張建軍

（河南省湯陰縣人民醫(yī)院骨科，河南 湯陰 456150）

退行性腰椎管狹窄癥是腰椎管先天性狹窄及后天性繼發(fā)性狹窄，造成腰椎管及神經(jīng)根管直徑縮小，導(dǎo)致神經(jīng)根慢性受壓或馬尾神經(jīng)綜合征，間接跛行、慢性腰腿疼痛是其主要臨床癥狀［1］。對(duì)于退行性腰椎狹窄癥，臨床多采用手術(shù)治療的方式，通過手術(shù)直接解除硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受到的壓迫，術(shù)后配合其他藥物治療，可更好的發(fā)揮手術(shù)效果，改善預(yù)后［2］。本研究用手術(shù)配合活血通督方治療退行性腰椎管狹窄癥效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共148例，均為2015年7月至2018年9月我院收治的退行性腰椎管狹窄癥患者，隨機(jī)分為兩組各74例。對(duì)照組年齡33～68歲，平均（52.38±3.16）歲；病程1～9年，平均（4.29±0.75）年；病變部位為L(zhǎng)3-L410例，L4-L530例，L5-S134例。觀察組年齡32～70歲，平均（53.07±3.02）歲；病程1～10年，平均（5.01±0.63）年；病變部位為L(zhǎng)3-L412例，L4-L530例，L5-S132例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》（第4版）［3］中腰椎管狹窄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在明顯腰痛史，腰腿痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，并伴隨間接跛行；腰部后伸受到明顯限制；腰部X線片顯示椎管矢狀徑縮小，椎管造影可見“蜂腰狀”缺損；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中腎氣虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為腰腿酸痛、腿膝無力，臥則減輕，遇勞更甚，行羸氣短，肌肉瘦削，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)；③可耐受本次手術(shù)治療；④自愿參與，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③參與本研究前已服用影響手術(shù)效果的藥物；④對(duì)中藥湯藥敏感。

2 治療方法

兩組均用后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，術(shù)中保持俯臥位，將胸廓及髂嵴墊高，使腹部保持懸空狀態(tài)，避免受壓；對(duì)責(zé)任椎間隙進(jìn)行定位，并于后側(cè)正中處做切口，依次切開皮膚組織，完全暴露關(guān)節(jié)突，隨后根據(jù)橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)處明確椎弓根螺釘進(jìn)針處，對(duì)其實(shí)施鉆孔、探查操作，在C型臂機(jī)輔助下明確椎弓根螺釘位置是否良好，根據(jù)病情實(shí)施半椎板減壓術(shù)或全椎板減壓術(shù)。將已發(fā)生增厚的黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突咬除，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管面積，切除已突出的椎間盤，并刮除相關(guān)軟骨等組織，將Cage放入椎間隙，待明確位置良好后固定椎弓根螺釘，行椎間隙加壓處理。最后，使用生理鹽水沖洗手術(shù)腔，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給予相關(guān)的抗感染治療，密切觀察引流液情況，按時(shí)更換敷料，于術(shù)后2周拆線。

觀察組加用活血通督方治療。藥用杜仲、當(dāng)歸、蘇木、地龍、沒藥、澤蘭葉各9g，狗脊、赤芍各12g，黃芪、鹿角片18g。水煎取汁400mL，1次200mL，日1劑。連續(xù)服用3個(gè)月，在服藥期間臥硬板床休息，每日臥床時(shí)間需大于等于16h。

3 觀察指標(biāo)

腰椎功能：于治療前及治療3個(gè)月后采用日本矯形協(xié)會(huì)制定的腰椎療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）對(duì)腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，滿分29分，其中無癥狀14分，客觀體征6分，主觀癥狀9分?？傇u(píng)分越高表示腰椎功能恢復(fù)越好［5］。

腰痛評(píng)分：于治療前及治療后3個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評(píng)估腰痛情況，問卷表由10個(gè)問題組成，包括生活自理、疼痛強(qiáng)度、社會(huì)生活、坐位、步行、提物、旅游、站立、干擾睡眠、性生活，采用0～5級(jí)評(píng)分法，總評(píng)分越高表示功能障礙越明顯［6］。

用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀全部消失，跟、臏腱反射及肌力均恢復(fù)正常。顯效；臨床癥狀及體征較治療前明顯改善，跟、臏腱反射及肌力均基本恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀及體征得到緩解，跟、臏腱反射及肌力均有所改善。無效：臨床癥狀、跟、臏腱反射及肌力均未恢復(fù)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后JOA及ODI評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后JOA及ODI評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA及ODI評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 74 14.26±4.17 20.07±1.52 29.34±2.44 45.38±2.57觀察組 74 14.39±4.08 25.72±1.86 30.05±2.12 38.46±3.41 t 0.192 20.234 1.890 13.881 P 0.848 0.000 0.061 0.000

6 討 論

退行性腰椎管狹窄癥的主要病理改變?cè)谟谧甸g盤膨出、黃韌帶肥厚及小關(guān)節(jié)增生，造成椎管容積的下降，此變化是機(jī)體退變老化的結(jié)果，若不及時(shí)干預(yù)治療，隨著病情發(fā)展，狹窄的椎間孔、神經(jīng)根通道等會(huì)對(duì)脊髓及馬尾神經(jīng)造成壓迫或刺激，從而引發(fā)局部組織暫時(shí)性缺血，導(dǎo)致無法逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變。

目前，手術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥可直接解除硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受到的壓迫，促進(jìn)督脈順利運(yùn)行。但是，由于手術(shù)屬有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)腰椎椎骨及周圍的組織造成損傷，使得血溢脈外，形成瘀血，阻滯經(jīng)脈。對(duì)此，術(shù)后給予中藥湯藥干預(yù)有助于改善瘀血阻滯，同時(shí)利于椎管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及神經(jīng)功能的恢復(fù)［7-8］。

退行性腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生與體質(zhì)盛衰、生活環(huán)境等均存在密切的關(guān)系。本病的病機(jī)為腎氣虧虛，勞損內(nèi)傷，督脈瘀阻?；钛ǘ椒骄哂谢钛觯須馔ńj(luò)的功效。研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率較高，且治療后JOA評(píng)分較高，ODI評(píng)分較低，表明與單純手術(shù)治療相比，結(jié)合活血通督方治療可更好的改善臨床癥狀，增強(qiáng)手術(shù)效果，促進(jìn)腰椎生理功能的恢復(fù)，穩(wěn)定椎管內(nèi)環(huán)境，利于促進(jìn)患者康復(fù)。活血通督方中杜仲益精補(bǔ)髓、強(qiáng)壯筋骨、溫腎助陽(yáng)，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，蘇木活血祛瘀、消腫止痛，地龍通血脈、利關(guān)節(jié)、消瘀除痹，沒藥散血祛瘀、活血止痛，澤蘭葉行水消腫、活血化瘀，狗脊祛風(fēng)定痛、補(bǔ)腎壯腰，赤芍祛瘀止痛，鹿角片行血消腫、益腎。諸藥合用，共奏通督活血、補(bǔ)益肝腎之功。

綜上所述，手術(shù)配合活血通督方治療退行性腰椎管狹窄癥可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，在增強(qiáng)手術(shù)效果的同時(shí)有助于改善臨床癥狀，促進(jìn)恢復(fù)。