李 夏，于紅剛，李素琴，朱曉蕓

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430060)

結(jié)直腸癌是臨床常見的腫瘤，在世界上最常見癌癥中排名第三，占全球死亡的第四位，切除已知結(jié)直腸病變可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和病死率[1-2]。內(nèi)鏡下切除治療是預(yù)防和治療結(jié)直腸癌的一種安全有效的方法，包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。EMR適用于治療小結(jié)直腸病變，但對于直徑>20 mm的病灶，使用EMR對病癥進(jìn)行完整切除有一定困難，從而導(dǎo)致不能確定病變病理分期且存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。為解決EMR操作的局限性，ESD應(yīng)運(yùn)而生。ESD是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的已經(jīng)成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，可以完整切除對于內(nèi)鏡黏膜切除來說直徑過大或具有更高癌癥風(fēng)險(xiǎn)的病變[4]。

由于結(jié)直腸腸壁薄、管道迂曲，導(dǎo)致結(jié)直腸ESD的操作較胃部更為復(fù)雜，需要內(nèi)鏡師在進(jìn)行ESD時(shí)更加注意且技術(shù)精湛。即便如此，結(jié)直腸更易發(fā)生與ESD手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[5-7]。術(shù)后遲發(fā)性出血是其主要的并發(fā)癥之一，雖然隨著電凝止血術(shù)及止血夾止血術(shù)的出現(xiàn)，其發(fā)生率越來越低，但由于其后果較為嚴(yán)重，仍是一個(gè)不可忽視的問題[8-9]。本研究主要分析結(jié)直腸病變ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月至2018年10月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科行ESD術(shù)治療的340例單個(gè)結(jié)直腸病變切除患者的臨床病例、內(nèi)鏡及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：資料齊全；年齡≥18歲；患有結(jié)直腸病變，且在武漢大學(xué)人民醫(yī)院行ESD治療。排除因ESD術(shù)中、術(shù)后穿孔及術(shù)中大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的患者。

1.2觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者性別(男/女)，年齡(≥60歲/<60歲)，合并癥(高血壓、高血脂、糖尿病、服用抗血栓形成藥、血吸蟲感染病史),病變位置(直腸、結(jié)腸、盲腸)，病理性質(zhì)(良性病變、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變或癌變),切除標(biāo)本直徑(<3 cm/≥ 3cm)和深度(≤2 mm/>2 mm)，術(shù)中明顯出血(有/無)、抬舉征(陰性或陽性)、完全剝離病灶(有/無)，術(shù)中使用止血夾數(shù)量(≤2個(gè)/>2個(gè)),以及手術(shù)至術(shù)后出血時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1ESD術(shù)后遲發(fā)性出血情況 340例進(jìn)行ESD治療的結(jié)直腸病變患者中，共出現(xiàn)21例(6.17%)術(shù)后遲發(fā)性出血，其中2例發(fā)生2次術(shù)后遲發(fā)性出血，接受了二次腸鏡下止血手術(shù)才止血成功，其余患者均接受1次腸鏡下止血治療就止血成功。本研究中患者從手術(shù)結(jié)束到出現(xiàn)遲發(fā)性出血的時(shí)間為1～7 d，平均3(2，4) d,其中19例患者于術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性出血。

2.2ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析 不同性別、年齡、合并癥、是否使用抗血栓形成藥、病變位置、病理性質(zhì)、是否完全剝離病灶、切除直徑和深度、止血夾個(gè)數(shù)的遲發(fā)性出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)中明顯出血的遲發(fā)性出血發(fā)生率高于無術(shù)中明顯出血患者，術(shù)中抬舉征陰性遲發(fā)性出血發(fā)生率高于陽性征患者(P<0.05)。見表1。

2.3ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的指標(biāo)納入多因素分析，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中明顯出血、抬舉征陰性是結(jié)直腸病變ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

3 討 論

近年來，ESD治療由于不受病變位置及大小的限制，引起日本及西方國家越來越多的關(guān)注。多項(xiàng)關(guān)于ESD療效的研究表明，ESD患者的整體切除率和治愈切除率均高于EMR，局部復(fù)發(fā)率低于EMR[10-11]。因此，ESD能夠切除有癌變風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸病變。與EMR相似，術(shù)后出血是與ESD相關(guān)的主要并發(fā)癥之一。結(jié)直腸ESD術(shù)后出血率變化很大，為0.5%～9.6%[11-12]。本研究中ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為6.17%，與上述研究相符。盡管有薈萃分析顯示結(jié)直腸ESD后的術(shù)后出血率低于結(jié)直腸EMR，但ESD患者術(shù)后出血可能會(huì)導(dǎo)致大出血，危及患者生命，故需要進(jìn)行結(jié)直腸ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析[13]。

