任 潔，徐瑞明，劉易新

0 引言

2型糖尿病是最常見的糖尿病類型，研究表明，2型糖尿病發(fā)病與胰島素抵抗密切相關(guān)。胰島素抵抗使機體長期處于血糖較高狀態(tài)，進而引發(fā)微血管和大血管病變，導致心血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生，是糖尿病致死的重要原因，極大威脅著患者的生命安全[1]。因此，如何有效降低患者血糖水平，對降低并發(fā)癥發(fā)生及提高其預后質(zhì)量尤為重要。研究顯示，嚴格控制血糖可以明顯降低微血管病變且早期血糖干預治療對后期大血管病變有益，因此,初治2型糖尿病患者需要高度重視血糖監(jiān)控[2]。目前臨床上控制血糖的主要措施為平衡飲食、合理運動，但臨床實際開展中受各種原因影響，患者依從性很難達到預期，導致不能滿意控制血糖。藥物是目前2型糖尿病治療的主要手段，阿卡波糖常適用于不能通過單純飲食和運動達到較好控制血糖的2型糖尿病患者[3-4]，近年研究證實,二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑(如維格列汀、沙格列汀等)能降低血糖[5]，且因不良應少逐漸被用于治療糖尿病。目前臨床中維格列汀常聯(lián)合二甲雙胍，本研究觀察維格列汀聯(lián)合阿卡波糖治療初治2型糖尿病的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院內(nèi)分泌科于2017年2月至2018年2月收治的初治2型糖尿病患者92例。納入標準：①均符合《實用內(nèi)科學》中關(guān)于2型糖尿病相關(guān)診斷標準；②均對本研究所選藥物無過敏；③無肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病者；④患者及家屬簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會備案。排除標準：①近期有其他降脂、降糖藥物服用史；②存在甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎癥、腎上腺腫瘤等內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾?。虎酆喜⑸窠?jīng)功能異?；蚓窦膊?；④中途退出本次研究者。采用隨機數(shù)表法將92例患者分為對照組和觀察組，每組46例。對照組男24例、女22例，年齡28～59歲，平均年齡(39.14±4.38)歲，病程10個月～13年，平均病程(6.32±1.92)年；觀察組男25例、女21例，年齡29～57歲，平均年齡(38.94±4.51)歲，病程1～11年，平均病程(6.15±2.31)年。兩組患者在性別比例、平均年齡、平均病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予糖尿病飲食、規(guī)律運動、生活規(guī)律等方面的指導，并進行心理及用藥方面的護理。對照組患者接受餐前口服阿卡波糖片[拜耳(中國)醫(yī)藥保健有限公司，H19990205]治療，劑量50 mg/次，3次/d，在此基礎上，觀察組患者接受口服磷酸維格列汀(Merck Sharp & Dohme Italia SPA，J20140095)治療，50 mg/次，2次/d。療程均為12周。

1.3 觀察指標 ①兩組患者治療總有效率；②兩組患者治療前后體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；③兩組患者治療前后三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；④兩組患者治療前后空腹胰島素(FINS)、胰島B細胞功能指數(shù)(HOMA-B)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；⑤兩組患者治療期間腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率。

1.4 療效標準及檢測方法 依據(jù)《實用內(nèi)科學》中關(guān)于2型糖尿病的治療療效標準，分為①顯效：治療后患者“三多一少”等癥狀明顯減輕，F(xiàn)BG水平<7.2 mmol/L，HbA1c降低≥1.0%；②有效：治療后患者以上癥狀體征有所減輕，F(xiàn)BG水平降低至7.2～8.3 mmol/L，HbAlc降低范圍在0.3%～1.0%；③無效：治療后患者以上癥狀體征無明顯改善或加重，F(xiàn)BG、HbA1c降低未達到顯效和有效標準?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

于治療前后抽取患者清晨空腹和餐后2 h的肘靜脈血5 ml，置于室溫下自然凝集20～30 min，經(jīng)3 000 r/min離心分離10 min，提取血清并置于-80 ℃冰箱保存待測，采用高效液相色譜法檢測HbA1c，葡萄糖氧化酶法檢測FPG、2hPG，穩(wěn)態(tài)模型法算出HOMA-B、HOMA-IR，即HOMA-B=20×空腹胰島素水平(FINS，mIU/L)/[(FPG，mmol/L)-3.5](%),HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，使用儀器為全自動生化檢測儀(日本，日立7180)，試劑盒為血糖測定試劑盒Glu(北京，百奧萊博)、糖化血紅蛋白試劑盒(上海，申索佑福)，所有步驟均嚴格按照商業(yè)化說明書操作進行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較 觀察組患者總有效率為96.65%，顯著高于對照組的82.61%(χ2=6.34,P=0.02)。見表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較(例，%)

2.2 兩組患者治療前后BMI、FPG、2hPG、HbA1c水平比較 治療前，兩組患者BMI、FPG、2hPG、HbA1c比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者FPG、2hPG、HbA1c均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后的血脂水平比較 治療前,兩組患者TG、TC、LDL-C比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組以上指標水平均顯著低于對照組(P<0.01)。表3。

