金 珊

（連云港市急救中心護(hù)理部，江蘇 連云港 222023）

院前急救心臟驟停患者的復(fù)蘇成功率[1]，是評(píng)估院前急救水平的重要標(biāo)志之一。在院前急救中[2]，呼吸與心臟驟停是常見(jiàn)誘因，而最有效的起死回生術(shù)則是心肺復(fù)蘇，包括基礎(chǔ)生命支持與高級(jí)生命支持。

1 院前急救心肺復(fù)蘇的發(fā)展

1.1 心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史

心肺復(fù)蘇最早記載于公元800年前的《圣經(jīng)》中[3]，通過(guò)口對(duì)口人工換氣，挽救瀕死的幼童，被視為最早的心肺復(fù)蘇術(shù)。1958年，美國(guó)人Pater Safar 使用了人工呼吸[4]，成功挽救了一名新生兒，并在之后逐漸建立了人工呼吸與胸外心臟按壓聯(lián)合使用進(jìn)行急救復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)了心肺復(fù)蘇的醫(yī)學(xué)雛形。1973年，AHA（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)）頒布了心肺復(fù)蘇指南，從而使得心肺復(fù)蘇得以全世界普及。2000年，AHA制定了《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》，并在之后每五年由來(lái)自不同國(guó)家的證據(jù)審查專家組成小組，對(duì)指南進(jìn)行修訂。最新版《2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》在2015年10月15日于網(wǎng)上及雜志（循環(huán)雜志和復(fù)蘇雜志）上[5-7]同步發(fā)表。每次頒布新指南，不僅幫助了醫(yī)務(wù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇認(rèn)知的更新，在引發(fā)全世界關(guān)注的同時(shí)，也促進(jìn)了心肺復(fù)蘇的發(fā)展。

1.2 院前急救基礎(chǔ)生命支持更新及流程

根據(jù)15版指南要求，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)C-A-B及高質(zhì)量CPR以提高患者的生存率，同時(shí)掌握靈活性。包括：①當(dāng)目擊者發(fā)現(xiàn)患者喪失意識(shí)及呼吸時(shí)，可以呼救周圍人員幫助撥打120及拿取AED，同時(shí)開(kāi)始做CPR。②若非專業(yè)人員，可以在調(diào)度員電話指導(dǎo)下進(jìn)行CPR（《指南更新》建議并允許非急救人員僅施行C步驟，即胸外按壓，鼓勵(lì)廣大市民參與。（這點(diǎn)基于現(xiàn)代人衛(wèi)生觀念較強(qiáng)，以防誤傳染其他疾病）③更新胸外按壓手法。按壓頻率選擇100～120次/min；深度5～6 cm（成人），兒童及嬰幼兒不變，強(qiáng)調(diào)胸廓充分回彈。按壓吹氣比例維持不變，為30:2。成人、兒童及嬰兒的按壓吹氣比例見(jiàn)表1。④若專業(yè)人員在場(chǎng)，應(yīng)立即啟動(dòng)院前應(yīng)急救援系統(tǒng)，同時(shí)準(zhǔn)備電除顫?！吨改细隆窂?qiáng)調(diào)對(duì)目擊有心臟驟停患者，可立即用身邊除顫器或AED處置施行除顫；若現(xiàn)場(chǎng)無(wú)除顫器或AED ，應(yīng)先立即CPR再除顫。⑤現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中，人手進(jìn)行CPR仍然是處理心跳驟停的最佳方法，但救護(hù)車顛簸及其他不可抗拒因素除外。機(jī)械胸外按壓可適用于人手不足、長(zhǎng)時(shí)間CPR或準(zhǔn)備進(jìn)行體內(nèi)循環(huán)CPR患者。

