾虛證患者以A級(jí)為主，而脾虛濕盛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證以 B級(jí)為主，肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)以C級(jí)為主，與肝硬化中醫(yī)證候演變規(guī)律相一致。

綜述所述，乙型肝炎肝硬化證型呈一定規(guī)律分布，不同證型與門脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及肝功能分級(jí)有一定相關(guān)性。結(jié)合肝功能分級(jí)及門脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可為中醫(yī)辨證分型、病情評(píng)估提供更加客觀的依據(jù)。