于麗波 王帥 姜瀛等

[摘要] 目的 探討尿激酶靜脈溶栓與超選擇性動脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的效果。 方法 選擇2015年4月～2017年6月解放軍第二一一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科收治的104例急性大腦中動脈腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同將其分為尿激酶靜脈溶栓組（n = 52）和超選擇性動脈溶栓組（n = 52）。觀察并比較兩組患者溶栓前、溶栓后7 d美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、凝血功能、血管再通率、滿意度和并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組溶栓前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），溶栓后7 d兩組NIHSS評分均低于溶栓前，超選擇性動脈溶栓組溶栓后7 d NIHSS評分低于尿激酶靜脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者溶栓前、溶栓后7 d纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），超選擇性動脈溶栓組患者血管再通率、總有效率、患者滿意度均高于尿激酶靜脈溶栓組，并發(fā)癥發(fā)生率低于尿激酶靜脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 超選擇性動脈溶栓治療可明顯改善急性大腦中動脈腦梗死患者神經(jīng)功能，溶栓效果較好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 尿激酶靜脈溶栓;超選擇性動脈溶栓;急性大腦中動脈腦梗死;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分;凝血功能;血管再通率

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0100-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of urokinase intravenous thrombolysis and superselective arterial thrombolysis in the treatment of acute middle cerebral artery cerebral infarction. Methods From April 2015 to June 2017， 104 patients with acute middle cerebral artery cerebral infarction admitted to the Second Department of Neurology， the People's Liberation Army Hospital 211， were divided into urokinase intravenous thrombolysis group （n = 52） and superselective arterial thrombolysis group （n = 52） according to different treatment methods. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score， coagulation function， vascular recanalization rate， satisfaction， and complications were observed and compared between the two groups before and 7 days after thrombolysis. Results There was no significant difference in NIHSS score between the two groups before thrombolysis （P > 0.05）. The NIHSS score of the two groups on the 7th day after thrombolysis was lower than that before thrombolysis. The NIHSS score of the superselective arterial thrombolysis group on the 7th day after thrombolysis was lower than that of the urokinase intravenous thrombolysis group （P < 0.05）. There was no significant difference in fibrinogen （FIB）， prothrombin time （PT） and thrombin time （TT） between the two groups before and 7 days after thrombolysis （P > 0.05）. The vascular recanalization rate， total effective rate and patient satisfaction of the superselective arterial thrombolysis group were higher than those of the urokinase intravenous thrombolysis group， and the incidence of complications was lower than that of the urokinase intravenous thrombolysis group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Superselective arterial thrombolysis can significantly improve the neurological function of patients with acute middle cerebral artery cerebral infarction. The thrombolytic effect is better and the complications are less. It is worthy of clinical application.

[Key words] Urokinase intravenous thrombolysis; Superselective artery thrombolysis; Acute middle cerebral artery cerebral infarction; National Institutes of Health Stroke Scale score; Coagulation function; Vascular recanalization rate

急性大腦中動脈腦梗死是常見的腦梗死類型，主要發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，可能是由于腦組織血容量減少，造成缺血性壞死，影響了患者的預(yù)后水平，對于某些動脈主干閉塞患者，其死亡率也明顯升高[1-3]。腦梗死的缺血位置可以分為中心區(qū)域和周圍區(qū)域，中心區(qū)域的缺血的發(fā)病時間較短，容易誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞死亡，在其壞死之前進(jìn)行有效治療，可更好地挽救神經(jīng)組織細(xì)胞，從而獲得理想的預(yù)后[3-5]。溶栓治療是臨床常用的治療腦梗死的方法，溶栓包括動脈溶栓和靜脈溶栓，其中靜脈溶栓主要以尿激酶等大量藥物為主，動脈溶栓則是促進(jìn)閉塞血管再通，在降低藥物應(yīng)用量的同時提高臨床治療效果，以獲得更好的腦組織血液循環(huán)[6-7]。筆者通過分析解放軍第二一一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)二科104例急性大腦中動脈腦梗死患者臨床資料，擬探討尿激酶靜脈溶栓與超選擇性動脈溶栓治療急性大腦中動脈腦梗死的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年6月我院神經(jīng)內(nèi)二科收治的104例急性大腦中動脈腦梗死患者，依據(jù)治療方式不同分為尿激酶靜脈溶栓組（n = 52）和超選擇性動脈溶栓組（n = 52）。尿激酶靜脈溶栓組男31例，女21例;年齡52～68歲，平均（56.9±6.4）歲;發(fā)病時間2～6 h，平均（3.7±0.4）h。超選擇性動脈溶栓組男33例，女19例;年齡53～69歲，平均（55.8±6.7）歲;發(fā)病時間1～6 h，平均（3.8±0.6）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果對急性大腦中動脈腦梗死進(jìn)行確診;②年齡30～80歲;③發(fā)病到進(jìn)行溶栓時間<6 h;④參照美國國立研究院卒中量表（NIHSS）評分標(biāo)準(zhǔn)，評分4～24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在溶栓前有出血性病灶者;②發(fā)病早期并發(fā)癲癇者;③既往有腦動脈炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、不同部位腦出血疾病史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在知情同意的情況下參與本研究。

