文／喬善勛

1992年1月20日，因特航空148號(hào)航班從法國(guó)里昂機(jī)場(chǎng)起飛。本以為可以安全降落在斯特拉斯堡機(jī)場(chǎng)的這架飛機(jī)，卻撞上了不遠(yuǎn)處高聳的孚日山脈。原因何在？

因特航空涂裝的空客A320型客機(jī)

因特航空是一家總部在法國(guó)的航空公司，創(chuàng)建于1954 年，總部設(shè)在巴黎，運(yùn)營(yíng)基地在巴黎奧利機(jī)場(chǎng)，1997 年被并入法國(guó)航空公司。因特航空在43 年的運(yùn)營(yíng)史中，共發(fā)生過(guò)3 起致命事故，其中148 號(hào)航班事故是最嚴(yán)重的一起。

因特航空148 號(hào)航班，是一架空客A320 型飛機(jī)，是從法國(guó)里昂圣?？颂K佩里機(jī)場(chǎng)飛往同在法國(guó)的斯特拉斯堡國(guó)際機(jī)場(chǎng)的定期航班。1992 年1 月20 日的飛行中，148 號(hào)航班準(zhǔn)備降落在斯特拉斯堡機(jī)場(chǎng)時(shí)，不幸撞到孚日山脈附近的蒙特圣奧迪爾，機(jī)上96 人中，87 人不幸遇難。

148 號(hào)航班撞山

1992 年1 月20 日，因 特 航 空148 號(hào)航班共搭載了90 名乘客和6名機(jī)組成員。他們從里昂機(jī)場(chǎng)起飛，將要飛往法國(guó)東北部、多山的斯特拉斯堡。

此次航班的機(jī)長(zhǎng)為克里斯蒂安·海克凱，42 歲，已經(jīng)累計(jì)飛行8 806 小時(shí)，其中空客A320 型162 小時(shí)。副駕駛是喬爾·謝魯賓，37 歲，已經(jīng)累計(jì)飛行3 615 小時(shí)，其中空客A320 型61 小時(shí)。執(zhí)飛航班的機(jī)型為空客A320-111，注冊(cè)號(hào)為F-GGED，共飛行了6 316 小時(shí)和7 194 個(gè)起降周期。

148 號(hào)航班臨近降落時(shí)得到塔臺(tái)指令，因氣象原因，他們將使用05跑道降落，這和他們起飛時(shí)的跑道方向有出入。斯特拉斯堡機(jī)場(chǎng)擁有一條2 400 米長(zhǎng)的05/23 跑道，23 跑道的進(jìn)場(chǎng)通道較為平坦，而05 跑道外不遠(yuǎn)則是高聳的孚日山脈，這會(huì)影響客機(jī)自動(dòng)駕駛儀的效果。

雖然有管制員的指令，?？藙P機(jī)長(zhǎng)還是決定將自動(dòng)駕駛儀設(shè)定在23跑道上，先飛到機(jī)場(chǎng)附近，然后再接管飛行，按照目視飛行規(guī)則手動(dòng)降落在05 跑道上。?？藙P機(jī)長(zhǎng)將他的計(jì)劃通報(bào)給航管員后，得到了因流量問(wèn)題可能導(dǎo)致延誤的信息。航管員稱(chēng)，05 跑道有3 架客機(jī)要起飛，148 號(hào)航班可能需要在5 000 英尺（1 524 米）高度盤(pán)旋等待。

148號(hào)航班的墜機(jī)地點(diǎn)

客機(jī)的APU裝置殘骸

隨后，148 號(hào)航班在航管員的引導(dǎo)下，飛向ANDLO 導(dǎo)航點(diǎn)。05 跑道只能進(jìn)行手動(dòng)降落程序，?？藙P機(jī)長(zhǎng)將計(jì)算好的結(jié)果輸入了機(jī)載電腦中。不幸的是，他設(shè)置的是垂直速度模式而非正確的飛行航徑角模式，錯(cuò)誤地將飛行路徑角度設(shè)置為下降速度，也就是將3.3°的下降率設(shè)置為3 300英尺/分鐘（1005.84米／分鐘）的下降率。這是一個(gè)非常危險(xiǎn)的舉動(dòng)。

