張建軍

（河南省湯陰縣人民醫(yī)院骨科，河南 湯陰 456150）

退行性腰椎管狹窄癥是腰椎管先天性狹窄及后天性繼發(fā)性狹窄，造成腰椎管及神經(jīng)根管直徑縮小，導致神經(jīng)根慢性受壓或馬尾神經(jīng)綜合征，間接跛行、慢性腰腿疼痛是其主要臨床癥狀［1］。對于退行性腰椎狹窄癥，臨床多采用手術治療的方式，通過手術直接解除硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受到的壓迫，術后配合其他藥物治療，可更好的發(fā)揮手術效果，改善預后［2］。本研究用手術配合活血通督方治療退行性腰椎管狹窄癥效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共148例，均為2015年7月至2018年9月我院收治的退行性腰椎管狹窄癥患者，隨機分為兩組各74例。對照組年齡33～68歲，平均（52.38±3.16）歲；病程1～9年，平均（4.29±0.75）年；病變部位為L3-L410例，L4-L530例，L5-S134例。觀察組年齡32～70歲，平均（53.07±3.02）歲；病程1～10年，平均（5.01±0.63）年；病變部位為L3-L412例，L4-L530例，L5-S132例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《實用骨科學》（第4版）［3］中腰椎管狹窄相關診斷標準，存在明顯腰痛史，腰腿痛長期反復發(fā)作，并伴隨間接跛行；腰部后伸受到明顯限制；腰部X線片顯示椎管矢狀徑縮小，椎管造影可見“蜂腰狀”缺損；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］中腎氣虧虛證診斷標準，表現(xiàn)為腰腿酸痛、腿膝無力，臥則減輕，遇勞更甚，行羸氣短，肌肉瘦削，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細；③可耐受本次手術治療；④自愿參與，且簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重肝、腎、心、肺功能不全；②合并嚴重內(nèi)科疾病；③參與本研究前已服用影響手術效果的藥物；④對中藥湯藥敏感。

2 治療方法

兩組均用后路減壓植骨內(nèi)固定術治療。氣管插管全身麻醉，術中保持俯臥位，將胸廓及髂嵴墊高，使腹部保持懸空狀態(tài)，避免受壓；對責任椎間隙進行定位，并于后側正中處做切口，依次切開皮膚組織，完全暴露關節(jié)突，隨后根據(jù)橫突中線與上關節(jié)突外緣垂線的交點處明確椎弓根螺釘進針處，對其實施鉆孔、探查操作，在C型臂機輔助下明確椎弓根螺釘位置是否良好，根據(jù)病情實施半椎板減壓術或全椎板減壓術。將已發(fā)生增厚的黃韌帶及增生的關節(jié)突咬除，擴大側隱窩及神經(jīng)根管面積，切除已突出的椎間盤，并刮除相關軟骨等組織，將Cage放入椎間隙，待明確位置良好后固定椎弓根螺釘，行椎間隙加壓處理。最后，使用生理鹽水沖洗手術腔，放置負壓引流管，逐層縫合手術切口，手術結束。術后給予相關的抗感染治療，密切觀察引流液情況，按時更換敷料，于術后2周拆線。

觀察組加用活血通督方治療。藥用杜仲、當歸、蘇木、地龍、沒藥、澤蘭葉各9g，狗脊、赤芍各12g，黃芪、鹿角片18g。水煎取汁400mL，1次200mL，日1劑。連續(xù)服用3個月，在服藥期間臥硬板床休息，每日臥床時間需大于等于16h。

3 觀察指標

腰椎功能：于治療前及治療3個月后采用日本矯形協(xié)會制定的腰椎療效評分標準（JOA）對腰椎功能進行評估，滿分29分，其中無癥狀14分，客觀體征6分，主觀癥狀9分?？傇u分越高表示腰椎功能恢復越好［5］。

腰痛評分：于治療前及治療后3個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評估腰痛情況，問卷表由10個問題組成，包括生活自理、疼痛強度、社會生活、坐位、步行、提物、旅游、站立、干擾睡眠、性生活，采用0～5級評分法，總評分越高表示功能障礙越明顯［6］。

用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

痊愈：臨床癥狀全部消失，跟、臏腱反射及肌力均恢復正常。顯效；臨床癥狀及體征較治療前明顯改善，跟、臏腱反射及肌力均基本恢復正常。有效：臨床癥狀及體征得到緩解，跟、臏腱反射及肌力均有所改善。無效：臨床癥狀、跟、臏腱反射及肌力均未恢復。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后JOA及ODI評分比較見表2。

表2 兩組治療前后JOA及ODI評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA及ODI評分比較 （分，±s）

組別 例 JOA評分 ODI評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 74 14.26±4.17 20.07±1.52 29.34±2.44 45.38±2.57觀察組 74 14.39±4.08 25.72±1.86 30.05±2.12 38.46±3.41 t 0.192 20.234 1.890 13.881 P 0.848 0.000 0.061 0.000

6 討 論

退行性腰椎管狹窄癥的主要病理改變在于椎間盤膨出、黃韌帶肥厚及小關節(jié)增生，造成椎管容積的下降，此變化是機體退變老化的結果，若不及時干預治療，隨著病情發(fā)展，狹窄的椎間孔、神經(jīng)根通道等會對脊髓及馬尾神經(jīng)造成壓迫或刺激，從而引發(fā)局部組織暫時性缺血，導致無法逆轉的器質(zhì)性病變。

目前，手術治療退行性腰椎管狹窄癥可直接解除硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受到的壓迫，促進督脈順利運行。但是，由于手術屬有創(chuàng)操作，會對腰椎椎骨及周圍的組織造成損傷，使得血溢脈外，形成瘀血，阻滯經(jīng)脈。對此，術后給予中藥湯藥干預有助于改善瘀血阻滯，同時利于椎管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及神經(jīng)功能的恢復［7-8］。

退行性腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)認為，疾病的發(fā)生與體質(zhì)盛衰、生活環(huán)境等均存在密切的關系。本病的病機為腎氣虧虛，勞損內(nèi)傷，督脈瘀阻?；钛ǘ椒骄哂谢钛觯須馔ńj的功效。研究結果顯示，觀察組治療有效率較高，且治療后JOA評分較高，ODI評分較低，表明與單純手術治療相比，結合活血通督方治療可更好的改善臨床癥狀，增強手術效果，促進腰椎生理功能的恢復，穩(wěn)定椎管內(nèi)環(huán)境，利于促進患者康復?；钛ǘ椒街卸胖僖婢a髓、強壯筋骨、溫腎助陽，黃芪、當歸補氣生血，蘇木活血祛瘀、消腫止痛，地龍通血脈、利關節(jié)、消瘀除痹，沒藥散血祛瘀、活血止痛，澤蘭葉行水消腫、活血化瘀，狗脊祛風定痛、補腎壯腰，赤芍祛瘀止痛，鹿角片行血消腫、益腎。諸藥合用，共奏通督活血、補益肝腎之功。

綜上所述，手術配合活血通督方治療退行性腰椎管狹窄癥可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，在增強手術效果的同時有助于改善臨床癥狀，促進恢復。