任 潔，徐瑞明，劉易新

0 引言

2型糖尿病是最常見的糖尿病類型，研究表明，2型糖尿病發(fā)病與胰島素抵抗密切相關(guān)。胰島素抵抗使機(jī)體長期處于血糖較高狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)微血管和大血管病變，導(dǎo)致心血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生，是糖尿病致死的重要原因，極大威脅著患者的生命安全[1]。因此，如何有效降低患者血糖水平，對降低并發(fā)癥發(fā)生及提高其預(yù)后質(zhì)量尤為重要。研究顯示，嚴(yán)格控制血糖可以明顯降低微血管病變且早期血糖干預(yù)治療對后期大血管病變有益，因此,初治2型糖尿病患者需要高度重視血糖監(jiān)控[2]。目前臨床上控制血糖的主要措施為平衡飲食、合理運(yùn)動(dòng)，但臨床實(shí)際開展中受各種原因影響，患者依從性很難達(dá)到預(yù)期，導(dǎo)致不能滿意控制血糖。藥物是目前2型糖尿病治療的主要手段，阿卡波糖常適用于不能通過單純飲食和運(yùn)動(dòng)達(dá)到較好控制血糖的2型糖尿病患者[3-4]，近年研究證實(shí),二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑(如維格列汀、沙格列汀等)能降低血糖[5]，且因不良應(yīng)少逐漸被用于治療糖尿病。目前臨床中維格列汀常聯(lián)合二甲雙胍，本研究觀察維格列汀聯(lián)合阿卡波糖治療初治2型糖尿病的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院內(nèi)分泌科于2017年2月至2018年2月收治的初治2型糖尿病患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均對本研究所選藥物無過敏；③無肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病者；④患者及家屬簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會(huì)備案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有其他降脂、降糖藥物服用史；②存在甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎癥、腎上腺腫瘤等內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾?。虎酆喜⑸窠?jīng)功能異?；蚓窦膊。虎苤型就顺霰敬窝芯空?。采用隨機(jī)數(shù)表法將92例患者分為對照組和觀察組，每組46例。對照組男24例、女22例，年齡28～59歲，平均年齡(39.14±4.38)歲，病程10個(gè)月～13年，平均病程(6.32±1.92)年；觀察組男25例、女21例，年齡29～57歲，平均年齡(38.94±4.51)歲，病程1～11年，平均病程(6.15±2.31)年。兩組患者在性別比例、平均年齡、平均病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予糖尿病飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、生活規(guī)律等方面的指導(dǎo)，并進(jìn)行心理及用藥方面的護(hù)理。對照組患者接受餐前口服阿卡波糖片[拜耳(中國)醫(yī)藥保健有限公司，H19990205]治療，劑量50 mg/次，3次/d，在此基礎(chǔ)上，觀察組患者接受口服磷酸維格列汀(Merck Sharp & Dohme Italia SPA，J20140095)治療，50 mg/次，2次/d。療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者治療總有效率；②兩組患者治療前后體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；③兩組患者治療前后三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；④兩組患者治療前后空腹胰島素(FINS)、胰島B細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-B)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；⑤兩組患者治療期間腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)及檢測方法 依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于2型糖尿病的治療療效標(biāo)準(zhǔn)，分為①顯效：治療后患者“三多一少”等癥狀明顯減輕，F(xiàn)BG水平<7.2 mmol/L，HbA1c降低≥1.0%；②有效：治療后患者以上癥狀體征有所減輕，F(xiàn)BG水平降低至7.2～8.3 mmol/L，HbAlc降低范圍在0.3%～1.0%；③無效：治療后患者以上癥狀體征無明顯改善或加重，F(xiàn)BG、HbA1c降低未達(dá)到顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

于治療前后抽取患者清晨空腹和餐后2 h的肘靜脈血5 ml，置于室溫下自然凝集20～30 min，經(jīng)3 000 r/min離心分離10 min，提取血清并置于-80 ℃冰箱保存待測，采用高效液相色譜法檢測HbA1c，葡萄糖氧化酶法檢測FPG、2hPG，穩(wěn)態(tài)模型法算出HOMA-B、HOMA-IR，即HOMA-B=20×空腹胰島素水平(FINS，mIU/L)/[(FPG，mmol/L)-3.5](%),HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，使用儀器為全自動(dòng)生化檢測儀(日本，日立7180)，試劑盒為血糖測定試劑盒Glu(北京，百奧萊博)、糖化血紅蛋白試劑盒(上海，申索佑福)，所有步驟均嚴(yán)格按照商業(yè)化說明書操作進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較 觀察組患者總有效率為96.65%，顯著高于對照組的82.61%(χ2=6.34,P=0.02)。見表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較(例，%)

2.2 兩組患者治療前后BMI、FPG、2hPG、HbA1c水平比較 治療前，兩組患者BMI、FPG、2hPG、HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者FPG、2hPG、HbA1c均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后的血脂水平比較 治療前,兩組患者TG、TC、LDL-C比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組以上指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P<0.01)。表3。

2.4 兩組患者FINS、HOMA-B、HOMA-IR比較 治療前，兩組患者FINS、HOMA-B、HOMA-IR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的FINS和HOMA-B明顯高于對照組(P<0.01)，HOMA-IR均明顯低于對照組(P<0.01)。見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38，P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者治療前后FPG、2hPG、HbA1c指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后TG、TC、LDL-C指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者治療前后FINS、HOMA-B、HOMA-IR指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例,%)

