解寶泉，劉聰輝，王紅陽(yáng)，張靜華

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)指睡眠時(shí)頻繁出現(xiàn)上氣道阻塞,導(dǎo)致呼吸暫停以及低通氣呼吸,伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于乏氧狀態(tài)，造成全身各組織器官缺氧以及功能衰退，嚴(yán)重危害患者的健康[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)至少有5 200萬(wàn)名OSAS患者[2]，OSAS具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，正逐漸引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[3]。OSAS往往會(huì)導(dǎo)致糖尿病的高發(fā)病率，甚至出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥,從而加重肺功能下降，導(dǎo)致患者預(yù)后較差以及總生存期減少。本研究探討OSAS患者血糖水平以及治療藥物的選擇，以期能為臨床治療提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月至2017年6月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的中重度OSAS患者60例為觀察組，其中男33例，女27例，平均年齡(61.3±7.1)歲；選擇同期門(mén)診正常健康體檢者50例為對(duì)照組，其中男26例，女24例，平均年齡(60.6±3.3)歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷及治療》[4]中關(guān)于OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea-hypopnea index，AHI)評(píng)估為中重度組；③意識(shí)清醒；④未接受呼吸機(jī)輔助通氣治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診為糖尿病以及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;②長(zhǎng)期酗酒;③心腦血管疾?。虎苋砀飨到y(tǒng)感染;⑤嚴(yán)重的肝腎疾病。

1.4 研究方法 所有入組對(duì)象均行早晨空腹血糖和口服糖耐量-胰島素釋放試驗(yàn)(OGTT-IRT)檢測(cè)，然后根據(jù)OGTT-IRT穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。觀察組同時(shí)給予噻托溴銨粉吸入劑(規(guī)格:18 μg),1次/d，早晨吸入，吸入治療1個(gè)月后再次檢測(cè)血糖各項(xiàng)指標(biāo),并與正常組進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般臨床資料如性別、年齡、體重指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

2.2 兩組患者治療前后FPG和HOMA-IR比較 治療前，兩組患者FPG、HOMA-IR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1個(gè)月后，兩組患者FPG、HOMA-IR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FPG和HOMA-IR比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

OSAS的發(fā)病機(jī)制與上氣道阻塞頻繁發(fā)生、氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)增加、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂、機(jī)體免疫功能失調(diào)、睡眠呼吸模式變換等多因素有關(guān)，臨床常用的治療方法有呼吸機(jī)、藥物治療、手術(shù)解除阻塞等。由于呼吸機(jī)治療舒適度及費(fèi)用問(wèn)題使得患者不能持續(xù)堅(jiān)持，手術(shù)認(rèn)可度不高，導(dǎo)致其致死率逐年增高，患者發(fā)生睡眠過(guò)程中猝死風(fēng)險(xiǎn)極高。分析原因可能與嚴(yán)重低氧血癥有關(guān)，由于其可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂，使兒茶酚胺、腎素-血管緊張素及內(nèi)皮素等物質(zhì)分泌大量增加，危及患者生命。同時(shí)，因患者機(jī)體的交感神經(jīng)興奮性增高，引發(fā)間歇性缺氧，而缺氧后可反饋增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺功能出現(xiàn)異常，進(jìn)一步使糖代謝水平發(fā)生紊亂[5]。研究發(fā)現(xiàn)，OSAS可引起體內(nèi)瘦素、脂聯(lián)素、脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白等多種細(xì)胞因子發(fā)生變化，而這些細(xì)胞因子均已被證實(shí)與胰島素抵抗明顯相關(guān)[6]，造成OSAS患者血糖進(jìn)一步波動(dòng)[7]。在疾病發(fā)展過(guò)程中，由于重復(fù)間歇性低氧反復(fù)發(fā)生，促使活性氧不斷產(chǎn)生，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)不斷得到激活，最終侵害血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，致使OSAS患者出現(xiàn)代謝綜合征[8-9]。本研究顯示，OSAS患者空腹血糖及胰島素抵抗指數(shù)較正常對(duì)照組明顯升高，與大多數(shù)研究結(jié)果一致，提示需及早評(píng)估OSAS患者的血糖代謝情況，避免糖代謝紊亂，出現(xiàn)糖代謝并發(fā)癥，造成血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致患者肺功能下降，進(jìn)一步加重OSAS的病情，甚至發(fā)生呼吸衰竭。

噻托溴銨是一種新的長(zhǎng)效季銨類抗膽堿能藥物，研究表明，噻托溴銨不僅有強(qiáng)力支氣管舒張功能，而且在抑制氣道結(jié)構(gòu)重塑、抵抗炎癥反應(yīng)、清除氣道等方面具有顯著效果[10-12]。OSAS患者由于長(zhǎng)期乏氧負(fù)荷，使炎癥介質(zhì)釋放增加。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，由迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)Ach所組成的膽堿能抗炎通路可顯著調(diào)控炎癥反應(yīng)，迷走神經(jīng)可以間接調(diào)控先天性免疫反應(yīng)的過(guò)程。氧化應(yīng)激是指體內(nèi)氧化與抗氧化兩種作用失衡，其氧化作用占主導(dǎo)地位，使中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)以及蛋白酶分泌增加，導(dǎo)致氧化中間產(chǎn)物大量產(chǎn)生[13]，進(jìn)一步啟動(dòng)氧化機(jī)制，直接或間接損傷DNA、蛋白質(zhì)和脂類[14]。研究表明，受體或?yàn)榭寡字委煹淖饔冒悬c(diǎn)[15]。噻托溴銨是否存在其他抗炎機(jī)制，還需要大樣本量的研究。

綜上所述，噻托溴銨粉吸入劑可抑制副交感神經(jīng)張力，減輕氣道趨化及炎癥反應(yīng)，使患者高血糖代謝水平明顯降低，為患者的藥物治療提供了新的思路及方法。