李菠 呂明 蘇節(jié)鄧

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院肝膽外科（海口570208）

膽總管結石多見于膽總管中下段，其發(fā)病原因多與膽汁排泄不暢、膽汁成分改變、膽道感染等因素有關，為外科常見疾病之一［1］。由于其早期癥狀隱匿，若臨床不及時治療，病情進展后可引發(fā)急性膽管炎，對患者生命安全造成嚴重威脅［2］。目前，臨床對于該病的治療手段多樣，其中，腹腔鏡下膽總管探查并T 管引流術較為常用，但T 管引流術后容易引發(fā)機體電解質紊亂，從而影響患者的康復進程［3］，因此，減少膽總管探查后T 管使用率成為臨床關注的焦點。臨床不放置T 管的膽總管結石治療措施主要有膽總管探查并一期縫合術、經(jīng)膽囊管膽總管探查術等［4］，為進一步探究兩種術式的臨床療效及安全性，本研究回顧分析了78 例行腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的膽總管結石患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年6月至2018年6月期間在我院行腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的78 例膽總管結石患者的臨床資料進行回顧分析，均經(jīng)磁共振、CT等檢查確診且病例資料完整，排除合并惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結石、凝血功能障礙及嚴重肝腎功能障礙者。其中，38 例患者接受腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術治療納入觀察組，40 例患者接受腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合術治療納入對照組。觀察組（38 例）：男22 例，女16 例；年齡33～67 歲，平均（45.72 ± 3.68）歲；病程5～16年，平均病程（10.82±2.45）年；膽總管結石直徑0.62～1.77 cm，平均（1.04 ± 0.32）cm。對照組（40 例）：男25 例，女15 例；年齡31～70 歲，平均（46.85±3.97）歲；病程6～18年，平均病程（11.49 ± 2.81）年；膽總管結石直徑0.59～1.82 cm，平均（1.11±0.41）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），本研究獲得醫(yī)院倫理學委員會審批。

1.2 方法 全麻后采用四孔法置入套管針，游離膽囊三角，分離膽囊管及膽總管，為避免術中膽汁及結石進入膽總管以鈦夾夾閉膽囊管遠端。觀察組（腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術）：于膽囊管前壁1 cm 處剪開，長度為周徑的1/2，經(jīng)分離鉗擴張膽囊管后繼續(xù)置入膽道鏡至膽總管，注入0.9%氯化鈉注射液，探查膽總管并取石，在確認膽總管內(nèi)無殘留結石后將膽道鏡移出，于膽囊管剪口下方應用Hem?o?lok 結扎鎖夾閉以切除膽囊，術后應用4?0 縫線予以雙層縫合切口，于小網(wǎng)膜孔處留置引流管。對照組（腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合術）：于膽囊管下2 cm 行膽總管前壁切口，待膽汁流出后延長切口長度至1.0～1.5 cm，置入膽道鏡探查膽總管并取石，在確認膽總管內(nèi)無殘留結石后，移出膽道鏡，縫合切口，于距膽總管0.5 cm處的膽囊管近端應用Hem?o?lok 結扎鎖夾閉以切除膽囊。

1.3 評價指標 （1）兩組術中出血量、手術時間、帶管時間、術后引流量及住院時間；（2）兩組手術前后免疫功能變化情況，于術前及術后3 d 分別檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平；（3）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行操作分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 與對照組比較，觀察組術中失血量及術后引流量較少，手術時間、帶管時間及住院時間較短，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

表1 兩組臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)38 40術中失血量（mL）16.31±3.28 18.49±4.11 2.596 0.011手術時間（min）89.36±11.92 107.42±13.88 6.174 0.000帶管時間（d）7.76±1.89 9.49±2.13 3.799 0.000術后引流量（mL）29.08±8.73 41.25±13.46 4.761 0.000住院時間（d）8.74±2.31 10.83±2.75 3.641 0.001

2.2 兩組手術前后免疫功能指標比較

2.2.1 T 細胞亞群水平比較 觀察組術前與術后3 d 的T 細胞亞群水平比較無明顯差異（P＞0.05）；對照組術前與術后3 d 的T 細胞亞群水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3 d 的T 細胞亞群水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2.2 免疫球蛋白水平比較 與術前比較，觀察組術后3d 的IgA、IgG 與IgM 水平有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而對照組術后3 d周的IgA、IgG 與IgM 水平下降明顯（P＜0.05）；觀察組術后3 d 的IgA、IgG 與IgM 水平明顯高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

