王振宇，李映桃，郭慧，鐘彩娟，陳佳，梁黎璇，龍土紅

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 510150；2廣州醫(yī)科大學(xué))

妊娠合并糖尿病(GDM)是導(dǎo)致胚胎停育、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水異常、胎兒宮內(nèi)窘迫或生長(zhǎng)受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。隨著我國(guó)全面二孩政策的實(shí)施，≥35歲的高齡產(chǎn)婦(AMA)所占比例急劇增加[1]，AMA的GDM發(fā)生率是25歲以下孕婦的5.2倍[2]。GDM的發(fā)生與孕婦年齡的相關(guān)性及其臨床特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。本研究采用回顧性病例調(diào)查，進(jìn)行相關(guān)分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月1日～2016年12月30日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科分娩的29 604例產(chǎn)婦，年齡為(29.54±4.59)歲；≤24歲3 561例、25～29歲12 415例、30～34歲9 325例、35～39歲3 514例、≥40歲789例(產(chǎn)婦分娩時(shí)周歲年齡)，其中AMA共4 573例(27.6%)。

1.2 研究方法 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)以及妊娠期高血壓疾病、前置胎盤(pán)、胎膜早破、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[1]，統(tǒng)計(jì)GDM發(fā)生情況及不同年齡段GDM產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況。數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確概率法；將25～29歲年齡段發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)設(shè)為1，應(yīng)用二元Logistic回歸分析計(jì)算其他年齡段的相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM發(fā)生情況 29 604例產(chǎn)婦中，GDM產(chǎn)婦4 025例(13.59%)，其中≤24歲181例、25～29歲1 209例、30～34歲1 521例、35～39歲875例、≥40歲239例。隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，GDM的發(fā)病率逐漸上升(P<0.05)。

2.2 GDM分娩并發(fā)癥與產(chǎn)婦年齡的關(guān)系 不同年齡段GDM產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1。

2.3 不同年齡段GDM產(chǎn)婦相對(duì)25～29歲年齡段分娩并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 以25～29歲年齡段發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)設(shè)為1，其他年齡段相對(duì)于25～29歲并發(fā)癥發(fā)生的OR，見(jiàn)表2。

表1 不同年齡段GDM產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

表2 其他年齡段相對(duì)于25～29歲并發(fā)癥發(fā)生的OR(95% CI)

注：#P<0.05。

3 討論

從“單獨(dú)二孩”政策的實(shí)施至“全面二孩”，AMA從12.2%升至19.9%，≥40歲比例大幅增加[3]。國(guó)外報(bào)道，35～49歲的AMA從1988年的23.9%升高到2008年的29.8%[4]。年齡是GDM的高危因素，孕婦年齡>30歲，GDM發(fā)生率明顯增加，GDM發(fā)生率是25歲以下的5.2倍[5]。本院分娩的產(chǎn)婦分娩年齡為(29.54±4.59)歲，與國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果相仿[6]。2012～2016年GDM發(fā)病率逐漸升高，且稍高于國(guó)外報(bào)道的11.83%～14.00%[7,8]。本研究中≤24歲、25～29歲、30～34歲、35～39歲、≥40歲5個(gè)年齡段，隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，GDM的發(fā)病率隨之增高。AMA好發(fā)GDM的病因不清，可能與隨著年齡增長(zhǎng)胰島素受體及其胰島素親和力下降有關(guān)，也與隨年齡增長(zhǎng)胰動(dòng)脈硬化所造成胰腺缺血有關(guān)[9]。

AMA合并GDM易出現(xiàn)圍生期母兒不良預(yù)后，發(fā)生妊娠期合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較適齡產(chǎn)婦高[10]。尤其是≥40歲GDM者，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是適齡產(chǎn)婦2～3倍。本研究發(fā)現(xiàn)，AMA合并GDM剖宮產(chǎn)發(fā)生率為60%以上(713/1 114)，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而升高?？赡茉?yàn)镚DM發(fā)生的巨大兒和胎兒宮內(nèi)窘迫比例高，增加了急診或擇期剖宮產(chǎn)率。AMA初產(chǎn)合并GDM者，多認(rèn)為孕期艱難，胎兒寶貴，期望值較高，不愿承擔(dān)自然分娩過(guò)程中的一系列風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)師出于安全及醫(yī)療環(huán)境的考慮，也選擇放寬剖宮產(chǎn)的指征。

