譚金枝，劉貴學，何 芝，周明亮，姬偃修

（1.湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 瀏陽 410300；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院肛腸科，重慶 400700）

高位蹄形肛瘺由于內(nèi)口高，管道彎曲復雜，常發(fā)生于可見支管、深部無效腔等，使治療難度增加。傳統(tǒng)的治療方法為低位切開高位掛線術，但對肛周肌層損傷大，術后肛門失禁等并發(fā)癥幾率高，因此應用有很大的局限性。本研究用松緊結合掛線術治療高位蹄形肛瘺療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2019年2月診治患者，隨機分為兩組各30例。治療組男26例，女4例；年齡23～44歲，平均（34.1±2.33）歲；外口數(shù)2～6個，平均（4.3±0.11）個。對照組男25例，女5例；年齡24～41歲，平均（32.5±3.04）歲；外口數(shù)1～7個，平均（4.2±0.15）個。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照2006年中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會共同制定的《肛瘺臨床診治指南》。①高位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有1個瘺道，走行在外括約肌深層以上。②高位復雜性肛瘺：有兩個以上外口，瘺管有分支、其主管通過外括約肌深部以上，有1個或兩個以上的內(nèi)口。術前通過指診、探針檢查、直腸腔內(nèi)超聲檢查、瘺管造影或核磁共振檢查明確瘺管高度超過外括約肌深部以上。

排除標準：①并發(fā)腸道腫瘤、腸道感染性疾病及肛門直腸膿腫；②特殊類型的肛瘺，如結核桿菌感染導致、克羅恩病所致肛瘺；③既往有肛門手術病史，肛門功能及形態(tài)異常；④并發(fā)有嚴重的心腦血管、肝腎和血液系統(tǒng)等疾??；⑤過敏性體質和瘢痕性體質；⑥嚴重糖尿病、惡性腫瘤及精神??；⑦婦女妊娠期；⑧外傷、醫(yī)源性損傷所致高位肛瘺。

2 治療方法

治療組：術前確定內(nèi)口及主管道的走形，取大小合適的金屬探針從肛瘺外口輕柔的插入瘺管管道內(nèi)，準確的沿著瘺管管道的走形，在手指的引導下緩慢的經(jīng)肛瘺內(nèi)口穿出金屬探針。自主管外口沿探針將瘺管剝離，盡可能剝離至內(nèi)口附近，高位瘺管不用強求剝離干凈，離斷瘺管，再沿金屬探針自內(nèi)口及以下至括約肌間溝處肛管皮膚放射狀切開，用小止血鉗沿內(nèi)、外括約肌間溝將內(nèi)外括約肌分離直達瘺管與金屬探針匯合，然后小止血鉗經(jīng)外括約肌后方經(jīng)已切除的瘺管術口穿出帶橡皮筋雙股退出，固定好橡皮筋，不扎緊（松掛），確認橡皮筋能輕松轉動，保留外括約?。?再處理內(nèi)口。于探針頭處結扎7號絲線，再在絲線末端結扎橡皮筋，退出探針順勢將橡皮筋一端經(jīng)內(nèi)外括約肌分離處帶出，收緊橡皮筋兩端（實掛），用止血鉗夾住橡皮筋兩端根部并用7號絲線結扎，松緊視所勒組織多少而定。如有高位復雜性肛瘺各瘺管處理方式相同，各個內(nèi)口予以同時掛緊線。最后處理支管部分。各分支瘺管刮匙搔刮瘺道，清除其內(nèi)管壁及腐肉，如瘺管走行較長，予以截斷開窗對口引流。反復仔細檢查術口創(chuàng)面無活動性滲血后，依據(jù)術口創(chuàng)面的大小用凡士林油紗快覆蓋在手術切口創(chuàng)面上，再用無菌紗布塊于油紗外層適當加壓包扎術口創(chuàng)面并固定，術畢。術后術口換藥，及時修剪創(chuàng)面肉芽，保持引流通暢，內(nèi)口緊線脫落3～4天后，肛門指檢內(nèi)口確認肉芽已填平，予以拆除外括約肌引流的松線。繼續(xù)換藥至術口完全愈合。

對照組：術前與治療組同，術中取大小合適的金屬探針從肛瘺外口輕柔的插入瘺管管道內(nèi)，準確的沿著瘺管管道的走形，在手指的引導下緩慢的經(jīng)肛瘺內(nèi)口穿出金屬探針。低位瘺管部分，以外口為中心，作一放射狀梭形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露瘺管，然后用手術刀根據(jù)探針的指引從外口至瘺管管腔逐層切開，一直切開至齒線處。肛管直腸環(huán)及其以上高位肛瘺部分，用探針自內(nèi)口切口處探至瘺管的管腔頂端最高處，另手食指伸入直腸腔內(nèi)做引導，于腸黏膜最薄處穿出腸腔，于探針頭處結扎7號絲線，再在絲線末端結扎橡皮筋，退出探針順勢將橡皮筋一端自內(nèi)口拉出，于內(nèi)口、內(nèi)口以上瘺管腔、肛管直腸環(huán)處拉緊橡皮筋（緊線），用止血鉗夾住橡皮筋兩端根部并用7號絲線結扎，松緊視所勒組織多少而定。如有高位復雜性肛瘺先收緊一處掛線，其他內(nèi)口橡皮筋待第一處緊線脫落后分次再緊線。最后處理支管部分。各分支瘺管刮匙搔刮瘺道，清除其內(nèi)腐肉及已經(jīng)染色的管壁，如瘺管走行較長，予以截斷開窗對口引流。術后處理與治療組同。

3 觀察指標

觀察肛門內(nèi)括約肌，肛門外括約肌，恥骨直腸肌，肛直環(huán)缺損情況。

用SPSS 17.0軟件分析處理，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

肛門括約肌功能評價見表1。

表1 Wexner肛門失禁評分

表1為Wexner肛門失禁評分，從不：表示發(fā)生次數(shù)為0次，很少表示每月發(fā)生次數(shù)小于等于1次，有時表示每月發(fā)生次數(shù)大于1次，但是每周發(fā)生次數(shù)小于等于1次；常常表示每周發(fā)生次數(shù)大于1次，但是每天發(fā)生次數(shù)小于等于1次，總是表示每天發(fā)生次數(shù)大于1次。0分表示肛門括約肌功能處于正常的狀態(tài)，20分表示肛門括約肌功能異常，為完全性肛門失禁。且分值越高表示肛門括約肌功能異常越嚴重，肛門失禁越嚴重。

4 治療結果

兩組術后Wexner肛門失禁評分見表2。

表2 兩組術后Wexner肛門失禁評分 例

兩組肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌、恥骨直腸肌、肛直環(huán)缺損見表3。

表3 兩組缺損肌環(huán)厚度比較

5 結 論

高位蹄形肛瘺最為有效的方法就是手術治療，而傳統(tǒng)的手術方法例如切除法有創(chuàng)傷大，痊愈難，復發(fā)率高等缺點。松緊結合掛線術創(chuàng)傷口小，痊愈速度快，復發(fā)率低，可較好的保護肛門擴約功能，因此松緊結合掛線術治療高位蹄形肛瘺較傳統(tǒng)的切開掛線術能減輕肛門損傷，保持肛門形態(tài)和功能的完整性。