趙榮慶 郭東花 李穎 李紅梅

100054北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院血液透析室

尿毒癥性皮膚瘙癢(UP)是維持性血液透析(MHD)患者的常見并發(fā)癥。國內有文獻報道，皮膚瘙癢在血液透析患者中發(fā)生率約為44%～90%，其中約10%為頑固性皮膚瘙癢[1]，嚴重影響患者的睡眠質量及生存質量。MHD患者需要頻繁暴露于大量透析液中，一次治療約需要透析液120 L左右，水質優(yōu)劣直接關系到透析質量的高低。本研究提高透析液的質量，觀察透析液質量的改善對MHD患者皮膚瘙癢及睡眠質量的影響。

資料與方法

收治MHD并發(fā)UP患者48例，男23例，女25例；年齡36～78歲，平均(53.21±14.13歲)；透析月齡6～276個月，平均(101.77±70.71)個月；基礎腎臟疾病：糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓性腎損害9例，狼瘡性腎炎3例，藥物性腎損害3例，遺傳性多囊腎2例，梗阻性腎病1例，病因不明2例。將入選患者隨機分為超純透析液治療組及應用普通透析液的對照組，每組24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義：年齡(t=0.294，P=0.770)，性別(χ2=0.083，P=0.773)，透析月齡(t=0.750， P=0.457)， 尿 素 清 除 指 數(shù)(t=-1.246，P=0.220)，瘙癢程度評分(t=-0.678，P=0.496)，匹茲堡睡眠質量表評分(t=0.156，P=0.876)。⑴入組標準：①透析齡≥6個月，性別不限；②尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2；③皮膚瘙癢診斷依據謝志強主譯《瘙癢》[2]，指僅有瘙癢而無原發(fā)皮損的患者。⑵排除：①病情不穩(wěn)定及意識障礙患者；②≥80歲；③患嚴重感染、腫瘤、創(chuàng)傷、手術、肝功能異常及活動性自身免疫性疾病等；④其他能引起皮膚瘙癢的皮膚科疾病。

研究方法：①觀察前兩組均使用符合美國醫(yī)療儀器協(xié)會(AAMI)規(guī)定標準的透析液進行治療[3]，微生物指標為細菌生長數(shù)(27.31±6.28)CFU/mL，內毒素濃度(0.180±0.040)EU/mL。在其他治療保持不變的前提下，給予治療組超純透析液治療6個月，每個月培養(yǎng)透析液菌落無細菌生長(t=4.572，P=0.001)，內毒素(0.019±0.004)EU/mL，符合AAMI規(guī)定的超純透析液指標，即細菌生長數(shù)＜0.10 CFU/mL，內毒素濃度＜0.03 EU/mL。②使用熱消毒水處理系統(tǒng)，經2次反滲后獲得反滲水，采用紫微山無糖桶裝濃縮液，經透析機吸入與反滲水混合，再經過細菌過濾器后形成超純透析液。透析液離子濃度為K+2.5 mmol/L，Na+138～140 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L。透析機血流速度250～300 mL/min，透析液流速500 mL/min?？鼓齽楦嗡鼗虻头肿痈嗡?。入組患者均透析4 h/次，3次/周。

觀察指標：采集兩組治療6個月后的皮膚瘙癢程度評分，血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、C-反應蛋白(CRP)濃度，以及使用匹茲堡睡眠質量表(PSQI)評估患者睡眠質量。⑴皮膚瘙癢程度評分，按患者對瘙癢的主觀感受進行評分[4]：①瘙癢程度評分：無須抓撓為1分，需抓撓但無抓撓傷為2分，抓撓后無緩解為3分，出現(xiàn)抓撓傷但瘙癢仍持續(xù)為4分，瘙癢引起嚴重睡眠障礙為5分；②分布范圍評分：單一部位為1分，≥2個部位為2分，全身均有瘙癢為3分；③對睡眠影響評分：因皮膚瘙癢引起蘇醒為2分。⑵睡眠障礙程度評分：睡眠質量評估采用PSQI評估患者睡眠質量[5]。量表由睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、白天功能障礙共7部分組成，包括自我評定共19個問題及他評條目5個問題組成，其中自評條目第19問及他評條目第5問不參與計分。每個問題按0～3分計分，“0”分表示無困難，“3”分指非常困難，累計得分為PSQI量表總分，總分0～21分，≥5分提示睡眠質量較差，且總分越高睡眠質量越差。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料以()表示，采用兩個獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