3 討論

2型糖尿病是一種因胰島素抵抗伴胰島素分泌不足，引起內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙的慢性代謝性疾病，機(jī)體持續(xù)高血糖水平，可引起嚴(yán)重的體內(nèi)糖類、脂質(zhì)等碳水化合物代謝紊亂，最終引發(fā)微血管病變、大血管甚至心、腦、腎臟等重要器官病變，出現(xiàn)糖尿病腎病、酮癥酸中毒、糖尿病眼病、冠心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患者生命健康，是2型糖尿病致死的重要原因[6-7]。研究表明，2型糖尿病患者尚能分泌一定量的胰島素，但因胰島素抵抗患者自身不能正常調(diào)節(jié)血糖[8]，故對于初診患者，臨床首先是通過制定嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃來控制血糖，雖然能在一定程度上控制血糖，但各方面原因?qū)е缕渑R床開展效果不佳，針對初診2型糖尿病患者，臨床首先采用口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌或者減少機(jī)體對葡萄糖的吸收來控制血糖，而不是直接使用胰島素類藥物治療[9]。

α-葡萄糖苷酶為腸道食物吸收過程重要的生物酶，α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)就是抑制患者小腸中α葡萄糖苷酶對淀粉的分解，從而降低機(jī)體對葡萄糖的攝取，故AGI類藥物在臨床中主要用于降低餐后血糖[10]。阿卡波糖為常用的AGI類藥物，是一種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)類似寡糖的低聚糖，可與α-葡萄糖苷酶反應(yīng)，從而減少機(jī)體內(nèi)α-葡萄糖苷酶的生物濃度，減緩小腸黏膜對糖類物質(zhì)的吸收[11-13]，但此藥只能降低餐后血糖，臨床常需聯(lián)合其他藥物控制空腹血糖。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸促胰島激素為機(jī)體調(diào)節(jié)體內(nèi)葡萄糖水平的重要一環(huán)，其生理作用為在人體血糖水平上升時(shí)，可憑借促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素來提升體內(nèi)胰島素水平從而控制血糖，因此，控制血糖的關(guān)鍵為降低腸道中釋放較多的DPP-4對腸促胰島激素的滅活作用[14]。

磷酸維格列汀為DPP-4抑制劑，口服給藥后能迅速共價(jià)結(jié)合DPP-4催化位點(diǎn)，進(jìn)而抑制DPP-4對促胰島素肽和胰高血糖素肽的分解，從而提升體內(nèi)胰島素的釋放表達(dá)，降低胰高血糖素的生理濃度，其結(jié)合部位解離速度緩慢，在體內(nèi)可快速持續(xù)提高活性GLP-1水平，有效覆蓋患者用餐前后時(shí)間段，當(dāng)患者葡萄糖水平較高時(shí)，能夠迅速降低體內(nèi)血糖水平，而當(dāng)患者體內(nèi)葡萄糖含量較低時(shí)，不會(huì)影響胰島素和胰高血糖素分泌，降低空腹血糖和餐后血糖波動(dòng)幅度，可靠性高。目前，臨床維格列汀常與雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用控制血糖，對于聯(lián)合阿卡波糖控制血糖的試驗(yàn)尚少，本研究觀察組患者治療總有效率為96.65%，明顯高于對照組的82.61%，觀察組患者組內(nèi)空腹血糖比較顯示，治療后明顯低于治療前，其可能與維格列汀作用于腸促胰島激素有關(guān)，表明維格列汀聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)了阿卡波糖不能降低空腹血糖的缺點(diǎn)，且減少了并發(fā)癥發(fā)生。

糖化血紅蛋白(GHb)由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成，其中HbA1c約占70%[15]。由不可逆的生化反應(yīng)產(chǎn)生，其生理濃度取決于機(jī)體血糖水平以及葡萄糖與血紅蛋白反應(yīng)時(shí)長，不受其他因素干擾，且HbA1c結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，因此被用作糖尿病控制的監(jiān)測指標(biāo)[16]。本研究中，HbA1c指標(biāo)組間比較顯示觀察組患者較治療前明顯降低，提示維格列汀對于初治2型糖尿病患者的血糖控制情況良好。研究表明，2型糖尿病患者多伴有血脂異常[17]，兩者關(guān)系密切，高血糖+血脂異常將加快血管管腔狹窄的進(jìn)程，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者TG、TC、LDL-C等水平降低，表明本方案能有效改善初診患者體內(nèi)的脂質(zhì)代謝。HOMA-IR能評估人體胰島素抵抗水平[18]，本研究中，治療后觀察組患者HOMA-IR顯著降低，提示本方案能明顯降低患者胰島素抵抗水平。同時(shí)從結(jié)果可以看出，觀察組患者體重未明顯增加，兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)不適及不良反應(yīng)，表明該方案較為安全。

綜上所述，磷酸維格列汀聯(lián)合阿卡波糖對初治2型糖尿病患者糖代謝改善效果顯著，能有效降低患者血脂，不增加患者體重，且治療安全性較高，值得在臨床推廣。