劉渝松，郭 亮，鄧 毅，馬善治，彭文忠，徐慧華，王 健，郭劍華，文 巧

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，又稱冰凍肩、粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）［1］。是由多種病因?qū)е碌臐u進(jìn)性發(fā)展的肩關(guān)節(jié)炎性粘連、僵硬。好發(fā)于40～70歲的中老年人，目前發(fā)病率為2%～5%［2］，為臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病。本研究用中醫(yī)綜合方案治療肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2017年8月至2019年3月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院筋傷中心收治的肩關(guān)節(jié)周圍炎住院患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組45例，男18例、女27例，年齡平均（52.60±11.73）歲。對(duì)照組45例，男16例、女29例，年齡平均（51.22±12.32）歲。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2013年制定的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》診療標(biāo)準(zhǔn)［3］，符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～70歲，病程小于（或等于）5年，已經(jīng)接受過(guò)其他治療已經(jīng)過(guò)5天以上的洗脫期，知情同意，能積極配合完成臨床觀察。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折影響其關(guān)節(jié)功能；③合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等危及生命原發(fā)性疾病以及精神病；④無(wú)法確定療效或資料不全等影響療效判定；⑤正在接受其它相關(guān)治療，可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)。

剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)中途發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②患者自行停止治療或放棄參加試驗(yàn)；③因不良事件被迫停止治療，但不良事件列入安全性評(píng)價(jià)；④無(wú)不良反應(yīng)，但因其他不能預(yù)料的原因而中斷治療；⑤未按試驗(yàn)方案治療；⑥試驗(yàn)期間有非試驗(yàn)影響因素，可能影響療效評(píng)價(jià)；⑦依從性差。

