周霖，曾蕾

0 引言

前列腺癌患者行根治性切除術(shù)時(shí)，往往需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到有效清除盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶、減少術(shù)后不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的目的[1-4]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷前列腺癌盆腔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，能為前列腺癌臨床分級(jí)以及手術(shù)清掃范圍提供參考依據(jù)，有效避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后水平。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）可以通過(guò)監(jiān)測(cè)活體組織水分子的擴(kuò)散受限情況，并通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）值進(jìn)行定量分析，繼而進(jìn)一步反映組織細(xì)胞的致密性及增殖情況，對(duì)宮頸癌[5]、子宮內(nèi)膜癌[6]、直腸癌[7]等盆腔腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有較高的診斷價(jià)值。然而，DWI對(duì)前列腺癌盆腔淋巴結(jié)的應(yīng)用鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，且不同測(cè)量方法獲取到的ADC值對(duì)淋巴結(jié)的定性診斷效能又不盡一致。因此，本研究試圖探討不同ADC值對(duì)前列腺癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷價(jià)值，為ADC值的最優(yōu)化應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)前列腺癌患者的基線資料

本研究入組的前列腺癌患者共計(jì)58例，年齡54（45～81）歲；以血清PSA、Gleason評(píng)分進(jìn)行前列腺癌危險(xiǎn)因素分級(jí)，分為低危組9例、中危組16例、高危組33例；以術(shù)后盆腔清掃淋巴結(jié)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎性淋巴結(jié)22枚、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)47枚。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)2012年1月—2018年1月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院收治的前列腺癌患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者磁共振掃描序列中包括MRDWI；（2）患者行前列腺癌根治術(shù)并進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃；（3）磁共振檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔不超過(guò)14天。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前行前列腺癌放化療等；（2）患者合并其他惡性腫瘤；（3）影像學(xué)資料不齊全或質(zhì)量不合格。

1.3 磁共振掃描

采用1.5T磁共振進(jìn)行前列腺及盆腔掃描。檢查開(kāi)始時(shí)，患者取仰臥位，使用腹部相控線圈，掃描范圍從腹主動(dòng)脈分叉處至恥骨聯(lián)合下緣。常規(guī)MR進(jìn)行冠狀位與軸位掃描，掃描參數(shù)如下：FOV=20 cm×20 cm，層厚/層間距=3 mm/0.5 mm，NEX=4。軸位FSE T1WI，TE/TR=12 ms/460 ms；FRFSE T2WI，TE/TR=86 ms/3500 ms。MR-DWI掃描：FOV 24 cm×24 cm，層厚/層間距=3 mm/1 mm，TE/TR=50 ms/3 000 ms；b值取0、800 s/mm2。

1.4 盆腔淋巴結(jié)定位及清掃

前列腺癌患者行擴(kuò)大分區(qū)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，將盆腔淋巴結(jié)劃分為5個(gè)組9分區(qū)：髂內(nèi)組（右側(cè)為Ⅲ區(qū)，左側(cè)為Ⅷ區(qū)）；髂外組（右側(cè)為Ⅰ區(qū)，左側(cè)為Ⅵ區(qū)）；髂總組（右側(cè)為Ⅱ區(qū)，左側(cè)為Ⅶ區(qū)）；閉孔組（右側(cè)為Ⅳ區(qū)，左側(cè)為Ⅸ區(qū)）；骶前組（即Ⅴ區(qū)）[8]。手術(shù)清掃過(guò)程中參照術(shù)前磁共振掃描獲得的盆腔淋巴結(jié)圖譜，并進(jìn)行同號(hào)標(biāo)記，以確保術(shù)前磁共振淋巴結(jié)圖譜與手術(shù)清掃淋巴結(jié)的一致性。

1.5 ADC值的測(cè)量

所有圖像自動(dòng)導(dǎo)入系統(tǒng)后，生成ADC圖。分別由兩名10年以上盆腔影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在ADC圖上進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量淋巴結(jié)的短徑范圍限定在＞1 cm，以減少M(fèi)R-DWI部分容積效應(yīng)造成的幾何失真。測(cè)量方法主要包括：（1）局部測(cè)量法（partial measurement），即取一個(gè)大小為15 mm2的感興趣區(qū)（Region of interest, ROI），在淋巴結(jié)上進(jìn)行3次隨機(jī)放置，每次放置保持ROI大小一致，以3次ROI均值作為ADCpartial值；（2）整體測(cè)量法（overall measurement），對(duì)照常規(guī)MR，選取最佳測(cè)量層面，沿著淋巴結(jié)邊緣進(jìn)行ROI勾畫(huà)，以獲取ADCoverall值，見(jiàn)圖1、2。以上操作過(guò)程均由兩名高年資放射科醫(yī)師在不同的時(shí)間段完成，以避免回憶偏倚，取兩名醫(yī)師測(cè)量的均值作為最終研究所需的ADCpartial或ADCoverall值。

圖1 前列腺癌盆腔淋巴結(jié)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)圖Figure1 DWI image of pelvic lymph nodes in prostate cancer

