羅秀清 任保輝

100044北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院

宮頸癌是女性中僅次于乳腺癌之后的第2大常見(jiàn)惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年新增宮頸癌患者中約有75 000例來(lái)自中國(guó)，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率已高居世界第2位，且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[1]。流行病學(xué)研究已證實(shí)人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的主要因素，而女性生殖道內(nèi)發(fā)生HPV感染可分為低危、高危兩種[2]?，F(xiàn)就921例同時(shí)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)+HPV感染分型檢測(cè)的報(bào)告進(jìn)行回顧分析如下。

資料與方法

2015年1月-2017年8月收治行TCT檢查聯(lián)合HPV分型檢測(cè)患者921例，年齡25～65歲，有性生活者。除外月經(jīng)期、孕婦及盆腔放療的患者。

研究方法：包括宮頸標(biāo)本取樣及宮頸組織病理學(xué)檢查。宮頸標(biāo)本取樣采用TCT和HPV配備的一次性使用的標(biāo)本采集器和宮頸采樣拭子，先后置入患者宮頸口鱗柱交界處及宮頸口，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)4～5圈并停留10 s左右取出，分別獲取宮頸脫落細(xì)胞后，放置在TCT和HPV配備的細(xì)胞保存液中送檢。組織病理學(xué)檢查：對(duì)部分有陰道鏡檢查指征的HPV高危亞型感染或TCT報(bào)告異常者，進(jìn)行陰道鏡檢查并在陰道鏡定位宮頸多點(diǎn)活檢送病理。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的TBS分類報(bào)告系統(tǒng)；組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)以宮頸組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)[3]。HPV基因分型檢測(cè)采用達(dá)安聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)-反向點(diǎn)雜交法，共計(jì)測(cè)出13種高危亞型HPV，包括HPV16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、51、52、56、58、59和68型。以及6種低危亞型HPV。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

高危HPV檢測(cè)結(jié)果：921例TCT+HPV報(bào)告結(jié)果中，高危HPV感染者119例，感染率12.9%。高危HPV感染中依次感染亞型順位HPV16型25例、HPV58型18例、HPV66型15例、HPV18型14例、HPV33型10例、其他亞型37例。HPV16+及HPV18+39例[HR-HPV感染32.7%(39/119)]。合并兩種以上HPV亞型感染43例，有4例同時(shí)感染HPV16型及HPV18型。

TCT檢測(cè)結(jié)果：921例檢查中，TCT報(bào)告NILM 832例，宮頸細(xì)胞異常中結(jié)果級(jí)別≥ASC-US 89例，TCT異常發(fā)生率9.6%(89/921)，合并高危HPV感染陽(yáng)性59例，HPV陰性30例。在832例TCT報(bào)告NILM(未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變)中檢測(cè)高危HPV感染陽(yáng)性60例，見(jiàn)表1。

表1 TCT報(bào)告不同細(xì)胞級(jí)別中高危HPV陽(yáng)性率

表2 宮頸組織病理結(jié)果與HR-HPV感染情況(n)

組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果：選擇HR-HPV檢測(cè)陽(yáng)性，TCT報(bào)告≥ASC-US級(jí)別59例和TCT報(bào)告NILM，HPV16+或HPV18+或雙重HPV亞型高危感染的15例以及HPV陰性，TCT報(bào)告LSIL 4例，HSIL 1例，共79例患者行陰道鏡下檢查加宮頸多點(diǎn)活檢，見(jiàn)表2。

討 論

近年來(lái)，大量研究調(diào)查數(shù)據(jù)已證實(shí)了HPV的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要病因。高危型HPV的存在可能增加患高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變風(fēng)險(xiǎn)。

