易秀群 孫 毅 曾同祥

結(jié)節(jié)病是一個多系統(tǒng)受累并以“裸結(jié)節(jié)”為病理表現(xiàn)的一類疾病[1]。其病因不明，通常涉及多系統(tǒng)損害，包括肺、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)、皮膚及眼等[2]。本病的自然病程多樣，可以從無癥狀到突發(fā)猝死[2]。大約25%～35%的系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病患者有皮膚的受累[3]。結(jié)節(jié)病的皮膚表現(xiàn)多樣，常導(dǎo)致臨床的誤診[4]。此外，不同的皮疹表現(xiàn)和系統(tǒng)受累嚴重程度之間的關(guān)系目前尚不清楚，而且結(jié)節(jié)病的治療通常比較棘手[5]。我們報道3例以不同皮疹類型為表現(xiàn)的系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病。

臨床資料病例1，女，21歲。因四肢皮疹反復(fù)發(fā)作2年余，于 2015年 6月來我院就診。患者2年前無明確誘因雙下肢出現(xiàn)大小不等的皮疹，無明顯自覺癥狀，近一年來皮疹逐漸增多。否認有結(jié)核病史、外傷及異物接觸史，家族中無類似疾病史。患者于4個月前順產(chǎn)一健康男嬰。

體格檢查：一般情況好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：四肢散在蠶豆至雞蛋大皮下結(jié)節(jié)，境界欠清，微隆起于皮面，正常膚色至淡紫紅色(圖1a)、無破潰，皮溫正常，無明顯觸痛、壓痛。

實驗室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能、電解質(zhì)、免疫球蛋白均正常，心電圖，肝、膽、胰、脾及腎彩超無異常；胸部CT示雙肺葉無異常，縱膈可見大小不等結(jié)節(jié)，心影正常； PPD試驗弱陽性。皮損組織病理示(右下肢)：表皮變薄，真皮血管周圍淋巴細胞浸潤。真皮層及皮下脂肪組織中散在肉芽腫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由上皮樣細胞構(gòu)成，中央無干酪樣壞死，邊緣浸潤多少不等的淋巴細胞(圖1b)； PAS 染色(-)，抗酸染色(-)；組織培養(yǎng)未見真菌、細菌生長。

診斷：結(jié)節(jié)病。

治療：患者目前處于哺乳期，拒絕口服藥物治療；給予丙酸氟替卡松乳膏、鹵米松乳膏外用。

病例2，女， 40歲。因全身泛發(fā)皮疹1年余，于 2015年4月來我院門診就診?；颊?年前無明確誘因雙下肢出現(xiàn)大小不等紅色皮疹，偶有輕微瘙癢，逐漸增多。期間外院擬“過敏性皮炎”、“濕疹”給予抗過敏治療，無明顯緩解；否認外傷及異物接觸史、結(jié)核病史、藥物過敏史等，家族中無類似疾病史。

體格檢查：一般情況好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：全身散在大小不等淡紅色斑塊，周圍散在少量結(jié)節(jié)，境界清楚，觸及有浸潤感(圖 2a)、無破潰，無觸痛。

實驗室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能、免疫球蛋白均正常；心電圖，肝、膽、胰、脾、腎彩超無明顯異常；胸部CT示肺內(nèi)彌漫性大小不等結(jié)節(jié)，肺門淋巴結(jié)腫大；PPD試驗陰性。皮損組織病理示(左下肢)：表皮正常，真皮內(nèi)散在肉芽腫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由上皮樣細胞構(gòu)成，中央無干酪樣壞死，邊緣浸潤散在少量淋巴細胞(圖2b)；PAS 染色(-)，抗酸染色(-)；組織培養(yǎng)未見真菌、細菌生長。

診斷：結(jié)節(jié)病。

治療：患者拒絕口服糖皮質(zhì)激素治療；給予外用鹵米松乳膏治療。

病例3，女，67歲。因面部皮疹6年余，于2014 年4月來我院門診就診。患者6年前無明確誘因面部出現(xiàn)大小不等的紅色皮疹，微癢，皮疹6年來逐漸增多，無消退趨勢。否認有蟲咬、外傷及異物接觸史、結(jié)核病史，家族中無類似疾病史。