副駕駛謝魯賓觀察到客機(jī)偏離了航線，他提醒機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整。航管員也從雷達(dá)上看到148 號(hào)航班偏離了航線，但卻沒(méi)有引起足夠的重視，并允許客機(jī)進(jìn)行降落。148 號(hào)航班進(jìn)入了最后的進(jìn)場(chǎng)程序，客機(jī)也相繼放出襟翼和起落架。這時(shí)?？藙P機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)客機(jī)的下降速度過(guò)快，于是他打開(kāi)了減速板。副駕駛謝魯賓則在關(guān)注客機(jī)和跑道之間的相對(duì)水平位置。

正在機(jī)組成員繼續(xù)調(diào)整客機(jī)姿態(tài)時(shí)，電光火石之間，148 號(hào)航班撞到山坡上?？蜋C(jī)擦著山體和樹(shù)叢滑行了數(shù)十米才停下來(lái)。

航管員發(fā)現(xiàn)148 號(hào)航班從雷達(dá)屏幕上消失了，他連續(xù)呼叫也未獲得回應(yīng)。斯特拉斯堡機(jī)場(chǎng)宣布進(jìn)入緊急狀態(tài)，航管員發(fā)現(xiàn)客機(jī)消失的位置距離機(jī)場(chǎng)約25 千米，救援人員也需要盡快找到失事客機(jī)，但是他們卻收不到緊急定位信標(biāo)的信號(hào)（在事故發(fā)生時(shí)，會(huì)自動(dòng)觸發(fā)定位信標(biāo)以固定頻率發(fā)送救援信息，可以幫助救援人員盡快抵達(dá)事故地點(diǎn)）。如果缺失位置指引，在樹(shù)林叢生的山脈中尋找一架客機(jī)并非易事。

墜毀在山體上的客機(jī)引發(fā)了大火，事故現(xiàn)場(chǎng)非常慘烈。墜機(jī)引發(fā)的火焰還未熄滅，隨時(shí)可能發(fā)生再次爆炸，空難后的幸存者也展開(kāi)了艱難的自救行動(dòng)。危機(jī)四伏的事故現(xiàn)場(chǎng)，寒冷偏僻的叢林深處，讓躲過(guò)一劫的幸存者又面臨新的挑戰(zhàn)。

法國(guó)官方派出近千人的搜救團(tuán)隊(duì)去尋找墜毀客機(jī)。黃金救援時(shí)間在一秒秒流逝，在墜機(jī)發(fā)生數(shù)小時(shí)后，救援隊(duì)員還不知道事故的具體位置，他們潛在搜索的范圍多達(dá)20 平方千米。

有一名幸存者在尋求幫助的時(shí)候，恰巧碰到在野外作業(yè)的攝影團(tuán)隊(duì)，這也讓整個(gè)自救行動(dòng)峰回路轉(zhuǎn)。攝像記者相繼救出另外8 名幸存者，還意外地帶回了一手的空難視頻。

獲得具體位置的救援隊(duì)員立刻趕赴墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)，148 號(hào)航班墜毀在孚日山脈附近的蒙特圣奧迪爾，海拔約760 米，距離跑道不到20 千米。救援隊(duì)員經(jīng)過(guò)清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，事故共導(dǎo)致87 人員死亡，其中包括82 名乘客和5 名機(jī)組成員。

客機(jī)殘骸

一波三折 水落石出

法國(guó)航空事故調(diào)查處（BEA）派員趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，他們還邀請(qǐng)了美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）的調(diào)查員組成聯(lián)合調(diào)查組。調(diào)查組的當(dāng)務(wù)之急是尋找到客機(jī)的“黑匣子”，這對(duì)了解事故的真相至關(guān)重要。

然而法國(guó)警察部門(mén)卻不讓調(diào)查員接近客機(jī)殘骸，最關(guān)鍵的是“黑匣子”還在烈焰下炙烤，如果數(shù)據(jù)受損會(huì)直接影響整個(gè)調(diào)查進(jìn)度。經(jīng)過(guò)數(shù)次交涉，調(diào)查員才將“黑匣子”取出。

次日白天，當(dāng)調(diào)查員看到清晰的事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，位于駕駛艙的緊急定位信標(biāo)被撞壞了?？蜋C(jī)只有遭受了非常大的撞擊力度才會(huì)破壞信標(biāo)設(shè)備，這預(yù)示著客機(jī)以非常快的速度和陡峭的角度撞到山體上。

工程師在設(shè)計(jì)“黑匣子”時(shí)，考慮到了墜機(jī)后嚴(yán)苛的事故環(huán)境。它可以耐受1 100 攝氏度高溫半小時(shí)時(shí)間，飛行數(shù)據(jù)記錄儀（FDR）外部也設(shè)計(jì)了水層包裹保護(hù)，在高溫環(huán)境下，水會(huì)變成水蒸氣從小孔中逃逸出去。