皮膚瘙癢程度評分及檢驗資料對比結果：治療組患者在皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠影響、CRP下降程度上均較對照組有顯著改善，組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；iPTH及P組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

PSQI量表對比結果：兩組患者治療后PSQI量表總分對比，組間差異有統(tǒng)計學意義，其中在睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、白天功能障礙5個分項目的比較中，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者皮膚瘙癢評分及實驗室資料統(tǒng)計比較()

表1 兩組患者皮膚瘙癢評分及實驗室資料統(tǒng)計比較()

注：CRP：C-反應蛋白；iPTH：全段甲狀旁腺素；P：血磷。

項目 治療組 對照組 t P瘙癢程度 2.13±0.99 3.04±1.16 -2.942 0.005分布范圍 1.33±0.48 1.71±0.62 -2.331 0.025對睡眠影響 0.50±0.88 1.08±1.02 -2.119 0.040 CRP(mg/L) 5.23±2.21 6.71±2.24 -2.307 0.026 iPTH(pg/mL) 192.61±145.90 200.29±113.33 -0.204 0.840 P(mmol/L) 1.72±0.33 1.66±0.33 0.581 0.564

表2 兩組患者PSQI量表各項目比較(，分)

表2 兩組患者PSQI量表各項目比較(，分)

項目 治療組 對照組 t P睡眠質量 1.12±0.34 1.67±0.96 -2.600 0.012入睡時間 1.25±0.44 1.75±1.03 -2.181 0.034睡眠時間 0.92±0.50 1.42±1.02 -2.157 0.036睡眠效率 1.13±0.54 1.67±1.13 -2.122 0.039睡眠障礙 1.25±0.61 1.42±0.97 -0.711 0.481催眠藥物 1.21±0.78 1.33±0.82 -0.453 0.590白天功能障礙 1.33±0.48 1.83±1.09 -2.055 0.046總分 8.25±1.57 11.08±4.57 -2.874 0.006

討 論

優(yōu)質睡眠是人類維持正常生活的重要因素之一，睡眠問題在MHD患者中是非常普遍的問題，是MHD患者生活質量的獨立預測因子[6，7]。UP可以導致MHD患者睡眠障礙、情緒變化、生活質量下降、抑郁和增加死亡風險[8]。UP的發(fā)病機制目前認為是由多種因素共同作用的結果，其中包括免疫炎癥、中樞阿片類神經遞質調節(jié)障礙、中大分子物質蓄積、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、尿毒癥毒素刺激、皮膚干燥及透析過程中長期接觸微量致敏原等因素[9]。MHD患者長期大量接觸透析液，即使透析液中細菌代謝產物微量，也可刺激體內細胞因子大量產生。細胞因子的反復刺激、氧化應激反應的增加，可誘導機體長期處于一種微炎癥狀態(tài)，活化粒細胞并釋放多種活性物質，加重瘙癢癥狀[10]。已有研究表明超純透析液可有效減少細菌內毒素進入血液，降低機體炎性反應，減少心血管事件，還可以保護殘余腎功能，增加中大分子清除水平，提高患者生存質量和延長存活期等[11，12]。本研究使用超純透析液進行6個月治療后發(fā)現(xiàn)，治療組較對照組CRP水平顯著下降(P＜0.05)、皮膚瘙癢癥狀顯著改善(P＜0.05)、睡眠質量顯著提高(P＜0.05)?？傊?，超純透析液的應用，能更好地改善MHD患者的皮膚瘙癢癥狀及微炎癥狀態(tài)，有助于提高患者睡眠質量和生存質量。