牛志尊，孫大芳，鄭 瓊，黃莉華，鎮(zhèn)蘭芳，左新松

（湖北省咸寧市麻塘風濕病醫(yī)院，湖北 咸寧 437000）

痛風是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂及尿酸代謝異常，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關節(jié)及周圍組織而引起的一種晶體性關節(jié)炎。家族遺傳、環(huán)境、情志、飲食等因素均與本病發(fā)生有關。痛風急性發(fā)作時可表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、灼熱、活動障礙等，久則關節(jié)及周圍組織發(fā)生慢性類肉芽腫樣反應，產(chǎn)生痛風，造成關節(jié)畸形，病變局部皮膚潰破可發(fā)生感染［1］，病久累及腎臟可出現(xiàn)痛風性腎病［2］。三仁湯載于《溫病條辨》，能宣暢氣機，清熱利濕，四妙丸出自《成方便讀》，具有清熱利濕，舒筋壯骨之效。本研究取兩方合為三仁四妙湯加減聯(lián)合秋水仙堿及苯溴馬隆治療痛風取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共92例，均為2018年2月至2019年2月在我院風濕科診治的濕熱蘊結(jié)型痛風患者，隨機分成兩組。對照組46例，男43例，女3例；年齡28～57歲，平均（36.87±7.64）歲；病程2～13年，平均（5.73±2.69）年。治療組46例，男45例，女1例；年齡27～55歲，平均（35.29±5.81）歲；病程1～15年，平均（7.32±3.18）年。兩組性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：參照1977年美國風濕病學會急性痛風性關節(jié)炎分類標準［3］。①滑膜液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶。②痛風石經(jīng)化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鹽結(jié)晶。③具備下列12條臨床、實驗室和X線征象中的6條：1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作，炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達到高峰，單關節(jié)發(fā)作，患病關節(jié)皮膚發(fā)紅，第1跖趾關節(jié)疼痛或腫脹，單側(cè)發(fā)作累及第1跖趾關節(jié)，單側(cè)發(fā)作累及跗骨關節(jié)，有可疑的痛風，高尿酸血癥，X線顯示關節(jié)非對稱性腫脹，X線顯示無骨質(zhì)侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫，關節(jié)炎癥發(fā)作期間滑膜液微生物培養(yǎng)陰性。

中醫(yī)診斷標準：痛風濕熱蘊結(jié)證辨證標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］。癥見發(fā)病關節(jié)局部紅腫疼痛灼熱，起病急，病變部位可累及單個或多個關節(jié)，伴有發(fā)熱、惡風、口渴、心煩不寧或汗出頭痛等癥狀，小便黃，舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

納入標準：①符合西醫(yī)急性痛風性關節(jié)炎分類標準；②符合痛風濕熱蘊結(jié)證辨證標準；③年齡18～60歲；④知情同意；⑤曾使用或正在使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿或其他控制尿酸藥物治療已停藥1個月。

排除標準：①不符合中、西醫(yī)診斷標準；②年齡在本研究納入年齡段以外；③妊娠或哺乳期婦女；④患有嚴重胃腸道、心、肝、腎等系統(tǒng)基礎性疾?。虎莺喜⒂薪Y(jié)核、腫瘤、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等其他疾病造成的關節(jié)損害；⑥正在參加其他項目臨床研究；⑦研究期間自行采取其他中、西藥治療而對研究產(chǎn)生影響。

2 治療方法

兩組均給予嚴格低嘌呤飲食，每日飲水2000～3000mL。秋水仙堿片（西雙版納版納藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H53021369）0.5mg，口服，日3次；苯溴馬隆片（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20040348）50mg，口服，日1次。治療1個月。

治療組加用三仁四妙湯加減。藥用杏仁12g，滑石粉18g，通草6g，白豆蔻12g，竹葉6g，厚樸6g，薏苡仁18g，法半夏9g，黃柏15g，蒼術15g，川牛膝30g，土茯苓30g，萆薢30g，甘草6g。痛劇加乳香6g，沒藥6g，延胡索6g，川楝子10g；紅腫明顯加山慈菇12g，伸筋草12g，紅藤12g。每劑煎煮2次，共取汁600mL，分3次早中晚飯后0.5h服用。

兩組均治療1個月為一療程。

3 觀察指標

癥狀積分量化指標［5］。①關節(jié)疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）。②關節(jié)腫脹：0分為關節(jié)無腫脹，1分為關節(jié)有輕度腫脹情況、局部皮膚色紅；2分為局部關節(jié)腫脹明顯、局部皮膚色紅，3分為關節(jié)腫脹嚴重、皮膚出現(xiàn)水泡、局部皮膚色澤暗紅。③活動受限：0分為關節(jié)可正常活動；1分為關節(jié)活動輕度受限；2分為關節(jié)活動明顯受限；3分為關節(jié)活動嚴重受限。

