李偉 王義圍 王淼 王國玉 王璐 趙翠 馮玉梅

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科（河北承德067000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）簡稱慢性心衰，是由于多種心血管疾病發(fā)展，使心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，心排血量降低，肺循環(huán)及體循環(huán)發(fā)生淤血的一種臨床綜合征，是心血管疾病發(fā)展到終末階段的一種表現(xiàn)［1］。長期的肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，可造成食欲下降、無法進(jìn)食等癥狀，隨病程的發(fā)展故多數(shù)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且在老年患者中更為多見。大量研究證實(shí)［2?3］，CHF 患者的預(yù)后與其營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者長期營養(yǎng)不良則勢必導(dǎo)致供應(yīng)心肌的能量不足，而單純提高心機(jī)動(dòng)力并不能從根本上扭轉(zhuǎn)病情，故有學(xué)者提出營養(yǎng)支持在CHF 患者治療中具有關(guān)鍵作用［4］。近年來，已有醫(yī)護(hù)研究者采取飲食干預(yù)措施來改善CHF 患者的營養(yǎng)狀況，旨在通過營養(yǎng)支持改善其預(yù)后，多數(shù)研究結(jié)果顯示營養(yǎng)支持可使CHF 患者受益［5］。腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法是通過經(jīng)喂養(yǎng)管或口為人體代謝提供必需營養(yǎng)素的一種方法，該療法不但符合人的生理狀態(tài)，避免靜脈營養(yǎng)的不適感，而且有助于改善患者腸道功能，減少多種并發(fā)癥發(fā)生［6］，同時(shí)費(fèi)用較低，便于在臨床推廣，因此，在我國日益老齡化的國情及逐年升高的CHF 發(fā)病率背景下，該療法將具有廣闊的應(yīng)用前景。本研究不但觀察腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法對CHF 患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，而且觀察了治療前后患者的炎性因子、心功能的變化情況，旨在全面探究營養(yǎng)支持對CHF 患者的作用機(jī)制及其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲；（2）既往有明確心血管疾病病史；（3）符合紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ；（4）有典型左心功能不全癥狀；（5）心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)＜40%；（6）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 量表（NRS）評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）代謝性疾病及甲狀腺疾病病史；（2）入院前3 個(gè)月內(nèi)患有急慢性感染性疾??；（3）伴有先心病或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常疾??；（4）肝腎功能不全、精神障礙、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；（5）入院前已使用營養(yǎng)調(diào)節(jié)療法治療；（6）入院時(shí)診斷或伴有急性心肌梗塞、心源性休克等患者；（7）自身免疫性疾病。據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院2016年1月至2017年1月間共收治CHF 符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)56 對有效病例。從安全性角度出發(fā)，按照SFDA 相關(guān)規(guī)定及脫離因素等，擴(kuò)大20%，即收集病例數(shù)為67 對。采用信封法隨機(jī)分為研究組與對照組，每組67 例。入組前，充分告知患者及患者加速具體營養(yǎng)方案及方法，取得患者或家屬同意，并簽訂知情同意書，由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。常規(guī)進(jìn)行病例資料收集等，以評定患者一般狀況。兩組患者臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比Tab.1 Clinical data comparison between two groups of patients

1.2 方法 入院后均給予常規(guī)糾正心力衰竭治療，主要有利尿、擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷；吸氧緩解機(jī)體缺氧癥狀；強(qiáng)心加強(qiáng)心肌收縮力等。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，營養(yǎng)劑主要采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（粉劑）（商品名：能全素；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030467；廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；規(guī)格：320 g/聽）、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（商品名：百普素；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20040076；廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；規(guī)格125 g/袋）等，根據(jù)患者胃腸耐受情況調(diào)整攝入量，必要時(shí)加入其它流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保持能量20 kcal/kg/d，熱量密度1 kcal/mL，不愿或無法口服者給予鼻飼供給。供給前以50 mL 生理鹽水沖洗管道。老年胃腸功能減弱，且合并CHF，故延長治療療程，定為1 個(gè)月為1 療程。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予限鹽、限水自愿飲食，隨患者意愿自由飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于治療前及治療1 療程行營養(yǎng)狀態(tài)評分測定，參照營養(yǎng)不良?炎癥評分量表進(jìn)行［7］，最高分10 分，得分越高營養(yǎng)不良程度越嚴(yán)重。測定治療前后清晨排便后體重及升高，以計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），以皮褶厚度計(jì)測定三頭肌皮褶厚度（TSF）；以軟皮尺測量上臀肌圍（AMC）；抽取空腹肘靜脈血液標(biāo)本送檢，測定血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）含量及白細(xì)胞介素?6（IL?6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清中胰島素樣生長因子?1（IGF?1）含量，以評定治療前后營養(yǎng)狀況及炎癥水平。同時(shí)以心臟彩色多普勒超聲測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），計(jì)算心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO），并行6 min 步行實(shí)驗(yàn)，以評定心功能情況。各檢測項(xiàng)目均由同組醫(yī)師完成，檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照說明書操作，以降低人為誤差。治療期間詳細(xì)記錄兩組不良事件或并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，并發(fā)癥等資料均以χ2檢驗(yàn)，營養(yǎng)狀況、心功能及炎性因子等指標(biāo)資料采用t檢驗(yàn)，表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后營養(yǎng)狀況評分及相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前營養(yǎng)狀況評分及相關(guān)指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前對比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療后營養(yǎng)狀況評分低于對照組同期（P＜0.05），治療后其它各項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組同期（P＜0.05）。見表2。

