巴宏軍 徐玲玲 彭慧敏 李軒狄 林約瑟 王慧深 覃有振

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部1心血管兒科，2PICU（廣州510080）

呼吸機(jī)輔助通氣是兒童先天性心臟病體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟直視手術(shù)后心功能恢復(fù)的重要工具，尤其對嬰幼兒。但較長時間的呼吸機(jī)使用可增加呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥、ICU 時間及死亡率等［1］。影響呼吸機(jī)撤離的因素較多，常見包括：小年齡、低體質(zhì)量、術(shù)前感染、心功能、CPB 時間、合并肺炎等因素［2］，然而各種因素在影響呼吸機(jī)撤離中的作用研究不多，尤其是對CPB 時間和心功能狀況的評估較為欠缺。CPB 心臟直視手術(shù)普遍開展，因此早期識別影響術(shù)后呼吸機(jī)撤離的因素是圍術(shù)期最重要的任務(wù)之一。本研究的主要目的是分析影響嬰幼兒先天性心臟病CPB 心臟直視手術(shù)后呼吸機(jī)撤離的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月至2017年12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管兒科ICU 接收的CPB 下行先天性心臟病手術(shù)的嬰幼兒病例，共74 例，其中40 例為術(shù)后24 h 內(nèi)撤機(jī)，為早期撤機(jī) 組，平均年齡1.35 歲，男24 例、女16 例；術(shù)后24～72 h 撤機(jī)者17 例，為中期撤機(jī)組，平均年齡0.95 歲，男5 例、女12 例；術(shù)后＞72 h 以上撤機(jī)者17例，為晚期撤機(jī)組，平均年齡0.75 歲，男11 例、女6 例。每個患者術(shù)后常規(guī)行胸片檢查了解肺部情況。本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 指標(biāo)采集 采集指標(biāo)包括：患兒年齡、性別、體質(zhì)量、先天性心臟病類型、呼吸機(jī)使用時間、術(shù)前有無感染、CPB 時間、血管活性藥物使用、術(shù)后最高NT?ProBNP、合并肺炎等。

1.3 指標(biāo)計算 根據(jù)血管活性藥物使用種類及劑量，計算正性肌力指數(shù)，輔助評估心功能情況，計算方法［3］：正性肌力藥物評分=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+米力農(nóng)×10+腎上腺素×100+異丙腎上腺素×100。

1.4 術(shù)前心功能分級 采用改良Ross 評分進(jìn)行心功能評估，標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析。定量資料服從正態(tài)分布，數(shù)據(jù)描述用（）表示，非正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)描述采用中位數(shù)（M），四分位間距（inter?quartile range）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多組非正態(tài)分布資料比較采用Kruskal?Wallis 檢驗，兩兩比較采用Bnoferroni法。影響嬰幼兒術(shù)后呼吸機(jī)撤離的相關(guān)危險因素分析采用多因素線性回歸分析（Forward stepwise，α=0.1）。

2 結(jié)果

2.1 主要先天性心臟病的類型及3 組患者術(shù)前臨床資料比較 3 組患者年齡、性別、術(shù)前感染情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、2。

表1 4 種主要先天性心臟病的類型及分布Tab.1 Types and distribution of the four main congenital heart diseases 例（%）

表2 3 組患者術(shù)前指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of preoperative indicators among three groups±s

表2 3 組患者術(shù)前指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of preoperative indicators among three groups±s

組別早期撤機(jī)組中期撤機(jī)組晚期撤機(jī)組F/χ2值P 值年齡（歲）1.35±0.77 0.95±0.71 0.75±0.74 11.30 0.00體質(zhì)量（kg）8.66±2.99 7.31±2.08 6.20±2.34 42.00 0.22性別（男/女，例）24/16 5/12 11/6 58.36＜0.01術(shù)前感染［例（%）］9（22.50）7（41.17）9（52.94）39.84＜0.01改良Ross 評分1.94±0.68 4.00±1.27 6.11±1.11 56.24＜0.01

2.2 3組患者術(shù)后臨床及實驗室指標(biāo)比較 3 組患者術(shù)后臨床及實驗室指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，3 組CPB 時間、正性肌力指數(shù)及NT?ProBNP、合并肺炎情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后影響呼吸機(jī)撤離的危險因素分析 對3 組患者影響呼吸機(jī)撤離的相關(guān)因素（包括年齡、體質(zhì)量、術(shù)前感染情況、CPB 時間、NT?ProBNP、正性肌力指數(shù)、合并肺炎）行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前感染、正性肌力指數(shù)及CPB時間是影響嬰幼兒術(shù)后呼吸機(jī)撤離的主要危險因素。見表4。