實驗指標：血尿酸（BUA）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）。

不良反應：治療后定期監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。

4 療效標準

中醫(yī)臨床療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］。臨床控制：癥狀體征完全好轉(zhuǎn)，恢復正常關節(jié)活動能力功能，痛風結(jié)節(jié)明顯減小，血尿酸恢復至正常水平。顯效：主要癥狀體征消失，恢復關節(jié)基本活動能力，血尿酸恢復正常或接近正常，痛風結(jié)節(jié)稍有縮小。有效：主要癥狀體征減輕，關節(jié)功能活動情況改善，痛風結(jié)節(jié)未發(fā)生改變，血尿酸顯著減低，但未恢復正常水平。無效：癥狀體征均未改善甚至加重，痛風結(jié)節(jié)未縮小，血尿酸水平未下降或升高。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后關節(jié)疼痛、腫脹及活動狀態(tài)積分比較見表1。

表1 兩組治療前后關節(jié)疼痛、腫脹及活動狀態(tài)積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后關節(jié)疼痛、腫脹及活動狀態(tài)積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 關節(jié)疼痛 關節(jié)腫脹 活動受限對照組 46治療前 4.82±1.72 2.63±0.81 2.46±0.74治療后 2.15±0.93* 1.26±0.72* 1.08±0.26*治療組 46治療前 5.13±1.65 2.72±0.69 2.67±0.58治療后 1.07±0.65*△ 0.57±0.33*△ 0.63±0.49*△

兩組治療前后BUA、hs-CRP、ESR檢測結(jié)果比較見表2。

表2 兩組治療前后BUA、hs-CRP、ESR檢測結(jié)果比較 （±s）

表2 兩組治療前后BUA、hs-CRP、ESR檢測結(jié)果比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 BUA（μmol/L）hs-CRP（mg/L）ESR（mm/h）對照組 46治療前 589.36±38.69 37.82±13.61 48.36±12.77治療后 416.72±35.95 10.37±6.38 25.93±9.84*治療組 46治療前 574.36±35.72 39.51±12.69 47.29±13.48治療后 347.65±28.37 4.04±2.87 16.42±6.56*△

兩組中醫(yī)臨床療效比較見表3。

表3 兩組中醫(yī)臨床療效比較 例（%）

對照組出現(xiàn)肝功能異常2例，腹瀉1例，胃脹痛1例，發(fā)生率8.7%，采取對癥處理后恢復正常；治療組出現(xiàn)肝功能異常1例，腹瀉2例，發(fā)生率6.52%，予以對癥治療后正常。不良反應發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

6 討 論

痛風病是由于尿酸鹽結(jié)晶刺激局部組織，發(fā)生炎性反應所致，機體的固有免疫應答和適應性免疫應答機制均有參與［6］。尿酸鹽結(jié)晶能夠沉積在軟組織、軟骨、滑膜及骨組織等部位，具有趨化白細胞的作用，白細胞在吞噬尿酸鹽時能夠釋放出大量的炎性因子以及水解酶，導致關節(jié)軟骨發(fā)生溶解，組織細胞發(fā)生壞死，還可造成軟組織及骨關節(jié)的破壞［7］。秋水仙堿對炎癥關節(jié)周圍的白細胞聚集具有抑制作用，從而減弱白細胞吞噬尿酸結(jié)晶的能力，降低局部炎癥反應。還可以抑制細胞的有絲分裂，降低局部炎癥反應，從而緩解痛風的炎癥癥狀。苯溴馬隆能夠減少腎小管的尿酸重吸收作用，排泄尿酸，從而降低血尿酸。

痛風屬中醫(yī)“痹證”、“熱痹”等范疇。其病名首見于朱丹溪《格致余論》。本病多因患者平素嗜酒，喜食肥甘厚膩、腥膻辛辣之物，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，日久化熱，濕熱下注，閉阻經(jīng)脈所致［8］，如《素問》所說“膏粱之變，足生大疔”、“熱痹者，臟腑移熱……肌肉熱極，體上如鼠走之狀，唇口反裂，皮膚色變”。三仁四妙湯方中杏仁宣暢肺氣，行氣化濕；白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，善調(diào)中焦脾氣而化濕濁；薏苡仁甘淡性寒，能健脾而滲濕利水，使?jié)駸嶂敖?jīng)下焦而去；黃柏苦寒，燥濕清熱，長于清下焦?jié)駸?；滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，有化濕清熱之功；土茯苓、萆薢淡滲利濕化濁，通利關節(jié)；法半夏、厚樸行氣化濕，散結(jié)消腫；川牛膝補益肝腎，強健筋骨，亦可引藥下行，直達病所；甘草可調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方以調(diào)暢氣機與燥濕清熱相配，氣行則濕化，苦寒則濕熱除，甘淡滲利佐以補肝腎強筋骨，祛邪與扶正兼顧。全方共奏清熱利濕，舒筋通絡，消腫止痛之效。此外，濕熱阻滯、氣滯血瘀、局部關節(jié)疼痛明顯可加乳香、沒藥、延胡索、川楝子以行氣活血、化瘀止痛。紅腫明顯加山慈菇、伸筋草、紅藤以解毒消腫、舒筋活血通絡。

綜上所述，三仁四妙湯聯(lián)合秋水仙堿和苯溴馬隆治療濕熱蘊結(jié)型痛風療效較好，能緩解臨床癥狀，降低血尿酸、hs-CRP、ESR水平，抑制關節(jié)炎癥反應。