2.2 治療前后IGF?1 及相關(guān)炎性因子比較 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)均低于同組治療前（P＜0.05），研究組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組同期（P＜0.05）。見表3。

2.3 治療前后心功能指標(biāo) 兩組治療前各項(xiàng)心功能指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)與同組治療前對比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療后LVEF、CO、SV 及6 min 步行距離均高于對照組同期（P＜0.05），LVEDD、LVESD 均低于對照組同期（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)狀況評分及相關(guān)指標(biāo)對比Tab.2 Two groups before and after treatment nutritional status score and related indicators±s

表2 兩組治療前后營養(yǎng)狀況評分及相關(guān)指標(biāo)對比Tab.2 Two groups before and after treatment nutritional status score and related indicators±s

注：a 與同組治療前對比，P＜0.05

臨床項(xiàng)目營養(yǎng)狀況評分（分）BMI（kg/m2）TP（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）TSF（mm）AMC（mm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=67）8.75±0.33 4.24±0.78a 20.75±2.46 22.94±2.15a 60.34±1.63 65.45±2.24a 34.46±1.35 37.95±1.84a 180.41±17.41 192.53±13.22a 7.43±1.25 8.92±1.34a 21.89±1.85 24.69±1.27a對照組（n=67）8.80±0.24 6.42±0.51a 21.34±2.37 18.72±2.05a 59.77±2.34 61.43±1.20a 34.27±1.16 33.51±2.37a 181.22±16.64 186.64±14.52a 7.26±1.74 7.93±1.38a 22.11±1.58 20.64±1.53a t 值1.003 19.147 1.414 11.628 1.636 12.949 0.874 12.113 0.275 2.455 0.649 4.213 0.740 16.672 P 值0.159 0.000 0.080 0.000 0.052 0.000 0.192 0.000 0.392 0.008 0.259 0.000 0.230 0.000

2.4 治療期間不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組治療期間均未見死亡患者，其中研究組見食道返流2 例，腹脹、腹瀉或腹痛3 例，誤吸、電解質(zhì)紊亂各1 例，給予調(diào)整營養(yǎng)方案后癥狀消失；對照組食道返流4 例，尿潴留2 例，不完全性腸梗阻1 例，腹脹、腹瀉或腹痛9 例，誤吸2 例，電解質(zhì)紊亂2 例。研究組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率（9.0%）低于對照組（29.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后IGF?1 及相關(guān)炎性因子對比Tab.3 Comparison of IGF?1 and related inflammatory factors before and after treatment in two groups±s

表3 兩組治療前后IGF?1 及相關(guān)炎性因子對比Tab.3 Comparison of IGF?1 and related inflammatory factors before and after treatment in two groups±s

注：a 與同組治療前對比，P＜0.05

項(xiàng)目IGF?1（ng/mL）IL?6（pg/mL）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=67）289.57±30.56 238.76±26.14a 224.28±19.52 165.48±18.35a 12.57±8.31 9.10±2.38a對照組（n=67）284.73±25.37 267.69±23.35a 220.56±18.67 190.48±17.94a 12.10±2.69 8.34±2.05a t 值0.997 6.756 1.127 7.974 0.440 1.980 P 值0.160 0.000 0.131 0.000 0.330 0.025

表4 兩組治療前后心功能指標(biāo)對比Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment±s

表4 兩組治療前后心功能指標(biāo)對比Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment±s

注：a 與同組治療前對比，P＜0.05

項(xiàng)目LVEF（%）LVEDD（mm）LVESD（mm）CO（mL/次）SV（mL/次）6 min 步行距離（m）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=67）44.31±4.58 54.16±4.25a 55.73±5.19 51.46±4.57a 44.75±5.34 38.12±4.38a 3.46±0.57 5.02±0.72a 37.59±5.21 45.82±6.73a 325.34±56.82 398.42±59.22a對照組（n=67）45.23±4.69 48.76±3.62a 56.08±4.15 53.55±4.21a 44.62±5.48 40.13±4.93 3.54±0.48 4.36±0.37a 38.44±6.24 41.62±5.69 346.83±60.37 364.14±58.62a t 值1.149 7.917 0.431 2.753 0.139 2.495 0.879 6.674 0.856 3.901 2.122 3.367 P 值0.126 0.000 0.333 0.003 0.445 0.007 0.191 0.000 0.197 0.000 0.018 0.000