表1 成人、兒童及嬰兒的按壓吹氣比例（2015）

1.3 院前急救心肺復(fù)蘇搶救成功案例分析

2018年5月～2018年12月，某急救中心共接診院前死亡患者202人，其中搶救成功11例，均運(yùn)用新版心肺復(fù)蘇方法成功救治。該11例患者中，男7例，女4例，平均年齡62.3歲。院前急救接診患者病情復(fù)雜，多發(fā)生于不省人事5～20分鐘。搶救成的11例患者中，有8人發(fā)現(xiàn)于白天接診呼救，1人發(fā)現(xiàn)于傍晚，2人發(fā)現(xiàn)于凌晨（凌晨猝死患者多不易被家屬發(fā)現(xiàn)，救治率低）。在搶救時(shí)，持續(xù)胸外按壓為首要措施，9例患者同時(shí)使用氣管插管、2例使用氣囊面罩給氧。雖然指南強(qiáng)調(diào)腎上腺素的循證評(píng)級(jí)已略有降低，但仍為主要的強(qiáng)心藥物，在院前急救中仍為保留用藥。雖然加壓素在《指南更新》中被刪除，但臨床中會(huì)根據(jù)患者具體情況給予用藥。對(duì)于醒腦藥物如納洛酮、呼吸興奮用藥洛貝林、可拉明等在院前急救中仍作為一線用藥使用。對(duì)于體外循環(huán)心肺復(fù)蘇，目前在三線城市還開(kāi)展不了，但經(jīng)過(guò)院前轉(zhuǎn)入院內(nèi)的患者，如果對(duì)傳統(tǒng)CPR無(wú)效，則可考慮采用體外膜氧合（ECMO）。

2 院前急救心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)

臨床護(hù)士實(shí)施CPR的質(zhì)量與心臟驟?；颊叩慕Y(jié)局密切相關(guān)。有報(bào)道，CPR培訓(xùn)后2個(gè)月技能保持率僅為30.0%～43.7%[8]，因此科學(xué)并規(guī)范的培訓(xùn)及復(fù)訓(xùn)制度是關(guān)鍵。目前采用的培訓(xùn)方法包括：①傳統(tǒng)講授：由指導(dǎo)老師采用現(xiàn)場(chǎng)授課的方式，急救人員通過(guò)聽(tīng)、看、分步驟練習(xí)到熟練掌握。②仿真模擬練習(xí)法：通過(guò)模擬人及老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)促使其掌握技能。目前本中心使用的復(fù)蘇安妮型號(hào)為QCPR17101250。模擬人的精確度較高，由計(jì)算機(jī)直接導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。③觀看視頻法：由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的老師操作錄制，視頻錄制完畢由3名具有主任醫(yī)師或主任護(hù)師資質(zhì)的專家審閱并修改后，供護(hù)士使用。④圖書(shū)閱覽法：護(hù)士通過(guò)查看圖書(shū)資料、練習(xí)掌握各步驟細(xì)節(jié)，有問(wèn)題集體討論。

3 討 論

2000年，AHA發(fā)布《2000年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》，于2005年、2010、2015年基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了三次更新，2015更強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR及C-A-B步驟的重要性，也強(qiáng)調(diào)了復(fù)訓(xùn)的重要性。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)建議定期加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)、練習(xí)與考核，并注重培訓(xùn)方法的科學(xué)性以促進(jìn)其技能保持。目前院前急救機(jī)構(gòu)尚無(wú)規(guī)范化的急救員CPR復(fù)訓(xùn)制度，今后，對(duì)參加CPR培訓(xùn)的急救人員如何制定相應(yīng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、復(fù)訓(xùn)技能培訓(xùn)及績(jī)效考核機(jī)制值得思考。因此急救機(jī)構(gòu)應(yīng)不拘謹(jǐn)于每2年才進(jìn)行知識(shí)更新，要不斷強(qiáng)化、指導(dǎo)臨床護(hù)士進(jìn)行技能復(fù)訓(xùn)及練習(xí)，增加動(dòng)作記憶，使急救技能得以維持。