葉 芃，程 帆

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，武漢430060)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)是中老年男性最常見的疾病之一。隨著我國邁入老齡化社會，BPH的發(fā)病率逐漸升高，并呈年輕化趨勢。據(jù)統(tǒng)計，40～50歲的人群BPH的發(fā)病率為13.8%，51～60歲的發(fā)病率為20%，61～70歲的發(fā)病率為50%；71～80歲的發(fā)病率為57.1%；81～90歲的發(fā)病率高達83.3%[1-2]。目前BPH的治療方法主要有等待觀察、藥物治療以及外科手術(shù)。對于國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)低于7分的LUTS或有中度以上癥狀(IPSS≥8)但生活質(zhì)量尚未受影響的患者可采取保守觀察，但疾病有進展風(fēng)險[3]。有研究表明，18.8%(3/16)有輕度LUTS的BPH患者在1年內(nèi)癥狀會逐漸加重[4]。目前BPH仍主要采用藥物治療，但高成本以及不良反應(yīng)引起的高停藥率限制了藥物在臨床的長期應(yīng)用。當(dāng)LUTS較重、藥物治療效果不佳、BPH合并并發(fā)癥(反復(fù)尿潴留、反復(fù)泌尿系感染、合并膀胱結(jié)石、腎功能受損)時，則需外科手術(shù)干預(yù)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)和開放前列腺摘除術(shù)(open prostatectomy,OP)分別是治療前列腺體積≤80 mL和>80 mL的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，但TURP和OP的并發(fā)癥卻不容忽視。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對生活質(zhì)量要求的與日俱增，推進了BPH微創(chuàng)治療的發(fā)展。現(xiàn)就近年來涌現(xiàn)出的各種激光和微創(chuàng)治療BPH的新手段及其療效做一簡單介紹。

1 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)

鈥激光波長為2 140 nm，位于水的吸收范圍內(nèi)；脈沖時間為0.25 ms，小于組織的熱傳導(dǎo)時間(1 ms)，故對周圍組織熱損傷極小；組織穿透深度<0.4 mm，余熱損傷深度可達0.5～1.0 mm，組織的凝固和壞死局限于3～4 mm[7-8]。因此，對于前列腺腔內(nèi)手術(shù)，鈥激光具有理想的切割作用和止血效果，且對周圍組織損傷小。

1995年Gilling等[9]首次使用經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium enucleation of the prostate，HoLEP)治療110例BPH，術(shù)后患者平均尿流率和美國泌尿外科協(xié)會前列腺癥狀評分(American Urological Association symptom score，AUA-SS)較術(shù)前明顯改善，治療效果滿意。OP作為治療大體積前列腺的金標(biāo)準(zhǔn)，顯示出了較高的癥狀改善率和較低的失敗率。Moody和Lingeman[10]的回顧性研究顯示，處理體積大于100 mL的前列腺時，采用HoLEP治療的患者與采用OP治療的患者術(shù)后排尿參數(shù)的改善比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但采用HoLEP的患者術(shù)后出血更少，剜除的前列腺組織更多。Kuntz等[11]的研究認(rèn)為，采用HoLEP的患者，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間及住院時間均較采用OP的患者少；隨訪5年發(fā)現(xiàn)，兩組患者各項排尿參數(shù)均較術(shù)前明顯改善，而兩組之間各項排尿參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著微創(chuàng)時代的到來，傳統(tǒng)OP因存在并發(fā)癥多、手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點已逐漸被淘汰，而經(jīng)自然腔道實施的HoLEP因療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快而被廣為醫(yī)患人員所接受，目前已經(jīng)成為OP的有效替代方案。

Kuntz等[12]于2004年報道了一項針對前列腺體積<100 mL的BPH患者實施HoLEP與TURP的隨機對照試驗。結(jié)果顯示，HoLEP組患者的住院時間、尿管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于TURP組，排尿參數(shù)明顯改善的同時，術(shù)后排尿癥狀也得到顯著改善。Tan等[13]的研究則發(fā)現(xiàn)，HoLEP術(shù)中切除的前列腺組織更多。Tooher等[14]認(rèn)為，HoLEP改善BPH癥狀的作用與TUPR相當(dāng)，但HoLEP在術(shù)后輸血率、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間及住院時間等方面優(yōu)于TUPR組。以上研究均表明，HoLEP在處理小體積前列腺時療效佳，切除的前列腺組織更多，對比傳統(tǒng)的TURP僅將阻塞尿液排出的前列腺組織切出一條通道的方法，HoLEP可以將增生的前列腺組織大量剜除。但由于剜除過程較切除更耗時，因此也得出HoLEP較TUPR耗時更長的結(jié)論。對于合并有心、腦血管基礎(chǔ)疾病的高齡BPH患者而言，更長的手術(shù)麻醉時間意味著更高的術(shù)中、術(shù)后心腦血管意外風(fēng)險。治療BPH的關(guān)鍵在于有效解除過大前列腺組織造成的下尿路梗阻，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)去除過多的前列腺組織，所以在實際手術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者自身情況，在手術(shù)時間與組織剜除量中做出權(quán)衡。