體格檢查：一般情況好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：面部散在豌豆大紅色斑塊，部分中央萎縮，邊緣覆著鱗屑(圖3a)。

實驗室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能、免疫球蛋白均正常，ANA陽性(1∶3200)，ENA陰性，血清β2微球蛋白增加7.41 mg/L(正常值1.42 mg/L～3.21 mg/L)；PPD試驗及結(jié)核抗體陰性；HBsAg、HBeAg及Pre-S1Ag陽性，HBV-DNA：2×105；該患者甲狀腺球蛋白抗體5.6 IU/mL(正常<4 IU/mL)及甲狀腺過氧化物酶抗體升高(57 IU/mL;正常<9 IU/mL)。24 h心電圖發(fā)現(xiàn)房性早搏17次及室性早搏3次。胸部CT檢查示：縱膈及雙肺多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙肺纖維灶，甲狀腺右葉體積增大。PPD試驗陰性。皮損組織病理示(面部)：表皮正常，真皮淺層可見多核巨細胞，肉芽腫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由上皮樣細胞構(gòu)成，中央無干酪樣壞死，少量淋巴細胞浸潤(圖3b)。PAS 染色(-)，抗酸染色(-)。

診斷：結(jié)節(jié)病。

治療：潑尼松40 mg/d。治療半年后復(fù)診面部皮疹基本消退，糖皮質(zhì)激素現(xiàn)減至15 mg/d維持。

圖1 1a：左前臂散在皮下結(jié)節(jié)；1b：真皮層及脂肪層大量上皮細胞樣結(jié)節(jié)(HE，×100)圖2 2a：右下肢多發(fā)大小不等紅色斑塊；2b：真皮中下層可見上皮樣結(jié)節(jié)(HE，×100)圖3 3a：面部多發(fā)環(huán)形紅斑，周圍少許鱗屑;3b：真皮淺層可見多核巨細胞，上皮樣細胞組成的肉芽腫性結(jié)節(jié)(HE，×100)

討論結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病，其病因不明[1]。我們報道了三例以不同皮疹類型為表現(xiàn)的系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病。在此三例患者中，均為女性患者，年齡段分別為青年、中年及老年，通過系統(tǒng)性檢查均有肺部受累。三例患者皮疹表現(xiàn)均不同，一例為皮下結(jié)節(jié)，一例為紅色斑塊，一例為環(huán)形紅斑。根據(jù)文獻報道，結(jié)節(jié)病的皮膚表現(xiàn)多樣，常導(dǎo)致臨床的誤診，且不同皮疹表現(xiàn)和系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病的嚴重程度、治療的關(guān)系目前尚不清楚[2]。其中肺部和淋巴結(jié)為最常受累器官；我們報道的三例患者通過CT檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度的肺部及淋巴結(jié)受累。此外，結(jié)節(jié)病也常伴發(fā)多種自身免疫性疾病[3]。三例患者中其中一例被查出患有橋本甲狀腺炎及高滴度的ANA。這可能與結(jié)節(jié)病介導(dǎo)的細胞免疫如Th1的參與相關(guān)。部分病例報道系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病和肝炎病毒的感染也有一定的關(guān)系[4]，第三例患者也發(fā)現(xiàn)患有乙型肝炎病毒的感染。

皮膚結(jié)節(jié)病作為系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病的一個表現(xiàn)，通常早于或同時伴發(fā)其他系統(tǒng)的損害[1]。因此，準(zhǔn)確及時的辨認結(jié)節(jié)病的皮膚損害對其診斷是非常重要的。隨后的系統(tǒng)性檢查也有利于最終的確診。在本文報道的三例患者中，在皮損活檢考慮結(jié)節(jié)病的同時進行了系統(tǒng)性的檢測，發(fā)現(xiàn)了肺及肺外的受累。

目前，結(jié)節(jié)病的病因不清，尚缺乏針對病因的治療。部分病人可長期處于無癥狀狀態(tài)，單純的皮膚和淋巴受累，可定期隨診[5]。對于系統(tǒng)受累較重的患者，糖皮質(zhì)激素仍是治療的一線用藥[5,6]。本文第三例患者，我們使用系統(tǒng)性的糖皮質(zhì)激素治療，同時輔以抗乙肝病毒的治療。隨診半年后，患者一般情況尚可，皮疹明顯改善。