湯 娜

（湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院腎內科，湖北襄陽441000）

近年來，糖尿病發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，其中糖尿病腎病屬于常見的微血管并發(fā)癥，同時也是終末期腎病和糖尿病死亡的重要因素［1］。腎小球硬化作為糖尿病腎病的重要病理變化，同時伴有尿蛋白產生，若不采取措施加以控制很有可能導致腎衰竭，而尿蛋白產生的病理基礎與腎小球濾過屏障病變有關，故在治療過程中應阻礙腎臟病變，促使腎小球濾過屏障功能、結構恢復正常［2］。

福辛普利在降低腎臟灌注壓過程中，能增強腎小球濾過率，降低尿蛋白排泄率，保護腎臟，但不適合主動脈狹窄、血管神經性水腫、雙側腎動脈狹窄患者；丹參川芎嗪注射液能加速紅細胞流速，抑制血小板聚集，降低血液黏度，保護腎臟功能，改善微循環(huán)，擴張血管，促使腎臟功能恢復，與福辛普利聯(lián)用能有效改善患者腎功能［3］。本研究考察丹參川芎嗪注射液聯(lián)合福辛普利對糖尿病腎病蛋白尿患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月至2017年8月于湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院腎內科收治的180例糖尿病腎病蛋白尿患者。納入標準：①任意時刻血糖≥11.1 mmol／L；②空腹血糖水平≥7 mmol／L；③尿量正常；④尿蛋白定量超過1.5 g／24 h。排除標準：①因其他因素導致的心功能不全、慢性腎功能衰竭；②對本研究藥物過敏；③酮癥酸中毒；④哺乳期婦女、孕婦。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。將患者按隨機數(shù)字法分為觀察組 （97例）和對照組 （83例），2組患者性別、年齡等方面比較無顯著差異 （P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較 （±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

組別 例數(shù)／例 性別／［例（%）］男性 女性 年齡／歲 病程／年 身高／cm 體質量／kg BMI／（kg·m－2）觀察組 97 52（53.61） 45（46.39） 54.43±5.31 6.32±1.21 164.54±4.87 69.52±7.47 26.83±1.76對照組 83 46（55.42） 37（44.58） 55.02±5.37 6.51±1.27 165.68±5.27 70.41±7.53 27.01±1.81

1.2 給藥 2組患者均給予常規(guī)治療，包括控制血糖水平、皮下注射胰島素，使餐后2 h血糖≤10 mmol／L， 空腹血糖＜7 mmol／L， 若伴有高血壓需控制血壓水平，保持酸堿、水電解質平衡。對照組給予福辛普利 （中美上海施貴寶制藥有限公司，10 mg×14 s， 生產批號 20160212）， 20 mg／次， 口服，1次／d；觀察組在對照組基礎上加用丹參川芎嗪注射液 （貴州拜特制藥有限公司，5 mL×1支，生產批號20160316），將250 mL 0.9%氯化鈉注射液和10 mL丹參川芎嗪注射液混合，靜脈滴注，1次／d，療程均為14 d。

1.3 指標檢測 包括患者治療前后血糖指標 （餐后2 h血糖、空腹血糖、三酰甘油、糖化血紅蛋白），生化指標 （24 h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐），血清 VEGF、ES、炎性因子 （IL-6、IL-18、TNF-α）水平。其中，磺基水楊酸法檢測24 h尿蛋白定量；全自動生化分析儀檢測尿素氮、肌酐；治療前后抽取患者空腹靜脈血各3 mL，分離血漿，置于－60℃低溫箱中待測，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測VEGF、ES水平；同法檢測血清白細胞介素-6 （IL-6）、 IL-18、 腫瘤壞死因子-α （TNF-α）水平。

1.4 療效評價［4］①顯效，24 h尿蛋白定量下降程度＞50%，尿素氮、肌酐下降程度＞30%，臨床癥狀、體征基本消失；②有效，24 h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐下降程度未達到顯效標準，但癥狀好轉；③無效，24 h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐、癥狀均未改善，甚至惡化，總有效＝顯效＋有效。同時，分析2組不良反應。

1.5 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 11.5軟件進行處理，計量資料以 （±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料、等級資料以百分率表示，組間比較分別采用卡方檢驗、秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總有效率 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組 （P＜0.05）， 見表2。

表2 2組總有效率比較 ［例 （%）］Tab.2 Comparison of total effective rates between the two groups［case（%） ］

2.2 血糖指標 治療后，2組血糖指標顯著降低（P＜0.05）， 以觀察組更明顯 （P＜0.05）， 見表3。2.3 生化指標 治療后，2組生化指標顯著降低（P＜0.05）， 以觀察組更明顯 （P＜0.05）， 見表4。

2.4 VEGF、ES 治療后，2組VEGF、ES水平顯著降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見表5。

表3 2組血糖指標比較 （±s）Tab.3 Comparison of blood glucose indices between the two groups（±s）

表3 2組血糖指標比較 （±s）Tab.3 Comparison of blood glucose indices between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05

組別 例數(shù)／例 餐后 2 h 血糖／（mmol·L－1） 空腹血糖／（mmol·L－1） 三酰甘油／（mmol·L－1） 糖化血紅蛋白／%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 97 22.04±2.15 9.35±0.92＃? 14.54±1.32 5.83±0.57＃? 2.15±0.26 1.21±0.15＃? 12.16±1.32 8.42±0.81＃?對照組 83 22.11±2.1714.87±1.36＃ 14.41±1.36 9.54±0.95＃ 2.18±0.27 1.76±0.21＃ 12.21±1.41 10.15±1.04＃