2 治療方法

試驗(yàn)組：用針灸，TDP照射，推拿，中藥內(nèi)服外敷，自我按摩，功能鍛煉。①針灸療法針刺：主穴取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、肩前、臂臑。 配穴局部取穴、辨證取穴、循經(jīng)取穴相結(jié)合。局部取穴選取患側(cè)阿是穴（即肩關(guān)節(jié)周圍的壓痛點(diǎn)及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)）。辨證取穴為寒濕痹阻型配大椎，血瘀氣滯型配膈俞，氣血虧虛型配足三里。循經(jīng)配穴為根據(jù)癥狀表現(xiàn)所屬經(jīng)絡(luò)走行選穴，手陽(yáng)明經(jīng)配合谷、曲池，手少陽(yáng)經(jīng)配中渚、天井，手太陽(yáng)經(jīng)配后溪、小海；手太陰經(jīng)配列缺、尺澤，手少陰經(jīng)配神門、少海，手厥陰經(jīng)配大陵、曲澤。針具選用￠0.3mm無(wú)菌性一次性毫針。針刺阿是穴時(shí)針尖指向病所，采用平補(bǔ)平瀉手法；針刺肩部和上肢腧穴時(shí)，在進(jìn)針得氣后采用滯針?lè)?，使針感向手部放射為佳；?shí)證予以瀉法，虛證者予以平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法。配合脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：KWD-808I）疏密波刺激，留針20min。同時(shí)選取2～3個(gè)主穴配合溫針灸2柱。每10次為1療程，療程間隔1天（針灸選穴主穴每次選2～4穴，配穴每次4～6穴）。②TDP照射：在針灸的同時(shí)用TDP照射患處（重慶新峰醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號(hào)CQ-29I），溫度以患者感覺(jué)舒適為宜，每次20min。③推拿：a.舒筋類手法。拿捏法為醫(yī)者站于患者身后或患側(cè)，用雙手或單手拿捏患側(cè)肩部（斜方肌、岡上肌、岡下肌、肩胛提肌、大圓肌、小圓肌等）及患肢（三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌等）肌肉，力量適度，從上至下做3～5次。滾揉法為醫(yī)者用手背及小魚(yú)際部位，沿患側(cè)肩部周圍及患肢由下至上來(lái)回滾揉3～5次。操作時(shí)要有節(jié)奏感、滲透感，頻率不宜太快。點(diǎn)撥法為醫(yī)者用拇指或中指指腹點(diǎn)按患側(cè)阿是穴、天宗、肩井、肩髃、肩髎、肩貞、肩前、臂臑、曲池等穴位，每穴點(diǎn)按3～5s；然后用拇指指腹橈側(cè)在肩部及上肢的壓痛點(diǎn)及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)上（多在肱二頭肌長(zhǎng)短頭、肱三頭肌長(zhǎng)頭、大圓肌、小圓肌、胸大肌、岡上肌等肌纖維走向、起止點(diǎn)等處）左右彈撥，力量由輕到重，每處彈撥10～20s。要求用力均勻、滲透力強(qiáng)。b.松粘類手法。旋扳法為醫(yī)者立于患側(cè)，一手按住患肩，一手握住患側(cè)前臂，作患肢由前向后及由后向前的旋轉(zhuǎn)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，弧度由小漸大，緩緩運(yùn)動(dòng)10～15次。然后將患肢外展、上舉、內(nèi)收、前屈、后伸及后背位扳動(dòng)，每個(gè)方位扳動(dòng)3～5次，要求每次扳動(dòng)使患肢緩慢移動(dòng)至極限位時(shí)，突然用力突破極限，特別要注意此手法會(huì)引起不同程度的疼痛，要注意用力適度，以患者能忍受為宜。牽抖法為助手按住患側(cè)肩部，醫(yī)者兩手握患手，作外展縱向持續(xù)牽拉10～20s，然后抖動(dòng)患肢5～10次。最后用搓、拍手法放松患肩及上肢肌肉。疼痛以患者能忍受為度。手法在針刺后進(jìn)行。10次為一療程，每療程間隔1天。④中藥內(nèi)服外敷：中藥內(nèi)服用郭劍華主任中醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方肩舒湯加減。藥用桂枝12g，羌活12g，防風(fēng)10g，當(dāng)歸12g，白芍12g，川芎10g，桑枝10g，葛根12g，甘草6g。寒濕痹阻型加細(xì)辛3g，蒼術(shù)12g；血瘀氣滯型加桃仁10g，紅花10g，氣血虧虛型加黃芪30g、熟地15g；疼痛較甚加制乳香9g，制沒(méi)藥9g。水煎3次，取汁合用分3次服，早中晚各服3次，日3劑，10劑為一療程，每療程間隔1天。中藥外敷用重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑活血膏（渝藥制字Z20130270，防風(fēng)、土鱉蟲(chóng)、狗脊、紅花、澤蘭、木香、三棱等）加止痛消炎膏（浙江康恩貝制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020984，獨(dú)活、生天南星、生草烏、皂莢、芒硝、水楊酸甲脂、冰片）在肩部疼痛較甚處貼敷12～24h，每日或隔日更換1次。對(duì)皮膚過(guò)敏者禁用。⑤自我按摩療法。預(yù)備式為患者站立或坐位，雙腳與肩同寬，呼吸調(diào)勻，放松全身。拿捏肩部為用健側(cè)拇指與其余四指用力對(duì)合，從上到下、從內(nèi)到外拿捏患肩周圍肌肉1～2min。點(diǎn)按肩髃為用健側(cè)中指指端點(diǎn)按患肢的肩髃穴（肩平舉時(shí)，肩部出現(xiàn)兩個(gè)凹陷，前方的凹陷處）0.5～1min。揉按肩井為用健側(cè)中指指腹揉按患肢的肩井穴（大椎穴與肩峰連線的中點(diǎn)處）0.5～1min。掐揉曲池穴為用健側(cè)拇指指端放于患肢曲池穴（屈肘，肘橫紋外端盡頭處），其余四指放在肘后側(cè)，拇指適當(dāng)用力掐揉0.5～1min。勾點(diǎn)極泉為用健側(cè)中指指端放于患肩腋下極泉穴上（腋窩正中，腋動(dòng)脈搏動(dòng)處），適當(dāng)用力勾點(diǎn)0.5～1min。掌拍肩部為健側(cè)手半握拳，用掌心面從上到下，從內(nèi)到外拍打患肩周圍肌肉0.5～1min。⑥功能鍛煉療法。旋肩環(huán)繞法為雙手叉腰，雙肩做向前、向后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向各做20～30次?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)各方位應(yīng)做到最大限度的旋轉(zhuǎn)，弧度由小到大。抬肩內(nèi)收法為以健側(cè)手握住患側(cè)肘后，抬平患肢肩部，并逐漸向健側(cè)牽拉內(nèi)收患肢。反復(fù)20～30次。后背牽拉法為兩手后背，用健側(cè)手掌握住患側(cè)手腕，健側(cè)手用力將患肢盡量向后向上牽拉至最大高度；也可用1條毛巾為輔助器材，患肢后背用手握住毛巾的一端，毛巾經(jīng)過(guò)健側(cè)肩部，并用健肢手在胸前握住毛巾另一端做向下?tīng)坷瓌?dòng)作，促使患肢被動(dòng)地向后向上牽動(dòng)，反復(fù)20～30次。爬墻壓胸法為患者面對(duì)墻站立，兩腳與肩同寬，足尖距墻約30cm，雙手扶墻向上作爬墻運(yùn)動(dòng)，在患肢上舉至極限位時(shí)，盡量壓其胸部，使之貼近墻面，同時(shí)患肢手指尖在墻面作一個(gè)記號(hào)，待下一次鍛煉時(shí)須努力超過(guò)該極限位。反復(fù)20～30次。雙手拉輪法為在墻上或樹(shù)上安一滑輪，并穿過(guò)一繩，繩兩端各系一小木棍，兩手分別握住木棍，患肢后背置于身后（或患肢上舉置于身前，兩者交替進(jìn)行），用健肢盡力將患指向上拉動(dòng)20～30次。以上主動(dòng)鍛煉方法每日早晚各1遍，并逐漸加大活動(dòng)量，做到循序漸進(jìn)，持之以恒。