HoLEP是目前研究、論證較多的微創(chuàng)手術(shù)之一，治療BPH安全有效。HoLEP對于不同體積的前列腺均有確切的療效，且并發(fā)癥的發(fā)生率不會隨前列腺體積的改變而增高[15]。與TURP和OP相比，HoLEP在達到相同療效時，患者恢復(fù)得更快，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，目前HoLEP已在全球多個地區(qū)用于BPH的治療。

2 經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)

以上多項研究表明，ThuLEP具有良好的圍術(shù)期安全性，與TURP等術(shù)式具有相同的治療效果，且失血量少、住院時間和尿管留置時間短[19-21]。但目前關(guān)于ThuLEP在大體積前列腺中應(yīng)用的研究較少，因而仍需要大量研究及長期隨訪證明ThuLEP治療大體積前列腺的安全性和有效性。

3 經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)

綠激光為Nd：YAG(釹激光)穿過磷酸鈦氧鉀晶體時產(chǎn)生的波長為532 nm的脈沖激光。綠激光首先被氧合血紅蛋白吸收，其次被水吸收，因此有利于血管的凝固和組織的汽化。最初綠激光儀的工作功率僅為60 W，汽化效率較低。Malek等[22]于1998年首次報道了使用60 W經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of prostate,PVP)治療BPH的小規(guī)模臨床試驗，10例接受60 W PVP治療的BPH患者術(shù)后3個月尿流動力學(xué)參數(shù)較術(shù)前顯著改善。隨后Malek等[23]增加了手術(shù)例數(shù)，并進行了長達2年的術(shù)后隨訪，研究發(fā)現(xiàn)，接受60 W PVP治療的BPH患者的AUA-SS評分下降了82%，最大尿流率提高了278%，膀胱殘余尿降低了75%，前列腺特異性抗原下降了32%。雖然該系列研究只對60 W PVP進行了簡單的療效分析，但也證明了綠激光PVP對BPH有一定的療效和安全性，奠定了PVP治療BPH的基礎(chǔ)。為解決60 W PVP汽化效率低的問題，醫(yī)療界引入了80 W綠激光儀，并通過“熱限制”脈沖發(fā)射技術(shù)將激光能量限制在前列腺表面1～2 mm的凝固區(qū)域內(nèi)[24]。Te等[25]進行的一項多中心前瞻性研究顯示，80 W PVP術(shù)后第12個月各項排尿參數(shù)的改善與TURP相當(dāng)，得益于PVP的“熱限制”作用，可以在不損傷精阜的情況下將周圍阻塞組織精細(xì)切除，并有效保護周圍掌控射精功能的括約肌，PVP術(shù)后逆行射精的發(fā)生率較TURP低。Chung等[26]的研究證實了80 W PVP在接受全身抗凝治療的BPH患者中的安全性和有效性，162例接受PVP的患者中未有因手術(shù)而需要輸血治療的。另有多項研究證實，120 W PVP治療BPH的效果與TURP無明顯差異，并且在術(shù)后出血、并發(fā)癥、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間等方面表現(xiàn)得更加出色[27-29]。目前，最新一代的180 W 532 nm PVP激光裝置XPS(xcelerated performance system)已經(jīng)上市。

PVP具有以下優(yōu)點：①具有與TURP相當(dāng)?shù)闹委熜Ч鸞30]；②可減少失血、減小血流動力學(xué)變化；③對小、中、大甚至巨大體積的前列腺均安全有效[31]；④具有長期安全性和耐久性[32]；⑤不受抗凝治療影響[26,33]；⑥對性功能影響小，逆行射精發(fā)生率低[25,30]。目前PVP已廣泛用于BPH的微創(chuàng)治療。PVP強大的汽化和凝固能力致使組織的清除效率更高、止血效果更顯著，給予合并心、腦血管基礎(chǔ)疾病的高危BPH患者以手術(shù)治療機會。但也因PVP強大的汽化效果，術(shù)中標(biāo)本回收率極低，可能會降低偶發(fā)前列腺癌的檢出率。因此，PVP的適用范圍應(yīng)限于排除前列腺癌風(fēng)險的BPH患者、罹患各種心血管及呼吸系統(tǒng)疾患或正接受規(guī)律抗凝治療的高危BPH患者。目前PVP仍在不斷地進行升級和改進，相信經(jīng)過更多高質(zhì)量的研究評估及改進后有可能替代TURP成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。

4 半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)