表4 2組生化指標比較 （±s）Tab.4 Comparison of biochemical indices between the two groups（±s）

表4 2組生化指標比較 （±s）Tab.4 Comparison of biochemical indices between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05

組別 例數(shù)／例24 h 尿蛋白定量／（g·24 h－1）肌酐／（mmol·L－1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后尿素氮／（mmol·L－1）觀察組 97 4.89±0.52 2.31±0.26＃? 12.76±1.62 8.15±0.84＃? 184.87±14.32 121.04±11.43＃?對照組 83 4.93±0.54 3.18±0.36＃ 12.81±1.64 10.24±1.47＃ 185.35±15.01 145.65±13.15＃

表5 2組VEGF、ES水平比較 （±s）Tab.5 Comparison of VEGF and ES levels between the two groups（±s）

表5 2組VEGF、ES水平比較 （±s）Tab.5 Comparison of VEGF and ES levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05

組別 例數(shù)／例ES ／（ng·mL－1）治療前 治療后 治療前 治療后VEGF／（pg·mL－1）觀察組 97 62.32±5.26 42.01±4.24＃? 145.54±15.03 83.54±8.15＃?對照組 83 63.01±5.32 51.15±4.87＃ 142.87±14.95 94.36±9.47＃

2.5 炎性因子 治療后，2組患者炎性因子水平顯著降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05）， 見表 6。

表6 2組炎性因子水平比較 （±s）Tab.6 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s）

表6 2組炎性因子水平比較 （±s）Tab.6 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05

組別 例數(shù)／例TNF-α ／（ng·L－1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后IL-6／（ng·L－1）IL-18／（ng·L－1）觀察組 97 371.87±32.81 26.54±2.54＃? 241.43±25.04 158.43±12.49＃? 4.85±0.41 1.41±0.11＃?對照組 83 378.05±33.14 143.24±12.57＃ 242.61±26.01 176.43±19.87＃ 4.91±0.42 2.61±0.25＃

2.6 不良反應 觀察組有1例干咳、2例輕度瘙癢，不良反應發(fā)生率為3.09%；對照組有2例干咳、2例輕度瘙癢，不良反應發(fā)生率為4.82%，2組比較無顯著差異 （P＞0.05）。

3 討論

糖尿病腎病屬于常見的微血管并發(fā)癥，腎小球和腎臟小血管發(fā)生明顯病變，導致尿蛋白濾過和排泄異常，臨床表現(xiàn)為持續(xù)水腫、尿蛋白等癥狀，嚴重時會發(fā)展為腎功能衰竭，甚至致殘致死［5-6］。糖尿病患者異常糖代謝會導致腎小球硬化，尿蛋白含有量上升，進而發(fā)展為糖尿病腎病，由于受到不同發(fā)病機制和病因影響，糖尿病患者胰島素缺乏會導致脂肪代謝、糖蛋白質異常，表現(xiàn)為全身慢性疾病，當糖尿病腎病患者腎小球微血管受損時，會有糖尿病腎病尿蛋白出現(xiàn)［7-8］。在診斷糖尿病腎病過程中，常常將尿蛋白作為重要指標，若有尿蛋白異常則提示患者易合并高血壓，故需盡早治療糖尿病腎病患者，對尿蛋白水平加以控制。

福辛普利在降低腎臟灌注壓時，能增強腎小球濾過率，從而減少尿蛋白水平，降低蛋白尿排泄率，對腎臟起著保護性作用［9］；丹參川芎嗪注射液含有鹽酸川芎嗪、丹參，能加速紅細胞流速、降低血液黏度、擴張冠狀動脈等改善微循環(huán)功能［10-11］。其中丹參酮ⅡA和丹參素是丹參有效成分，能保護腎臟功能、改善微循環(huán)、擴張血管、對防治糖尿病腎病有一定作用，而川芎嗪屬于新型鈣離子拮抗劑，具有改善微循環(huán)、擴張小動脈、抗血小板聚集、活血化瘀等功能。糖尿病腎病蛋白尿患者經以上2種藥物聯(lián)合治療后，可實現(xiàn)補氣兼活血化瘀目的，起到有增效、標本兼治的作用［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病蛋白尿患者經聯(lián)合用藥后，血清炎性因子水平、24 h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐、血糖指標均顯著降低，優(yōu)于單用福辛普利治療者，并且總有效率更高，表明可改善患者炎性狀態(tài)和血糖水平、降低尿蛋白水平、促使腎功能改善、延緩腎臟病變進展速度、增強治療效果。其原因可能是丹參川芎嗪注射液具有排膿止痛、安神寧心、活血祛瘀功效，同時川芎根莖可改善微循環(huán)、降低血液黏度，增強紅細胞和血小板表面電荷、有助于改善炎性狀態(tài)和血糖水平。

VEGF屬于多功能細胞因子，會對內皮細胞發(fā)揮作用，在糖尿病狀態(tài)下腎小球內高壓、蛋白激酶C活化、細胞因子增加等因素均會上調腎臟中該因子水平［13］；ES屬于抑制血管再生的蛋白質，能阻礙VEGF等促血管生長因子誘導的內皮細胞遷移、增殖、血管生成，與 VEGF共同調節(jié)血管新生［14-15］。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病蛋白尿患者經聯(lián)合用藥后，VEGF、ES水平均顯著降低，優(yōu)于單用福辛普利治療者，表明能有效緩解糖尿病腎病癥狀，同時不良反應也未明顯增加，提示丹參川芎嗪注射液安全性較高。

綜上所述，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合福辛普利治療糖尿病腎病蛋白尿時，能有效降低患者血管內皮生長因子、內皮抑素、尿蛋白水平，臨床療效良好，安全性較高。