圖2 前列腺癌盆腔淋巴結(jié)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖Figure2 ADC images of pelvic lymph nodes of prostate cancer

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用（±s）表示。使用SPSS17.0軟件包，以Kolmogorov-Smirnov D法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）對(duì)兩名醫(yī)師的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)良惡性淋巴結(jié)的ADCpartial或ADCoverall值進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。使用MedCalc V13.0.2.0軟件包，以Bland-Altman法對(duì)ADCpartial或ADCoverall值的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；受試者工作曲線（receiver operating curve，ROC）進(jìn)行診斷效能分析，并進(jìn)行非參數(shù)比較。以上均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的重復(fù)性分析

ADCpartial值兩名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的ICC為0.925（P＜0.001）；ADCoverall值兩名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的ICC為0.974（P＜0.001）。該結(jié)果顯示，ADCpartial值與ADCoverall值測(cè)量結(jié)果具有較高的重復(fù)性，且ADCpartial值低于ADCoverall值，表明兩種測(cè)量方法獲取的測(cè)量結(jié)果較穩(wěn)定。

2.2 ADCpartial值與ADCoverall值的一致性分析

ADCpartial值與ADCoverall值的Bland-Altman結(jié)果見(jiàn)圖3?？梢钥闯觯珹DCpartial值與ADCoverall值的差值均數(shù)為0.011×10-3mm2/s，差值的標(biāo)準(zhǔn)差為0.098；兩者的95%一致性界限（95% limits of agreement,95%LoA）為（-0.180～0.203）×10-3mm2/s；且存在8.7%（6/69）在95%LoA之外（超過(guò)5%），說(shuō)明其一致性較差，提示ADCpartial與ADCoverall是淋巴結(jié)ADC值的兩種不同測(cè)量方法，不能相互替代。

2.3 ADCpartial值與ADCoverall值在前列腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)的差異

ADCpartial值與ADCoverall值均符合正態(tài)分布。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADCpartial值與ADCoverall值均低于炎性淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.164,P＜0.001;t=8.862,P＜0.001），見(jiàn)表1。

2.4 ADCpartial值與ADCoverall值對(duì)前列腺癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示：取ADCpartial值=0.836×10-3mm2/s作為最佳診斷閾值時(shí)，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異性以及曲線下面積分別為82.98%、90.91%以及0.927；取ADCoverall值=0.952×10-3mm2/s作為最佳診斷閾值時(shí)，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異性以及曲線下面積分別為89.36%、95.45%以及0.962。兩種測(cè)量方法的診斷效能對(duì)比分析表明：ADCpartial值對(duì)前列腺癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷效能低于ADCoverall值（Z=2.013,P=0.044），見(jiàn)圖4。

圖3 ADCpartial值與ADCoverall值的Bland-Altman結(jié)果Figure3 Bland-Altman results of ADCpartial and ADCoverall values

表1 兩種測(cè)量法ADC值的比較 (×10-3mm2/s)Table1 Comparison of two methods for measuring ADC values (×10-3mm2/s)

圖4 ADCpartial值與ADCoverall值對(duì)前列腺癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線分析Figure4 ROC curves of metastatic pelvic lymph nodes in prostate cancer with ADCpartial values and ADCoverall values

3 討論

3.1 影像學(xué)對(duì)前列腺癌盆腔淋巴結(jié)定性診斷的意義

前列腺癌具有較高的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度可疑時(shí)，此時(shí)的治療方案應(yīng)選擇前列腺癌根治性切除術(shù)加擴(kuò)大分區(qū)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：若術(shù)中清掃出的淋巴結(jié)病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，此類(lèi)患者應(yīng)輔以術(shù)后激素治療；而不存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者則術(shù)后定期復(fù)查PSA即可[9-10]。有研究指出[11-12]：隨著盆腔淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大，清掃出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的概率越高，患者的5、10年生存率及無(wú)瘤生存率等預(yù)后結(jié)局也將得到更大的改善。然而，盲目擴(kuò)大術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)損傷范圍，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多，制約了患者的預(yù)后。有鑒于此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷出前列腺癌患者盆腔淋巴結(jié)性質(zhì)，提高對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)診斷，對(duì)患者治療方案的制定以及術(shù)后并發(fā)癥和不良預(yù)后的改善有著重要意義。

3.2 MR-DWI對(duì)淋巴結(jié)定性診斷的意義

MR-DWI是近年來(lái)興起的一項(xiàng)功能磁共振成像序列，能夠反映組織細(xì)胞微觀水分子擴(kuò)散情況，并且通過(guò)ADC值進(jìn)行定量分析。病理狀態(tài)下水分子所處微環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，活體水分子的擴(kuò)散屬性隨之發(fā)生相應(yīng)改變：淋巴結(jié)若存在癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移侵襲時(shí)，由于腫瘤細(xì)胞的惡性增殖，使得細(xì)胞致密性更大、核質(zhì)比更高，故而水分子受限更加顯著，造成ADC值的降低。既往研究指出：ADC值對(duì)宮頸癌[4]、子宮內(nèi)膜癌[5]、直腸癌[6]等盆腔腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有較高的診斷價(jià)值，且表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的趨勢(shì)。