1.2 方法

尿激酶靜脈溶栓組常規(guī)應(yīng)用100萬U的尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號：H44020646）+100 mL的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行靜脈滴注，30 min內(nèi)靜脈滴注完成;如果未通，可以再次追加30萬U的尿激酶+50 mL的0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注。

超選擇性動脈溶栓組首先通過2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在右側(cè)股動脈采用改良Seldinger法進(jìn)行穿刺，將5F股動脈鞘放置其中，一直達(dá)到頸動脈內(nèi)。靜脈注射5000 U的肝素（Sanofi Winthrop Industrie，批號：JX20140267），給予全身肝素化，通過全腦數(shù)字減影血管造影確認(rèn)閉塞的血管，將溶栓微導(dǎo)管放置其中，一直達(dá)到血栓所在的位置。第一次給予20萬U的尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號：H44020646），持續(xù)性的泵入速度調(diào)整為1萬U/min，泵入結(jié)束后觀察10～15 min，再次進(jìn)行全腦數(shù)字減影血管造影復(fù)查，如果血管閉塞已經(jīng)恢復(fù)再通，停止治療。如果血管沒有恢復(fù)再通，再次泵入尿激酶，2.5萬U/min，注意尿激酶的總量可大于30萬U，但是不超過100萬U。溶栓治療結(jié)束后，中和肝素;溶栓結(jié)束后4 h，拔除動脈鞘管，進(jìn)行壓迫止血30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者溶栓前、溶栓后7d NIHSS評分? 主要觀察溶栓前、溶栓后7 d的NIHSS評分。NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：主要觀察患者的意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視;總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.2 兩組患者溶栓前、溶栓后7d凝血功能? 采用血凝分析儀（南京基蛋生物有限公司，型號PUN-2048A）檢測凝血功能相關(guān)指標(biāo);觀察溶栓前、溶栓后7 d的纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）。

1.3.3 兩組患者血管再通率? 根據(jù)全腦數(shù)字減影血管造影觀察患者血管再通的情況[10-11]，共分為三級。完全再通：患者血管閉塞，局部周圍沒有責(zé)任血管，通過血管顯影，顯示清楚;部分再通：患者血管閉塞，血管遠(yuǎn)端部分顯影，血管顯影相對淺淡或者顯示不清楚;未再通：閉塞的血管遠(yuǎn)端完全沒有顯影。血管再通=（完全再通+部分再通）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 兩組患者臨床療效? 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]進(jìn)行效果評價。臨床治愈：患者神經(jīng)系統(tǒng)臨癥狀、體征均消失，NIHSS評分降低比例>90%，肢體病殘程度評價為0級;顯效：患者神經(jīng)系統(tǒng)臨癥狀、體征均獲得明顯改善，NIHSS評分降低>45%～90%，肢體病殘程度在1～3級;有效：患者神經(jīng)系統(tǒng)臨癥狀、體征稍有改善，NIHSS評分降低18%～45%;無效：患者神經(jīng)系統(tǒng)臨癥狀、體征均沒有明顯改善，甚至有嚴(yán)重的趨勢，NIHSS評分降低比例<18%，NIHSS評分甚至有升高的趨勢?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）/患者總數(shù)×100%。