本研究HR-HPV感染率12.9%，相比較張為遠(yuǎn)曾報(bào)道北京市展覽路社區(qū)調(diào)查了832例25～54例的女性，其HR-HPV感染率13.34%。北京市常住人口中25～54歲已婚婦女的HR-HPV感染率9.9%，本市戶籍與外地戶籍的感染率分別為9.5%和11.3%，而低于全國(guó)14.2%平均水平。本數(shù)據(jù)介于上述北京市展覽路社區(qū)和北京市常住人口的流行學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)之間，可能與病例來(lái)源中除了附近居民還有兩大服裝批發(fā)市場(chǎng)的從業(yè)者流動(dòng)有關(guān)，符合北京市有關(guān)HR-HPV流行病學(xué)調(diào)查地域人口特點(diǎn)。

此外，921例宮頸細(xì)胞學(xué)TCT異常級(jí)別≥ASC-US 89例，TCT異常合并HR-HPV感染59例(49.5%)，TCT異常RH-HPV陰性30例(3.75%)。HR-HPV陽(yáng)性人群其宮頸細(xì)胞學(xué)異常檢出比例明顯高于HR-HPV陰性組。從79例陰道鏡病理檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，宮頸病變(CINⅠ～CINⅢ)46例，宮頸癌(SCC)1例。有HR-HPV陽(yáng)性42例(CINⅠ21例、CINⅡ16例、CINⅢ4例、SCC 1例)，HR-HPV陰性5例(CINⅠ4例，CINⅡ1例)。由此看出，HPV陽(yáng)性婦女宮頸病變患病的可能性接近是HR-HPV陰性組的11倍。此外兩組病例宮頸病變患病程度也明顯不同，HR-HPV陽(yáng)性病例中宮頸高度病變及宮頸癌的患病率明顯高于HR-HPV陰性組。在HPV16+或HPV18+病例中表現(xiàn)更明顯。此研究也進(jìn)一步證實(shí)HR-HPV感染與宮頸病變高度有關(guān)。HR-HPV感染率隨宮頸細(xì)胞異常增生程度明顯相關(guān)，HR-HPV感染隨宮頸病變程度的加重呈上升趨勢(shì)[4]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，有關(guān)TCT和HPV作為宮頸癌初篩手段比較研究，最著名研究是美國(guó)ATHENA(Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics)試驗(yàn)，試驗(yàn)納入42 209例婦女，比較不同類型HPV感染狀態(tài)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的患者隨診3年后出現(xiàn)≥宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)(CIN3)的累計(jì)發(fā)生率結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線檢查TCT檢查陰性，隨診3年其發(fā)生CIN3以上病變的可能性0.77%；14種高危HPV檢測(cè)陰性，可能性0.33%；TCT和HPV均為陰性，其可能性0.29%；HPV陽(yáng)性者，可能性增加到9.63%；HPV16陽(yáng)性者，其可能性增加到25.23%；HPV18陽(yáng)性者，可能性10.66%；其他12種陽(yáng)性者，可能性5.39%。該研究表明，對(duì)于宮頸癌篩查，HPV檢測(cè)和分型優(yōu)于TCT。

在宮頸癌及其癌前病變的篩查過(guò)程中，假陽(yáng)性率與假陰性率較高，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用越來(lái)越少。HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用成為宮頸癌最好的篩查手段[6]。對(duì)此有學(xué)者對(duì)經(jīng)濟(jì)效益提出質(zhì)疑，認(rèn)為會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，但是Agapova等認(rèn)為，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)雖然會(huì)增加一次檢查費(fèi)用，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)12年隨訪分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查在3年后便可節(jié)約大量成本。其原因可能是Kitchener等提出的相比于目前的細(xì)胞學(xué)檢查，HPV-DNA檢查作為篩查手段，可以使篩查間隔時(shí)間延長(zhǎng)并提高安全性，從而節(jié)約成本效益。

綜上所述，對(duì)于宮頸癌篩查，HPV檢測(cè)和分型優(yōu)于TCT，HPV分型檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用已成為宮頸癌最好的篩查手段，值得臨床推廣。