當(dāng)調(diào)查員打開(kāi)148 號(hào)航班的“黑匣子”時(shí)發(fā)現(xiàn)，里面的數(shù)據(jù)被盡數(shù)摧毀。它在火焰中被炙烤的時(shí)間太長(zhǎng)了。調(diào)查員只能寄望于快速存取記錄器（QAR）里的數(shù)據(jù)。QAR 位于駕駛艙附近，雖然它沒(méi)有遭到徹底破壞，但也受損嚴(yán)重，尤其是失去了最后20 分鐘的數(shù)據(jù)。調(diào)查員不得不通過(guò)特殊的技術(shù)手段從QAR 中讀取出數(shù)據(jù)。

讓調(diào)查員松一口氣的是客機(jī)的駕駛艙語(yǔ)音記錄儀（CVR）保存完好。他們從中得知，148 號(hào)航班需要在05跑道執(zhí)行非精密進(jìn)近，這意味著機(jī)組成員僅能獲取水平方向的指示，而缺失了高度指引。調(diào)查員從錄音中明顯能聽(tīng)到機(jī)長(zhǎng)不安的反應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)因特航空公司的飛行員訓(xùn)練中，普遍缺乏針對(duì)A320 型客機(jī)非精密進(jìn)近的培訓(xùn)。突然改變了降落方式讓148 號(hào)航班機(jī)組成員有了額外壓力。

調(diào)查員從飛行記錄中得知，?？藙P機(jī)長(zhǎng)雖然執(zhí)行多次斯特拉斯堡機(jī)場(chǎng)的航班，但那都是在自動(dòng)駕駛儀的操縱下進(jìn)行的精密進(jìn)近。他既要保證準(zhǔn)點(diǎn)率，也要在不熟悉的方式下進(jìn)行降落。

機(jī)組成員的飛行經(jīng)歷顯示，他們駕駛A320 的時(shí)間均不超過(guò)170 小時(shí)。雖然A320 型客機(jī)是當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的窄體客機(jī)，擁有先進(jìn)的線傳飛控技術(shù)和自動(dòng)駕駛功能，可以讓機(jī)組成員的工作變得更加輕松。?？藙P機(jī)長(zhǎng)在得到航管員的引導(dǎo)后，顯得輕松不少。

航管員引導(dǎo)148 號(hào)航班從ANDLO 導(dǎo)航點(diǎn)通過(guò)，但在機(jī)組成員看來(lái)，飛機(jī)應(yīng)從左側(cè)過(guò)，而非從右邊過(guò)。導(dǎo)航方向上的偏差讓客機(jī)向山區(qū)一去而不復(fù)返。

148 號(hào)航班最后進(jìn)近的軌跡顯示，客機(jī)在墜毀前60 秒時(shí)開(kāi)始加速下降。最后的降落階段，飛行員需要時(shí)刻關(guān)注客機(jī)高度、姿態(tài)等關(guān)鍵信息。墜機(jī)前16 秒，?？藙P機(jī)長(zhǎng)提出了高度問(wèn)題，他發(fā)現(xiàn)下降率過(guò)快后，打開(kāi)了減速板裝置。然而客機(jī)沖出迷霧后，迎接他們的不是機(jī)場(chǎng)的跑道，而是一座山。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，148 號(hào)航班最后的下降率高出標(biāo)準(zhǔn)的2.5 倍，客機(jī)為什么會(huì)以如此反常的速率進(jìn)場(chǎng)？

快速存取記錄器（QAR）提取出的資料顯示，客機(jī)在墜毀前以極快的速度飛行，下降率高達(dá)3 300 英尺/分鐘（1005.84 米／分鐘）?？蜋C(jī)飛控系統(tǒng)受損嚴(yán)重，調(diào)查員也不能判定它當(dāng)時(shí)是否處于正常工作狀態(tài)。但調(diào)查員突然發(fā)現(xiàn)，飛行路徑角度和垂直速度的數(shù)值很相似，都是33，他們決定將數(shù)據(jù)輸入模擬機(jī)中一探究竟。