非AMA孕婦子癇前期的發(fā)生率為3%～4%，>40歲者子癇前期的發(fā)生率為5%～10%，>50歲上升至35%。妊娠期糖代謝異常，過(guò)度分泌應(yīng)激激素以及循環(huán)血液中胰島素過(guò)量刺激神經(jīng)系統(tǒng)興奮致血壓升高[11]，增加了子癇前期的發(fā)生率。不同程度糖代謝異常，其子癇前期發(fā)生率不同。糖代謝異常程度越嚴(yán)重，子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)度越高[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)子癇前期發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)均增高。此外，≤24歲比25～29歲孕婦子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，一方面可能與低齡妊娠的產(chǎn)婦沒(méi)有規(guī)律產(chǎn)檢的比率高、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓而盡早治療有關(guān)，另一方面低齡妊娠婦女可能因子宮發(fā)育不夠完善而影響胎盤(pán)著床，胎盤(pán)淺著床又導(dǎo)致了子癇前期發(fā)生。

前置胎盤(pán)的發(fā)生原因尚不明確，可能與多次宮腔操作史及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)[1]?！岸ⅰ闭唛_(kāi)放后，高齡女性妊娠的比例增加，其中不乏有多次宮腔操作史和不孕的女性。多次宮腔操作史，可引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤(pán)面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用可造成當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán)。也可因?yàn)槎嗵ト焉镉捎谔ケP(pán)面積大，延伸至子宮下段甚至達(dá)到宮頸內(nèi)口。這些高齡女性妊娠，增加了其自身發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)。>40歲的初產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)約是20～29歲初產(chǎn)婦的10倍[13]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生前置胎盤(pán)的孕婦由≤24歲的2.2%，上升到≥40歲的6.3%。發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨著年齡增長(zhǎng)而升高，≥40歲發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)為25～29歲的2.302倍。

AMA與早產(chǎn)有密切的相關(guān)性，即AMA是早產(chǎn)的獨(dú)立發(fā)病因素[14]。GDM嚴(yán)重程度與早產(chǎn)有關(guān)，孕期血糖水平增高增加了自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，血糖控制可降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。若AMA合并GDM則更加重了胎兒發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)發(fā)病率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在各年齡段呈U形分布，且早產(chǎn)發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)均增高。

有研究[16]認(rèn)為，胎死宮內(nèi)隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。隨著妊娠年齡的增加，全身血管硬化痙攣，發(fā)生妊娠期高血壓疾病、糖尿病等病理妊娠及胎盤(pán)臍帶異常、胎兒染色體異常、胎兒畸形、胎兒先天性疾病的風(fēng)險(xiǎn)均增加，這些風(fēng)險(xiǎn)的增加均可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，最終導(dǎo)致死胎的發(fā)生[17]。而GDM易引發(fā)低血糖、酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)微環(huán)境改變、胎兒畸形等改變引起死胎。但本研究并未觀察到AMA合并糖尿病與胎死宮內(nèi)的顯著關(guān)系?？赡苁怯捎诂F(xiàn)階段開(kāi)展了多種形式的健康教育，診治規(guī)范，因此大大地降低了胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

另外，≥40歲產(chǎn)婦羊水過(guò)多發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是25～29歲的3.186倍，這可能與高齡血糖控制不佳引起胎兒高血糖導(dǎo)致滲透性利尿有關(guān)。研究[18]報(bào)道，低齡妊娠和AMA易發(fā)生胎兒發(fā)育遲緩或出生低體質(zhì)量，但本研究只發(fā)現(xiàn)≥40歲產(chǎn)婦發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)是25～29歲的2.356倍，未發(fā)現(xiàn)其他年齡段與對(duì)照的差異。

綜上所述，AMA合并GDM者由于高齡和高血糖的綜合病理作用，對(duì)母兒的影響較大。產(chǎn)科臨床醫(yī)師應(yīng)該高度重視其特殊性及母兒影響的嚴(yán)重性，切實(shí)做好孕前宣教工作及孕后的監(jiān)測(cè)工作，使糖尿病對(duì)高齡孕婦及圍產(chǎn)兒的不良影響減至最低，盡量保障母嬰安全。