對(duì)照組：采用中頻，微波，西藥內(nèi)服外涂，功能鍛煉。①中頻脈沖電療法：患者取平臥位或坐位，選用電腦中頻治療儀（北京奔奧新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)BA2008-Ⅲ型）合適的2 塊方型電極片對(duì)置于肩部疼痛位置，選用4號(hào)肩周炎治療處方，電流強(qiáng)度以患者耐受量為適，日1次，每次20min，10天為一療程，每個(gè)療程間隔1天。②微波：患者取平臥位或坐位，將微波治療儀［徐州市寶興醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號(hào)WB-3100（AⅢ）推車式微波治療儀］圓形輻射板對(duì)準(zhǔn)患肩，輻射板距患肩1～2cm ，調(diào)節(jié)功率范圍 10～15w ，以患者感到肩部皮膚溫?zé)崾孢m為宜，日1次，每次20min，10天為一療程，每個(gè)療程間隔1天。③西藥內(nèi)服外涂：內(nèi)服布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)16080712）300mg，日1次，飯后服用，連續(xù)服用7天。外涂依托芬那脂凝膠（奧美制藥廠，產(chǎn)品批號(hào)1605531，注冊(cè)證號(hào)HC20150031）2.5g，日4次，外涂于肩部疼痛部位并輕輕按揉，10天為一療程，每個(gè)療程間隔1天。④功能鍛煉：采取與試驗(yàn)組相同方法。

3 觀察指標(biāo)

治療10天為一療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效，分別在治療前、治療后10天、治療后20天、出院后1個(gè)月隨訪，4個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)，并采用VAS評(píng)分［4］、Constant Murley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［5］。安全性觀察指標(biāo)與治療過(guò)程中的觀察指標(biāo)相同，如有不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，應(yīng)隨訪至各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正?；蜥t(yī)學(xué)上認(rèn)為可以停止觀察時(shí)為止。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［6］。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常，療效指數(shù)大于等于90%。顯效：肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯，療效指數(shù)70%～90%。有效：肩部疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善，療效指數(shù)30%～70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改變，療效指數(shù)小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組綜合療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組綜合療效比較 例（%）

兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后10天 治療后20天 出院后1月試驗(yàn)組 45 7.38±1.54 4.67±1.89△ 2.82±1.35△ 4.31±2.00△對(duì)照組 45 7.40±1.51 5.58±1.56 3.44±1.25 5.64±1.37

兩組治療前后Constant Murley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Constant Murley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組治療前后Constant Murley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定評(píng)分比較 （±s）

注：與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后10天 治療后20天 出院后1個(gè)月試驗(yàn)組 45 18.96±5.48 75.42±10.27△90.27±7.66△ 67.47±14.54△對(duì)照組 45 18.89±4.91 70.07±9.86 87.24±7.16 61.18±13.74

安全性評(píng)價(jià)：試驗(yàn)組在首次針刺出現(xiàn)暈針1例，經(jīng)處理后暈針癥狀消失，對(duì)后期治療無(wú)影響。在做溫針灸時(shí)出皮膚輕度燙傷2例，經(jīng)處理后康復(fù)，對(duì)后期治療無(wú)影響。

6 討 論

肩關(guān)節(jié)周圍炎是臨床常見(jiàn)的筋傷疾病，其發(fā)病率近年來(lái)逐年上升并呈現(xiàn)出低齡化、年輕化的趨勢(shì)，隨著生活方式的改變，現(xiàn)代人的許多工作體位均需要保持肩關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期外展外旋位，如伏案工作者、電腦操作者等，在小幅活動(dòng)的ABER狀態(tài)肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制發(fā)揮重要作用，肩袖間隙結(jié)構(gòu)的喙肱韌帶和盂肱上韌帶長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，易發(fā)生勞損、退變，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［7］。一側(cè)發(fā)病后對(duì)側(cè)發(fā)病概率約為10%，同側(cè)復(fù)發(fā)者罕見(jiàn)，約有6%～17%患者雙側(cè)發(fā)病，發(fā)病間隔1～5年［8］。急性期疼痛呈進(jìn)行性加重，持續(xù)約2.5～9個(gè)月之后疼痛逐漸緩解，但部分患者長(zhǎng)期遺留不同程度的疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)達(dá)9年的隨訪中，有94%的患者有輕至中度疼痛［9］。

研究結(jié)果表明，中醫(yī)綜合治療肩關(guān)節(jié)周圍炎優(yōu)化方案可改善肩周炎疼痛，提高患者日常生活活動(dòng)水平、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)肌力。與西醫(yī)治療方法的對(duì)照組相比較效果好、安全性高，而且具有療程短、方便易行、經(jīng)濟(jì)效佳、副作用小、易于推廣、中醫(yī)特色突出等特點(diǎn)。