喬良勝 李亞夫 曲廣寅 孟國(guó)良 焦尚起

(解放軍第四六四醫(yī)院 天津 300381)

脛腓骨開(kāi)放性骨折是臨床上較為常見(jiàn)的四肢骨折類(lèi)型，通常是由于脛腓骨干因直接或間接暴力所導(dǎo)致，因脛骨的位置較為特殊，骨折時(shí)易造成皮膚破損，從而形成開(kāi)放性骨折[1]。2012年4月～2016年5月，在我院進(jìn)行脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折治療的患者95例，分別采用I期環(huán)形外固定架(circular wire external fixation，CWEF)治療與分期鎖定鋼板內(nèi)固定(lock plate and internally fix，LPIF)治療，治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

I期CWEF組42例，其中男24例，女18例；年齡19～45歲，平均34歲；GustiloⅠ型3例，GustiloⅡ型30例，GustiloIII型9例。分期LPIF組53例，其中男39例，女14例；年齡17～44歲，平均30歲；GustiloⅠ型6例，GustiloⅡ型44例，GustiloIII型3例。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

I期CWEF組盡可能傷后8h內(nèi)清創(chuàng)徹底，切除失活組織及小的游離碎骨塊，沖洗槍反復(fù)沖洗，苯扎氯銨溶液浸泡至少30min[2]，沖洗槍再反復(fù)沖洗創(chuàng)口，待清創(chuàng)完成后，盡量通過(guò)開(kāi)放創(chuàng)口實(shí)施骨折復(fù)位，骨折復(fù)位困難可適當(dāng)切開(kāi)，可給予克氏針、螺釘輔助固定。根據(jù)骨折情況，組裝好環(huán)形外固定支架，于每個(gè)外固定環(huán)上垂直骨干軸線鉆入2枚直徑2.0mm的全針和1枚直徑4.5～5.5cm的半針，同1個(gè)外固定環(huán)上2枚全針交叉呈30°～60°角，用緊針器拉緊全針后再與外固定環(huán)固定，全針與半針不在同一平面[3]。支架固定完畢后，C型臂透視下確定骨折復(fù)位情況，軟組織條件允許I期縫合創(chuàng)口或通過(guò)植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣等方法II期閉合傷口；如Gustilo III型骨折傷口污染嚴(yán)重，伴有皮膚軟組織缺損，無(wú)法I期軟組織或骨缺損修復(fù)者，可先行VSD覆蓋，二期修復(fù)創(chuàng)面，待創(chuàng)面愈合可行骨移植、骨延長(zhǎng)治療骨缺損[4]。對(duì)于腓骨骨折，如果靠近踝關(guān)節(jié)，軟組織條件允許的情況下，行接骨板固定或者行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定[5]。

1.2.2觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、感染、下肢深靜脈血栓形成、下地負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折不愈合發(fā)生率、骨折平均愈合時(shí)間、術(shù)后功能評(píng)價(jià)采取Johner-Wmhstlj評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者在性別與年齡上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)比兩種治療方法的術(shù)后療效指標(biāo)：I期CWEF組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(0d)顯著低于分期LPIF組(21±5d)；I期CWEF組感染率(1例)與分期LPIF組(1例)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；I期CWEF組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率(0%)顯著少于分期LPIF組的(5.66%)，P=0.011。I期CWEF組的平均住院時(shí)間(14±2d)顯著少于分期LPIF組(26±3d)，P=0.018；I期CWEF組的下地負(fù)重功能鍛煉平均時(shí)間(28±2.0d)顯著少于分期LPIF組(56±2.0d)，P<0.001；I期CWEF組的骨折不愈合發(fā)生率顯著低于分期LPIF組(7.5%)，P=0.044； I期CWEF組的骨折平均愈合時(shí)間(9±2.1月)顯著少于分期LPIF組(16±2.3月)，P<0.001； I期CWEF組的Johner-Wmhstlj 評(píng)分優(yōu)良率(97.83%)與分期LPIF組(92.02%)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 LPIF組與CWEF組術(shù)后綜合療效對(duì)比

指標(biāo)I期CWEF組分期LPIF組t/χ2P值術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間021±5感染率(%)1(2%)1(2%)0.0100.919下肢深靜脈血栓形成(%)0(0.0%)3(5.66%)2.6850.011下地負(fù)重功能鍛煉時(shí)間(d)28.0±2.056.0±2.069.4789<0.001?骨折愈合時(shí)間(月)9±2.116.0±2.314.8883<0.001?骨折不愈合發(fā)生率(%)0(0.0%)4(7.5%)2.0600.044?住院時(shí)間14±226±32.4820.018?Johner-Wmhstlj評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(%)97.83%92.02%17.95710.175

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 A：GustiloⅡ型脛骨骨折；B:I期行環(huán)形外固定架固定；C：術(shù)后兩周開(kāi)始逐漸負(fù)重，術(shù)后3月有明顯骨痂生長(zhǎng)；D：術(shù)后8個(gè)月骨折骨折線消失，骨髓腔已通，骨折已愈合； E：術(shù)后8個(gè)月門(mén)診行外固定取出術(shù)；F：取外固定1個(gè)月后復(fù)查，骨折愈合良好。

3 討論

脛骨位于皮下，軟組織覆蓋少，局部血運(yùn)差，感染機(jī)會(huì)多，延遲愈合和骨不連時(shí)有發(fā)生。脛骨開(kāi)放粉碎性骨折的治療原則是盡早徹底清創(chuàng)，閉合傷口，防止感染，良好復(fù)位和固定，固定時(shí)盡可能減少對(duì)骨折端血循環(huán)的破壞。因此，選擇更為合適的治療手段顯得尤為重要。本研究的目的在于對(duì)比I期環(huán)形外固定架治療與分期鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨開(kāi)放粉碎性骨折的療效，以此能選擇出更為合適的脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折的治療手段。

綜上所述，筆者認(rèn)為I期環(huán)狀外固定架治療脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折，具有術(shù)前時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)間短、軟組織要求低，術(shù)后功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物、避免患者身心再次受損等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。