1.3.5 兩組患者滿意度和并發(fā)癥的發(fā)生率? 患者滿意度采用自擬問卷調(diào)查的方式，以患者對疾病了解程度、治療基本過程、預(yù)后恢復(fù)訓(xùn)練等情況進(jìn)行評價，總分為100分，>80分為滿意，反之為不滿意。并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血、尿隱血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓前、溶栓后7d NIHSS評分比較

2.2 兩組溶栓前、溶栓后7 d凝血功能比較

2.4 兩組臨床療效比較

2.5 兩組滿意度和并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

急性大腦中動脈腦梗死的發(fā)病機(jī)理和腦血管栓塞、血流動力學(xué)異常變化密切相關(guān)，腦組織血流量異常減少，腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞造成損傷，并且病變呈現(xiàn)漸進(jìn)性的進(jìn)展，發(fā)病后1 h內(nèi)會形成梗死病灶，如果及時地改善腦組織血流狀態(tài)，可以促使腦組織細(xì)胞恢復(fù)正常[12-13]。腦梗死的嚴(yán)重程度與是否進(jìn)行積極有效的溶栓有明顯的相關(guān)性，對梗死病灶給予積極治療，可以降低梗死面積[14-15]。溶栓治療的目的是盡快地恢復(fù)腦組織血運狀態(tài)，盡可能地挽救缺血半暗帶區(qū)內(nèi)受損的腦組織細(xì)胞，及早、高效地溶栓不僅可以促進(jìn)閉塞血管再通，同時可以提高神經(jīng)功能恢復(fù)效果和臨床療效[16-17]。尿激酶靜脈溶栓和超選擇性動脈溶栓是臨床常用的溶栓方法。其中尿激酶屬于絲氨酸蛋白酶的一種，其具有和胰蛋白酶類似的特性，可以激活血液循環(huán)中的纖維蛋白酶原，從而作用于機(jī)體內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶酶原催化降解，利于纖維蛋白凝塊降解，繼而有效地發(fā)揮溶栓作用[18-21]。超選擇性動脈溶栓是利用Seldinger技術(shù)，結(jié)合圖像示蹤，對股動脈進(jìn)行穿刺，將溶栓微導(dǎo)管放置其中，從而更加接近血栓的位置，尿激酶經(jīng)過微導(dǎo)管直接作用在血栓，促進(jìn)血栓溶解，因其可以直接作用于血栓，提高了尿激酶的利用效率，降低了尿激酶的使用量。有資料[22-23]顯示，超選擇性動脈溶栓的血藥濃度是靜脈溶栓血藥濃度的9倍。

本研究通過比較兩種不同溶栓方法治療急性大腦中動脈腦梗死患者的效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者溶栓前NIHSS評分比較及兩組患者溶栓前、溶栓后7 d FIB、PT及TT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。一方面說明兩組患者溶栓前神經(jīng)功能評價沒有差異，為溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)效果提供了可比性;另外一方面，提示兩組患者的凝血功能在溶栓前、溶栓后7 d變化不是十分明顯，說明藥物的應(yīng)用均控制在有效范圍內(nèi)。溶栓后7 d尿激酶靜脈溶栓組和超選擇性動脈溶栓組患者NIHSS評分均低于溶栓前，超選擇性動脈溶栓組患者溶栓后7 d NIHSS評分均低于尿激酶靜脈溶栓組，超選擇性動脈溶栓組患者血管再通率、總有效率、患者滿意度均高于尿激酶靜脈溶栓組，提示超選擇性動脈溶栓藥物作用更加集中、更有針對性，很小劑量尿激酶發(fā)揮了最大的效果，提高了血管再通的效率，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，更好地改善腦梗死的預(yù)后水平。另外，超選擇性動脈溶栓組并發(fā)癥發(fā)生率低于尿激酶靜脈溶栓組，提示超選擇性動脈溶栓治療可以最大限度地減少尿激酶用量，這在一定程度上減少了某些出血類并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性更好。

綜上所述，超選擇性動脈溶栓治療可改善明顯急性大腦中動脈腦梗死患者神經(jīng)功能，溶栓效果和臨床療效均較好，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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