2.4 兩組患者FINS、HOMA-B、HOMA-IR比較 治療前，兩組患者FINS、HOMA-B、HOMA-IR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的FINS和HOMA-B明顯高于對照組(P<0.01)，HOMA-IR均明顯低于對照組(P<0.01)。見表4。

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.38，P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者治療前后FPG、2hPG、HbA1c指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后TG、TC、LDL-C指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者治療前后FINS、HOMA-B、HOMA-IR指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較(例,%)

3 討論

2型糖尿病是一種因胰島素抵抗伴胰島素分泌不足，引起內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙的慢性代謝性疾病，機體持續(xù)高血糖水平，可引起嚴重的體內(nèi)糖類、脂質(zhì)等碳水化合物代謝紊亂，最終引發(fā)微血管病變、大血管甚至心、腦、腎臟等重要器官病變，出現(xiàn)糖尿病腎病、酮癥酸中毒、糖尿病眼病、冠心病等嚴重并發(fā)癥，直接威脅患者生命健康，是2型糖尿病致死的重要原因[6-7]。研究表明，2型糖尿病患者尚能分泌一定量的胰島素，但因胰島素抵抗患者自身不能正常調(diào)節(jié)血糖[8]，故對于初診患者，臨床首先是通過制定嚴格的飲食和運動計劃來控制血糖，雖然能在一定程度上控制血糖，但各方面原因?qū)е缕渑R床開展效果不佳，針對初診2型糖尿病患者，臨床首先采用口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌或者減少機體對葡萄糖的吸收來控制血糖，而不是直接使用胰島素類藥物治療[9]。

α-葡萄糖苷酶為腸道食物吸收過程重要的生物酶，α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)就是抑制患者小腸中α葡萄糖苷酶對淀粉的分解，從而降低機體對葡萄糖的攝取，故AGI類藥物在臨床中主要用于降低餐后血糖[10]。阿卡波糖為常用的AGI類藥物，是一種復雜的結(jié)構(gòu)類似寡糖的低聚糖，可與α-葡萄糖苷酶反應，從而減少機體內(nèi)α-葡萄糖苷酶的生物濃度，減緩小腸黏膜對糖類物質(zhì)的吸收[11-13]，但此藥只能降低餐后血糖，臨床常需聯(lián)合其他藥物控制空腹血糖。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸促胰島激素為機體調(diào)節(jié)體內(nèi)葡萄糖水平的重要一環(huán)，其生理作用為在人體血糖水平上升時，可憑借促進胰島B細胞分泌胰島素來提升體內(nèi)胰島素水平從而控制血糖，因此，控制血糖的關(guān)鍵為降低腸道中釋放較多的DPP-4對腸促胰島激素的滅活作用[14]。

磷酸維格列汀為DPP-4抑制劑，口服給藥后能迅速共價結(jié)合DPP-4催化位點，進而抑制DPP-4對促胰島素肽和胰高血糖素肽的分解，從而提升體內(nèi)胰島素的釋放表達，降低胰高血糖素的生理濃度，其結(jié)合部位解離速度緩慢，在體內(nèi)可快速持續(xù)提高活性GLP-1水平，有效覆蓋患者用餐前后時間段，當患者葡萄糖水平較高時，能夠迅速降低體內(nèi)血糖水平，而當患者體內(nèi)葡萄糖含量較低時，不會影響胰島素和胰高血糖素分泌，降低空腹血糖和餐后血糖波動幅度，可靠性高。目前，臨床維格列汀常與雙胍類藥物聯(lián)合應用控制血糖，對于聯(lián)合阿卡波糖控制血糖的試驗尚少，本研究觀察組患者治療總有效率為96.65%，明顯高于對照組的82.61%，觀察組患者組內(nèi)空腹血糖比較顯示，治療后明顯低于治療前，其可能與維格列汀作用于腸促胰島激素有關(guān)，表明維格列汀聯(lián)合應用彌補了阿卡波糖不能降低空腹血糖的缺點，且減少了并發(fā)癥發(fā)生。

糖化血紅蛋白(GHb)由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成，其中HbA1c約占70%[15]。由不可逆的生化反應產(chǎn)生，其生理濃度取決于機體血糖水平以及葡萄糖與血紅蛋白反應時長，不受其他因素干擾，且HbA1c結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，因此被用作糖尿病控制的監(jiān)測指標[16]。本研究中，HbA1c指標組間比較顯示觀察組患者較治療前明顯降低，提示維格列汀對于初治2型糖尿病患者的血糖控制情況良好。研究表明，2型糖尿病患者多伴有血脂異常[17]，兩者關(guān)系密切，高血糖+血脂異常將加快血管管腔狹窄的進程，從而導致嚴重的心血管疾病。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者TG、TC、LDL-C等水平降低，表明本方案能有效改善初診患者體內(nèi)的脂質(zhì)代謝。HOMA-IR能評估人體胰島素抵抗水平[18]，本研究中，治療后觀察組患者HOMA-IR顯著降低，提示本方案能明顯降低患者胰島素抵抗水平。同時從結(jié)果可以看出，觀察組患者體重未明顯增加，兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)不適及不良反應，表明該方案較為安全。

綜上所述，磷酸維格列汀聯(lián)合阿卡波糖對初治2型糖尿病患者糖代謝改善效果顯著，能有效降低患者血脂，不增加患者體重，且治療安全性較高，值得在臨床推廣。