臨床中，隨著微創(chuàng)技術的普及運用，腹腔鏡下膽總管探查術已成為治療膽總管結石的主要手段［5］，但有研究［6?7］報道，常規(guī)腹腔鏡下切開膽總管置入T 管治療膽總管結石，術后可能引發(fā)電解質失衡、消化酶、消化液過度流失，對于長時間置管者亦可增加膽道感染風險，從而影響臨床治療效果。近年有研究［8］顯示，膽總管探查并一期縫合術需切開膽總管，取凈結石后行一期縫合；經(jīng)膽囊管膽總管探查術是以膽囊管為入路置入膽道鏡，術中需行影像學檢查確定結石位置，多數(shù)患者術中無需行膽道切開，創(chuàng)傷較?。?］。兩種治療方法可避免因T 管置入所致弊端，但臨床對于膽總管結石的治療尚無統(tǒng)一標準［10］。

表2 T 細胞亞群水平比較Tab.2 Comparison of T cell subsets ±s，%

表2 T 細胞亞群水平比較Tab.2 Comparison of T cell subsets ±s，%

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

觀察組（n=38）對照組（n=40）時間術前術后3 d術前術后3 d CD3+65.32±4.73 57.13±5.29b 64.41±5.40 46.52±3.83a CD4+42.34±3.59 43.28±2.07b 41.85±2.23 35.64±3.46a CD8+26.73±3.61 25.13±2.45b 27.02±2.57 30.22±3.19a CD4+/CD8+1.71±0.37 1.68±0.23b 1.66±0.25 1.43±0.31a

表3 免疫球蛋白水平比較Tab.3 Comparison of immunoglobulin levels ±s，g/L

表3 免疫球蛋白水平比較Tab.3 Comparison of immunoglobulin levels ±s，g/L

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

觀察組（n=38）對照組（n=40）時間術前術后3 d術前術后3 d IgA 2.63±0.29 2.47±0.23b 2.41±0.15 1.79±0.32a IgG 10.16±2.31 9.35±2.14b 9.96±1.23 4.27±1.34a IgM 1.84±0.25 1.67±0.29b 1.91±0.27 0.93±0.36a

表4 兩組術后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組比較，觀察組術中失血量及術后引流量較少，手術時間、帶管時間及住院時間較短，結果提示，對于膽總管結石患者采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術治療的創(chuàng)傷較小、操作便捷且術后恢復較快。究其原因可能為在行經(jīng)膽囊管膽總管探查術治療過程中，無需行膽道切開、縫合操作有關，減少了術中出血量，節(jié)約了手術時間［11］。研究［12］報道，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術更利于膽總管結石患者預后，且臨床安全性較高，這與本研究結果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后并發(fā)癥主要有膽道感染、膽漏、膽道狹窄、膽道出血等，且觀察組術后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，尤其是膽漏發(fā)生率。結果提示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術治療膽總管結石的臨床安全性更高，可有效降低膽漏發(fā)生風險。究其原因可能是由于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術可減少對膽總管的損傷，更利于膽總管完整性的保護，此外，取石完成后行雙層縫合切口可有效降低膽漏的發(fā)生［13］。張淼等［14］研究報道，經(jīng)膽囊管膽總管探查術治療的膽總管結石患者術后膽漏的發(fā)生率明顯低于經(jīng)膽總管探查并一期縫合術治療者，這與本研究結果一致。

本研究顯示，觀察組術后3 d 的T 細胞亞群水平與對照組比較差異顯著，這與李宇飛等［15］研究報道的結果一致。本結果提示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術可能在一定程度上促進了膽總管結石患者免疫功能的恢復，更利于患者病情康復。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后3 d 的IgA、IgG 與IgM 水平明顯高于對照組，結果提示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術更利于膽總管結石患者術后免疫功能的保護，同時也驗證了機體免疫抑制程度與手術創(chuàng)傷程度密切相關。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術治療膽總管結石更利于術后免疫功能的保護及患者病情的康復，且臨床較為安全。