目前應(yīng)用于臨床的有940 nm、980 nm、1 470 nm等多種規(guī)格的半導(dǎo)體激光，某些波長的半導(dǎo)體激光又有直出光和側(cè)出光兩種發(fā)射方式，這給臨床工作者提供了多種選擇。因半導(dǎo)體激光具有良好的水吸收性和血紅蛋白吸收性而具有強大的汽化切割功能和良好的凝固止血功能。Wezel等[34]比較了980 nm、1 318 nm及1 470 nm的半導(dǎo)體激光與120 W綠激光的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半導(dǎo)體激光的凝固止血效果和組織穿透效果優(yōu)于120 W綠激光。Yang等[35]通過比較980 nm半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)(diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)與TURP應(yīng)用于前列腺體積>40 mL的BPH患者的療效發(fā)現(xiàn)，DiLEP的療效確切，術(shù)后出血少，切除組織的收集率為72.1%，可降低偶發(fā)前列腺癌的漏診率。國內(nèi)也有應(yīng)用1 470 nm激光治療BPH并取得滿意療效的研究。該研究認(rèn)為，DiLEP具有較強的組織吸收率和較淺的穿透深度，可有效避免對正常組織的損傷，封閉大部分前列腺組織血管的殘端，降低經(jīng)尿道前列腺切除綜合征的發(fā)生率[36]。在術(shù)后半年的隨訪期內(nèi)，無明顯肉眼血尿、尿道狹窄及尿失禁發(fā)生[36]。與綠激光相比，半導(dǎo)體激光具有更佳的組織汽化能力；與鈥激光相比，止血能力更強。因而半導(dǎo)體激光是一種功能完善而全面的新型激光。雖然DiLEP對前列腺組織的汽化效率高，但過高的汽化效率也可能造成意外的組織傷害，術(shù)后壞死組織脫落時間延長，甚至降低切除組織的收集率。因此，行DiLEP時應(yīng)根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)特點及術(shù)中具體情況適當(dāng)調(diào)節(jié)汽化功率以避免上述情況的發(fā)生。雖然許多不同種類的半導(dǎo)體激光已廣泛用于BPH的治療，但半導(dǎo)體激光作為一種新興技術(shù)，目前仍缺乏長期隨機對照研究證明其安全性和耐久性。

5 經(jīng)尿道等離子剜除術(shù)

經(jīng)尿道等離子剜除術(shù)(plasmakinetic enucleation of the prostate,PKEP)通過電切鏡鞘模擬OP中手指的作用，以前列腺外科包膜為界限剜除增生的腺體，基本達到甚至超過開放手術(shù)切除的范圍，前列腺組織切除率較TURP更高[37]。在一項比較PKEP和OP治療前列腺體積>100 mL的研究中，PKEP組術(shù)后1年的最大尿流率、IPSS評分、膀胱殘余尿均顯著改善；圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率低，住院時間短；在長達6年的隨訪中，未出現(xiàn)BPH復(fù)發(fā)需再次治療的情況。該研究還指出，PKEP的學(xué)習(xí)曲線較短，具備TURP能力的醫(yī)師經(jīng)過10余次操作后就可熟練掌握PKEP技巧。此外，PKEP可沿用以往TURP使用的器械，無需購置額外的設(shè)備也是其優(yōu)勢之一[38]。Zhao等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，與TURP相比，PKEP的失血量少，術(shù)后恢復(fù)時間短，術(shù)后癥狀改善得更為顯著。Neill等[40]在一項前瞻性隨機對照研究中比較了PKEP與HoLEP兩種術(shù)式發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式術(shù)后輸血率、導(dǎo)尿管留置時間以及住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然PKEP的手術(shù)時間長較HoLEP長，但PKEP仍是一種安全且技術(shù)上可行的術(shù)式。Rao等[41]的研究認(rèn)為，PKEP的臨床療效及其安全性不受前列腺大小的影響。

PKEP具有以下優(yōu)勢：①長期療效確切，可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率；②PKEP既具備OP的治療效果，又達到了微創(chuàng)治療的目的；③術(shù)中邊剜除前列腺組織，邊電凝進入前列腺組織的血管，既減少了術(shù)中的出血量，又保持了手術(shù)視野清晰；④于外科包膜內(nèi)完整剜除前列腺，解剖學(xué)標(biāo)志明顯，不易誤傷周圍組織；⑤學(xué)習(xí)曲線短，技術(shù)特點容易掌握；⑥沿用TURP的設(shè)備，升級更新成本低，適用于基層醫(yī)院開展；⑦切除組織多，術(shù)后BPH復(fù)發(fā)率低，還可提高偶發(fā)前列腺癌的檢出率；⑧術(shù)中以鈍性分離組織為主，可避免損傷前列腺尖部和尿道外括約肌，對尿控的保護性好。PKEP治療BPH的效果好，安全性高，已在各級醫(yī)院開展應(yīng)用。