3 討 論

隨著我國人口老齡化及生活習(xí)慣的改變，心血管疾病發(fā)病率日益升高［8］，而隨著心血管疾病時(shí)間的延長必然形成心肌損傷、心臟解剖結(jié)構(gòu)重塑及相應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常等，最終導(dǎo)致死亡。最新研究顯示，CHF 發(fā)展過程中，除心臟解剖結(jié)構(gòu)重塑及相應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常外，心肌能量代謝途徑也可發(fā)生改變［9］。心肌能量代謝異常又可加速心肌重塑，增加心肌缺血、缺氧進(jìn)程，導(dǎo)致惡性循環(huán)，使肺循環(huán)及體循環(huán)淤血加重，增加胃腸道負(fù)擔(dān)，引發(fā)厭食、惡心、少食等臨床癥狀，故CHF 患者多存在營養(yǎng)不良。中華醫(yī)學(xué)會(huì)營養(yǎng)指南強(qiáng)調(diào)［10］，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年CHF 患者不但符合其正常生理，而且也能滿足腸道黏膜的營養(yǎng)需求，因此，臨床上應(yīng)重視對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及輕度營養(yǎng)不良者采取積極的營養(yǎng)支持。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臀肌圍（AMC）均高于同組治療前及對照組同期，營養(yǎng)狀況評分低于治療前及對照組同期，提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有助于改善老年CHF 患者的營養(yǎng)狀態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［11］。分析原因有如下幾點(diǎn)：首先，老年人均存在不同程度的胃腸功能障礙，而CHF 則可導(dǎo)致胃腸淤血，影響正常飲食，甚至導(dǎo)致腸道黏膜脫落，腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過口腔或鼻飼給予，不但可刺激胃腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，而且可預(yù)防腸內(nèi)正常菌群過度繁殖、內(nèi)毒素移位，對阻斷腸衰竭及毒血癥、敗血癥發(fā)生［12］，從而避免出現(xiàn)多器官功能衰竭有積極意義；其次，腸內(nèi)營養(yǎng)支持使機(jī)體營養(yǎng)供需達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，可提供心肌收縮所需的能量，輔助達(dá)到改善心肌收縮力目的［13］；再次，腸內(nèi)營養(yǎng)液富含維生素及少量膳食纖維，維生素有改善機(jī)體代謝、提高免疫、清除自由基及抗氧化等功能，而且具有抗炎作用，而膳食纖維則有促進(jìn)消化吸收、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、改善腸道保護(hù)功能［14］；此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持無需通過靜脈給予液體，不會(huì)增加肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果還顯示，治療后研究組炎性因子明顯降低，心功能各項(xiàng)指標(biāo)均有所提高，說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持對降低老年CHF 患者炎癥反應(yīng)、提高心功能有顯著價(jià)值。其作用機(jī)制可能為：炎性因子是引發(fā)心肌損傷的主要原因［15］，心肌損傷產(chǎn)生的連鎖激動(dòng)可直接影響心臟血流動(dòng)力學(xué)，甚至參與心室重塑過程，進(jìn)而導(dǎo)致心功能降低，腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)來提高其免疫功能，從而促進(jìn)炎性因子代謝、減少炎性因子產(chǎn)生，進(jìn)而減少心肌損傷。研究顯示［16］，炎癥反應(yīng)貫穿CHF疾病發(fā)生、發(fā)展全過程，心肌細(xì)胞死亡后，以心肌纖維細(xì)胞代替，是心力衰竭發(fā)展的主要病理過程，而改善炎性狀態(tài)則有助于減緩疾病進(jìn)展，對增強(qiáng)患者心肌收縮能力有益，從而有助于提高其心功能。研究中還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組IGF?1 含量明顯降低且低于對照組同期，IGF?1 對血管平滑肌增殖具有促進(jìn)作用，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心肌細(xì)胞供血供氧，減少局部心肌缺血，抑制心肌細(xì)胞凋亡，修復(fù)壞死心肌細(xì)胞［17］，而上述過程均需機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的參與，因此，營養(yǎng)狀態(tài)改善則有助于促進(jìn)IGF?1 在機(jī)體中的作用，且IGF?1 在機(jī)體中的含量過高顯然并不利于CHF 疾病改善，而對于CHF 患者機(jī)體中IGF?1 含量具體在多少屬于有利于疾病控制的范圍，本研究尚無定論。此外，本研究發(fā)現(xiàn)研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，證實(shí)合理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。本研究存在一定缺陷，除樣本量較小之外，也未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，尚需加大樣本量并延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討其臨床價(jià)值。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善老年慢性心衰患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低IGF?1、CRP、IL?6 水平，提高心功能，達(dá)到提高治療效果目的。