然而，在ADC值的實(shí)際測(cè)量過(guò)程中，由于測(cè)量者的主觀性、ROI區(qū)域或大小的選擇以及腫瘤異質(zhì)性造成測(cè)量病灶的不均質(zhì)等因素，都有可能造成測(cè)量結(jié)果的偏差，因此選擇最佳的ADC值測(cè)量方法對(duì)提高ADC值的診斷價(jià)值是很有意義的[13-14]。本研究通過(guò)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行3個(gè)ROI平均局部取值獲取的ADCpartial值以及沿病灶邊緣整體取值獲取的ADCoverall值進(jìn)行一致性比較分析，Bland-Altman結(jié)果顯示：兩種測(cè)量方法的一致性較差，存在8.7%（6/69）在95%LoA之外（超過(guò)5%）。此研究結(jié)果可以從Bland-Altman的基本思想進(jìn)行解釋?zhuān)築land-Altman的基本思想在于計(jì)算兩種定量測(cè)量結(jié)果差值的95%LoA，如果散點(diǎn)圖中的點(diǎn)位于一致性范圍內(nèi)占比所有點(diǎn)的95%以?xún)?nèi)，少于5%的點(diǎn)在一致性范圍外，則認(rèn)為兩種方法一致性較好，能夠相互替換[15]。反之，本研究所得出的兩種方法一致性較差，超過(guò)5%的點(diǎn)位于散點(diǎn)圖界定范圍外，故可以認(rèn)為ADCpartial與ADCoverall是淋巴結(jié)ADC值的兩種不同測(cè)量方法，不能相互替代。

本研究進(jìn)一步對(duì)兩者的診斷效能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ADC值對(duì)鑒別前列腺癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有較高的診斷價(jià)值，接近于ADC值在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、直腸癌等其他惡性腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定性診斷的報(bào)道[4-6]。此外，在探討具體的ADC值測(cè)量方法時(shí)，ADCoverall值對(duì)前列腺癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出價(jià)值優(yōu)于ADCpartial值，與之前類(lèi)似文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相仿，即整體層面法測(cè)量ADC值的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)3點(diǎn)局部法[13-14]。我們對(duì)既往文獻(xiàn)[4,13-14]進(jìn)行綜合分析，認(rèn)為其原因可能是：（1）由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)異構(gòu)性，可能造成淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)上并非完全被腫瘤組織所替代，尚有殘存淋巴結(jié)的存在。因此，在實(shí)際測(cè)量此類(lèi)淋巴結(jié)ADC值時(shí)，傳統(tǒng)的3點(diǎn)法選取ROI（即ADCpartial）難以準(zhǔn)確反映淋巴結(jié)受腫瘤轉(zhuǎn)移部位、造成測(cè)量結(jié)果的偏差；（2）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞生物學(xué)異構(gòu)性、病變區(qū)域的壞死、黏液等因素均容易導(dǎo)致ADC值分布不均勻，不同區(qū)域ADC值存在一定的差異性，干擾了ADCpartial值；（3）鑒于以上存在的客觀因素，測(cè)量者用ADCpartial值難以準(zhǔn)確反映轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞真實(shí)聚集區(qū)域，造成測(cè)量結(jié)果不夠客觀，降低了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的可比性；而測(cè)量者通過(guò)對(duì)整個(gè)淋巴結(jié)最佳層面進(jìn)行ROI勾畫(huà)時(shí)（即ADCoverall），能夠很好地避免人為主觀因素的干擾，更接近于反映淋巴結(jié)整體的水分子受限情況。本研究結(jié)果亦表明，ADCpartial的ICC值低于ADCoverall，更進(jìn)一步證明了ADCoverall值的穩(wěn)定性，重復(fù)性更強(qiáng)。

3.3 小結(jié)

綜上所述，MR-DWI對(duì)前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷具有較大的應(yīng)用價(jià)值，并且能夠通過(guò)ADC值對(duì)病變淋巴結(jié)水分子擴(kuò)散受限程度進(jìn)行定量分析。ADCpartial與ADCoverall是淋巴結(jié)ADC值的兩種不同測(cè)量方法，以病灶最佳層面整體法測(cè)量的ADCoverall值具有可重復(fù)性強(qiáng)、穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)，故而能進(jìn)一步反映組織病理狀態(tài)，鑒別前列腺癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷效能更優(yōu)。

本研究的局限性在于：為減少M(fèi)R-DWI部分容積效應(yīng)造成的幾何失真，本研究所納入的淋巴結(jié)短徑在1 cm以上，可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚；此外，為追求臨床實(shí)用性，本研究引入的ADCpartial與AD-Coverall均是在病灶二維層面進(jìn)行ADC值的測(cè)量，尚缺乏對(duì)全容積層面淋巴結(jié)的進(jìn)一步研究。最后，本研究入組的病例數(shù)較少，且為單中心研究，在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行類(lèi)似研究時(shí)，其結(jié)果可能存在小范圍的偏差。