6 前列腺段尿道懸吊術(shù)

前列腺段尿道懸吊術(shù)(prostatic urethral lift,PUL)是一種通過尿道植入裝置改善LUTS癥狀的微創(chuàng)手術(shù)，其原理是在尿道前列腺部植入微型尿道懸吊裝置，懸吊和壓縮增生梗阻的前列腺側(cè)葉，從而擴張受擠壓的前列腺尿道部，改善患者的梗阻癥狀[42]。該技術(shù)可在改善BPH患者LUTS癥狀的同時最大限度地保護患者的性功能[42]。美國食品藥品管理局和英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院先后批準(zhǔn)PUL作為一種安全、有效且具有成本效益的BPH治療方法用于臨床[43-44]。Roehrborn等[45]的研究顯示，PUL可在短期內(nèi)改善患者的排尿參數(shù)，緩解患者的LUTS，且不影響患者的勃起與射精功能，術(shù)后3年仍持續(xù)有效。Perera等[46]認(rèn)為，PUL具有對設(shè)備要求低、不需要全身麻醉、可作為日間手術(shù)完成等優(yōu)點。對于前列腺小于80 g的BPH患者，PUL有良好的治療效果，且各種圍術(shù)期并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)方式少。需要注意的是，LUTS僅對前列腺兩側(cè)葉增生患者的療效較好，對于前列腺中葉增生的BPH患者的治療效果欠佳。因此，歐洲泌尿外科協(xié)會指南僅推薦將PUL用于治療對性功能要求高、前列腺體積<70 mL的兩側(cè)葉增生的BPH患者。另外，對傳統(tǒng)手術(shù)治療接受度低，因各種基礎(chǔ)疾病不適宜全身麻醉或經(jīng)濟承受度較差的患者也可選擇使用PUL，改善因BPH造成的LUTS。

PUL作為一種治療BPH的新技術(shù)，其最鮮明的特點是在便捷且快速地改善LUTS的同時有效保護患者的勃起和射精功能，提高患者的生活質(zhì)量。目前PUL的應(yīng)用仍具有較大的局限性，國內(nèi)外關(guān)于PUL治療BPH的研究也較少，仍需大量試驗及長期隨訪評估。

7 臨時植入式鎳鈦諾裝置

臨時植入式鎳鈦諾裝置(temporary implantable nitinol device，TIND)是指將鎳鈦合金支架植入前列腺部尿道并錨定在膀胱頸上，通過支架的壓迫作用致使局部膀胱頸及前列腺組織缺血、壞死，從而重塑膀胱頸和前列腺部尿道的尿流通道，緩解BPH引起的LUTS。鎳鈦合金支架將于置入后5 d在局部麻醉下取出。TIND手術(shù)分為兩步：在局部麻醉下患者取截石位，將預(yù)裝在專用輸送裝置上的鎳鈦合金支架通過膀胱鞘植入膀胱，并將其固定在膀胱頸與尿道外括約肌之間；術(shù)后第5日拔出支架，完成整個治療流程。Porpiglia等[47-48]首先報道了TIND，研究顯示，所有手術(shù)均在10 min內(nèi)完成，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生；自術(shù)后第3周開始，患者的各種臨床癥狀開始改善；術(shù)后隨訪3年發(fā)現(xiàn)，LUST持久改善。TIND創(chuàng)新性地為無法耐受常規(guī)手術(shù)的BPH患者提供了一種易耐受、便捷且療效顯著的治療方法，圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。該方法具有程序簡單、快速，無需特殊手術(shù)設(shè)備，術(shù)后恢復(fù)快，無需留置尿管等優(yōu)點。但這是首次發(fā)表的人體前瞻性臨床試驗，尚無法明確其遠期安全性及可靠性，目前多項圍繞TIND遠期療效及安全性的隨機對照研究正在進行中[49]。相信不久的將來人們將對TIND有更深一步的認(rèn)識。

8 小 結(jié)

盡管當(dāng)前TURP和OP仍是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，且具有良好的治療效果，但其圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視，也正是這些因素推動了BPH微創(chuàng)治療的持續(xù)發(fā)展。BPH的微創(chuàng)治療旨在改善患者臨床癥狀的同時盡量減少圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，盡可能地提高BPH患者的生命質(zhì)量。目前關(guān)于HoLEP、PKEP和PVP的臨床研究居多，其臨床療效確切，并發(fā)癥少；PUL和TIND作為新涌現(xiàn)出的微創(chuàng)技術(shù)，能夠在局部麻醉下作為門診手術(shù)進行，具有較低的圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但仍然需要更多的臨床試驗驗證其遠期療效及安全性。隨著技術(shù)的進步與發(fā)展，各種激光及微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟，一定會更有效地治療BPH。