3 討論

先天性心臟病CPB 下心臟直視手術(shù)后呼吸機(jī)使用有利于減輕患兒心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心功能恢復(fù)。早期撤機(jī)有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］，而過早撤機(jī)可導(dǎo)致二次上機(jī)并加重病情［6-7］，所以恰當(dāng)正確的撤機(jī)對ICU 醫(yī)師較難把握。臨床上影響呼吸機(jī)撤離的因素較多，且不易控制，所以分析各因素對先天性心臟病術(shù)后呼吸機(jī)撤離的影響作用對正確把握撤機(jī)時機(jī)具有重要價值。

表3 3 組患者術(shù)后臨床及實驗室指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of Clinical and Laboratory Indicators of Patients in Three Groups±s

表3 3 組患者術(shù)后臨床及實驗室指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of Clinical and Laboratory Indicators of Patients in Three Groups±s

組別早期撤機(jī)組中期撤機(jī)組晚期撤機(jī)組F/χ2值P 值CPB 時間（min）73.46±28.29 98.94±29.73 138.11±61.32 11.30＜0.01正性肌力指數(shù)5.02±2.43 7.17±2.01 8.35±4.42 15.89＜0.01 NT?ProBNP（pg/mL）3 272.64±5 095.77 6 298.05±10 896.87 13 021.17±14 460.05 7.92 0.02合并肺炎［例（%）］4（10.00）1（0.05）2（0.12）46.90＜0.01呼吸機(jī)使用時間（h）7.22±4.93 44.83±17.10 125.06±60.17 59.29＜0.01

表4 術(shù)后影響呼吸機(jī)撤離的多因素回歸分析Tab.4 Multifactors regression analysis of respirator evacuation after operation

本研究發(fā)現(xiàn)，中期撤機(jī)組及晚期撤機(jī)組患兒年齡較早期撤機(jī)組小，而體重?zé)o明顯差異，提示年齡越小早期撤機(jī)的風(fēng)險越高，可能與小年齡機(jī)體對各種打擊的耐受性差有關(guān)。另本研究發(fā)現(xiàn)，中晚期撤機(jī)組術(shù)前患感染的比例較早期撤機(jī)組高，術(shù)前感染一般多為呼吸道感染，術(shù)前存在呼吸道感染的患兒術(shù)后氣道分泌物較多，氣道阻力大，需要較高的通氣壓力維持適宜的潮氣量，提示術(shù)前盡量避免感染，如術(shù)前有呼吸道感染的患兒盡量要控制好感染后實施手術(shù)，但對于術(shù)前心功能較差的患兒較為困難。改良Ross 評分是嬰幼兒較為理想的心功能評分手段［8-9］，臨床較為實用。研究發(fā)現(xiàn)晚期撤機(jī)組Ross 評分較早期撤機(jī)組及中期撤機(jī)組明顯增高，提示心功能因素也是影響呼吸機(jī)撤離的重要因素，所以術(shù)前心功能的調(diào)整對于術(shù)后呼吸機(jī)撤離時機(jī)具有重要影響。

CPB 是目前先天性心臟病手術(shù)順利開展的重要工具，但CPB 時間越長導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)越強(qiáng)烈［10-11］。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致心肌、腎臟、肺部損傷，影響呼吸機(jī)撤離，且可增加死亡率［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)3 組患者隨CPB 時間越長撤機(jī)時間延長，3 組組間比較均有差異。CPB 時間長往往與患兒病情復(fù)雜程度相關(guān)，不易控制，所以對于CPB 時間較長的患兒不宜過早撤機(jī)，避免撤機(jī)失敗。也有文獻(xiàn)［14］報道CPB 時間長也是影響重癥監(jiān)護(hù)室住院時間的重要因素。另術(shù)后血管活性藥物正性肌力指數(shù)及NT?ProBNP 是評估術(shù)后心功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期撤機(jī)組兩個指標(biāo)均較早期撤機(jī)組及中期撤機(jī)組高，提示心功能差是導(dǎo)致晚期撤機(jī)的重要因素，術(shù)后心功能的維護(hù)對盡早撤機(jī)具有重要幫助，與文獻(xiàn)報道一致［15］。以往研究認(rèn)為術(shù)后肺部感染是影響延遲撤機(jī)的重要因素，但本組研究發(fā)現(xiàn)，中晚期撤機(jī)組肺炎的發(fā)生率并不比早期撤機(jī)組高，提示肺部感染因素不是主要影響因素。

進(jìn)一步對影響呼吸機(jī)撤離的危險因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前感染情況、正性肌力指數(shù)及CPB 時間是影響呼吸機(jī)撤離的主要因素，所以術(shù)前預(yù)防感染、術(shù)中縮短CPB 時間及術(shù)后加強(qiáng)心功能的維護(hù)是爭取早期呼吸機(jī)撤離的重要措施。本研究為回顧性分析，樣本量有限，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。