空客A320 的自動(dòng)駕駛儀有兩個(gè)下降模式，分別是飛行路徑角度和垂直速度，它們同時(shí)在一個(gè)面板視窗中顯示出來(lái)。在垂直速度模式下3300英尺顯示為“33”，在飛行路徑角度模式下3.3 度顯示為“-3.3”。調(diào)查員推測(cè)，如此類(lèi)似的數(shù)據(jù)導(dǎo)致了海克凱機(jī)長(zhǎng)的誤判。在?？藙P機(jī)長(zhǎng)錯(cuò)誤的設(shè)定下，客機(jī)以3300 英尺/分鐘的下降率向山體狂奔而去。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，即便他們將148 號(hào)航班的數(shù)據(jù)輸入模擬機(jī)，客機(jī)也不會(huì)直接撞到山體上，于是開(kāi)始尋求空客的幫助?？湛凸こ處熛蛘{(diào)查員解釋?zhuān)?dāng)A320 型客機(jī)遇到緊急情況需要立刻改變姿態(tài)時(shí)，它的自動(dòng)駕駛儀會(huì)以?xún)杀兜乃俣日{(diào)整客機(jī)方向，例如當(dāng)客機(jī)遭遇亂流的時(shí)候，也會(huì)加劇客機(jī)的動(dòng)作。

調(diào)查員又返回到模擬機(jī)中，這次他們加入了亂流的參數(shù)。當(dāng)148 號(hào)航班客機(jī)開(kāi)始下降時(shí)，突然一陣亂流襲來(lái)，自動(dòng)駕駛儀操縱客機(jī)進(jìn)行加速。整個(gè)模擬結(jié)果也以墜機(jī)告終。整個(gè)148 號(hào)航班撞山的過(guò)程也水落石出了。148 號(hào)航班的機(jī)組成員混淆了飛行路徑角度和垂直速度模式，亂流的發(fā)生又加劇了事態(tài)的嚴(yán)重性。

148 號(hào)航班空難2 個(gè)月后，另一架因特航空的客機(jī)也做出了同樣瘋狂舉動(dòng)。執(zhí)飛機(jī)長(zhǎng)也混淆了飛行路徑角度和垂直速度模式。幸運(yùn)的是他們很快沖出了迷霧，沒(méi)有造成致命后果。

調(diào)查員在148號(hào)航班殘骸中

客機(jī)殘骸（可調(diào)節(jié)的水平面螺絲）

整改刻不容緩

法國(guó)航空事故調(diào)查處發(fā)布了最終的事故報(bào)告，其指出148 號(hào)航班空難并非單一原因造成，而是多重因素的疊加造成的。例如機(jī)組成員缺乏訓(xùn)練、航管員指揮失誤、地面迫近警告系統(tǒng)（GPWS）的缺失等，事故報(bào)告提出多項(xiàng)安全建議。

報(bào)告指出，航空公司應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的機(jī)組搭配，盡可能防止兩名缺乏經(jīng)驗(yàn)的飛行員駕駛同一航班。1992 年4月起，因特航空?qǐng)?zhí)行新的機(jī)組規(guī)定，其禁止兩名“新手”飛行員進(jìn)行搭配飛行，A320 的飛行時(shí)間少于300 小時(shí)便會(huì)被認(rèn)定為“新手”。美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)同樣對(duì)飛行員所需最低經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行限制。

事故調(diào)查報(bào)告建議，航空公司應(yīng)將人為因素的理論和實(shí)踐融入到飛行員培訓(xùn)中，盡快為所有飛行員開(kāi)設(shè)CRM（駕駛艙資源管理）補(bǔ)充培訓(xùn)課程。并且建議航空公司修改新機(jī)型的培訓(xùn)課程，使其內(nèi)容不是那么死板，而更適合飛行員理解執(zhí)行。

報(bào)告也對(duì)空客公司提出建議，要求空客修改自動(dòng)駕駛儀的界面，垂直速度顯示設(shè)為4 位數(shù)字，以防止混淆飛行路徑角度模式。報(bào)告亦建議升級(jí)“飛行數(shù)據(jù)記錄儀”的保護(hù)層，使它能夠承受更高的溫度和更長(zhǎng)時(shí)間?？罩锌蛙?chē)公司也立刻響應(yīng)起來(lái)，并改變了面板視窗的布局設(shè)計(jì)。新的系統(tǒng)會(huì)完整地顯示垂直速度數(shù)據(jù)，例如2 000 英寸/分鐘，視窗屏幕則顯示“2 000”而不是之前的“20”。

148 號(hào)航班空難讓航空公司制定了更加科學(xué)的培訓(xùn)計(jì)劃，也促使工程師將A320設(shè)計(jì)成為更加安全的客機(jī)。