本研究21例ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的患者中有19例遲發(fā)性出血發(fā)生在5 d內(nèi)，表明大多數(shù)遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后5 d內(nèi)。林潔和戴海峰[14]研究中，患者遲發(fā)性出血發(fā)生的時(shí)間均在術(shù)后4 d內(nèi)，本研究與上述研究相符。結(jié)直腸腸壁受損后一般10～15 d可大致恢復(fù)正常，但ESD治療后不建議住院10～15 d，住院時(shí)間過長，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)醫(yī)療資源。本研究顯示術(shù)后前5 d內(nèi)易發(fā)生遲發(fā)性出血，建議住院觀察5～7 d后出院。

本研究對單病灶切除ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示患者性別、年齡、合并癥、是否使用抗血栓形成藥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明只要術(shù)前控制好合并癥、合理停用抗血栓形成藥能夠避免這些因素對ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的影響。

表1 結(jié)直腸病變切除的ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析 [例(%)]

表2 結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素Logistic分析

抬舉征陰性=1，抬舉征陽性=0；術(shù)中明顯出血=1，術(shù)中無明顯出血=0

Arimoto等[15]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前持續(xù)使用單一抗血小板藥物不會(huì)增加結(jié)腸鏡黏膜下切除術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，本研究與上述研究相符。

本研究中在病變性質(zhì)、是否完全剝離病灶、切除標(biāo)本直徑和深度等方面對ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與林潔和戴海峰[14]研究結(jié)果相符。但有學(xué)者認(rèn)為結(jié)果病變直徑>5 cm是結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而更多的學(xué)者研究結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)在病變大小上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-18]。目前醫(yī)學(xué)上對于病變位置是否與結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)尚無定論。一部分學(xué)者認(rèn)為直腸病變是結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且病變越接近肛門越易出血[19-20]。直腸有來自直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈、肛管動(dòng)脈的豐富血供。豐富的血管可能增加ESD術(shù)中動(dòng)脈出血以及潰瘍愈合期間ESD術(shù)后延遲出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。糞便的長期停留會(huì)導(dǎo)致排便時(shí)壓力大，易出現(xiàn)血管破裂出血[21]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸是結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22-23]。右半結(jié)腸ESD術(shù)后創(chuàng)面不僅受未完全吸收的膽汁和消化酶的影響，且腸壁菲薄，易發(fā)生斷裂面血管破裂出血。還有學(xué)者認(rèn)為病變位置與ESD術(shù)后遲發(fā)性出血無顯著相關(guān)[24]。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)中明顯出血、抬舉征陰性易導(dǎo)致患者術(shù)后遲發(fā)性出血。Higashiyama等[25]研究發(fā)現(xiàn)胃ESD術(shù)中出血控制不佳會(huì)增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為ESD術(shù)后遲發(fā)性出血可能是ESD術(shù)中不能立即觀察到潰瘍底部時(shí)的暴露血管以及不能使用止血鉗進(jìn)行早期凝血所致。研究表明，ESD術(shù)中3次或更多次動(dòng)脈出血是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。Youk等[27]研究發(fā)現(xiàn)黏膜下層重度纖維化是導(dǎo)致結(jié)直腸ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明[28-29]，術(shù)中出血、抬舉征陰性的主要原因是黏膜下注射量不足、黏膜纖維化，腫瘤浸潤至黏膜下層和固有肌層肌束向黏膜層生長等，使黏膜不能充分隆起，因此ESD治療時(shí)，操作者需注射足量的液體，使病灶充分隆起，完全暴露病灶，以便完整切除病灶。術(shù)中出血時(shí)使用止血夾止血一定程度上也可以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。Ogiyama等[30]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性黏膜缺損夾閉術(shù)可降低結(jié)直腸術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。上述研究表明，止血夾的使用可以降低結(jié)直腸術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對止血夾使用個(gè)數(shù)與結(jié)直腸術(shù)后遲發(fā)性出血進(jìn)行研究，結(jié)果顯示止血個(gè)數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ESD治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)面出血情況適量的使用止血夾止血。

綜上所述，結(jié)直腸隆起性病變ESD術(shù)后應(yīng)至少觀察5 d，術(shù)中明顯出血、抬舉征陰性是結(jié)直腸隆起性病變ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，這些可能有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師對結(jié)直腸ESD術(shù)后患者的治療。但本研究仍有許多不足之處，由于本研究為小樣本單中心試驗(yàn)，可能存在其他的危險(xiǎn)因素尚未發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)行大樣本多中心試驗(yàn)對結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。