謝蓓菁，孫長慧，楊銘，陳玲，白玉龍,

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市201907；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；3.上海市第三康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200436

腦外傷是常見的嚴(yán)重致殘性神經(jīng)系統(tǒng)傷病，遺留的功能障礙包括感知和認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙、疼痛和精神心理障礙等[1]，以認(rèn)知障礙最為突出，占所有腦外傷后功能障礙的10%[2-3]。患者對治療師的口令、動作不理解，患者本身感受不能正確表達(dá)，不僅對患者言語和肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生影響[4]，甚至影響日常生活活動能力[5-6]，導(dǎo)致治療效果不佳。患者大多是青壯年，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。目前對于腦外傷認(rèn)知障礙的治療主要依靠藥物[7-8]、認(rèn)知訓(xùn)練[9-10]和高壓氧治療[11-12]。也有少量在頭皮針治療同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練的報(bào)道[13]。本研究探討頭皮針結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練治療腦外傷后認(rèn)知障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月至2017年10月，選擇復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦外傷患者60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②有明確腦外傷病史或腦外傷手術(shù)史，經(jīng)CT或MRⅠ證實(shí)；③無意識障礙，無失語；④生命體征平穩(wěn)，有明確認(rèn)知障礙；⑤同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸功能衰竭；②充血性心力衰竭；③活動性肝病、肝腎功能不全；④惡性腫瘤；⑤既往有精神類疾病；⑥文化程度低于小學(xué)；⑦聾啞人；⑧頭皮針治療禁忌。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為頭皮針組、認(rèn)知訓(xùn)練組和頭皮針結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練組。三組性別、年齡、病程、學(xué)歷(高中及以上/以下)、病位(皮層/皮層下)比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會審批(批件號：2014臨審第224號)。

1.2 方法

患者均采用相應(yīng)的藥物(控制血糖、血壓等)和常規(guī)康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練(良肢位擺放、上下肢主被動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移)。

1.2.1 頭皮針組

患者取坐位，75%酒精常規(guī)消毒，用華佗牌不銹鋼一次性毫針(直徑0.25 mm，長40 mm)，避開顱骨缺損部位，取百會、神庭、四神聰、腦空、本神、前頂和后頂，針身與頭皮呈15°～30°角刺入頭皮，深度以達(dá)到帽狀腱膜下為宜。針刺后捻轉(zhuǎn)行針，得氣后，四神聰穴前后、左右接2組G6805電針儀，疏密波，刺激量以患者耐受為度，留針30 min。每天1次，每周5 d，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。所有針刺治療均由同一針灸醫(yī)師完成。

1.2.2 認(rèn)知訓(xùn)練組

包括記憶力、觀察力、計(jì)算力等訓(xùn)練。主要有圖片識別、顏色填充、模擬場景購物等方法。每次30 min，每天1次，每周5 d，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.2.3 頭皮針結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練組

采用上述頭皮針治療，留針期間同時(shí)行認(rèn)知訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，每周5 d，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

表1 三組一般資料比較

1.3 評價(jià)方法

治療前后對所有入組患者采用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel Ⅰndex,MBⅠ)進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以(xˉ±s)表示，先進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，然后按時(shí)間點(diǎn)分層，組別間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；按組別分層，時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前各組MMSE、MoCA和MBⅠ評分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，各組MMSE、MoCA和MBⅠ評分均顯著提高(P＜0.001)，頭皮針結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練組均優(yōu)于頭皮針組和認(rèn)知訓(xùn)練組(P＜0.05)。見表2～表4。

3 討論

認(rèn)知障礙屬中醫(yī)“癡呆”“健忘”范疇，治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎填髓、活血通絡(luò)為主。腦外傷是暴力直接作用于頭部引起，病變部位在頭。頭皮針作為中醫(yī)治療的重要手段之一，與其他方法相比，治療部位更接近病變部位[14]。百會、前頂、后頂同屬督脈，督脈入絡(luò)于腦，與腦、髓關(guān)系密切，又是諸陽之會，在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)處于總督、統(tǒng)領(lǐng)的地位。四神聰位于百會穴前后左右各一寸，它毗連膀胱經(jīng)與督脈，可調(diào)節(jié)一身陽氣，引陽入陰，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、健腦醒神之效。神庭為安神定志之要穴。本神是足少陽與陽維之會，具有疏風(fēng)清熱、清理頭目之功。腦空位于枕部，具有醒腦寧神、清腦通竅的作用。頭皮針治療改善血管性認(rèn)知障礙的治療效果已經(jīng)得到證實(shí)[15]。認(rèn)知訓(xùn)練是目前認(rèn)知障礙的主要治療手段，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和靈敏性，加快皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞和突觸結(jié)構(gòu)修復(fù)[16-17]。

在頭皮針留針同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，可啟動機(jī)體的活血機(jī)制，改善腦部血液循環(huán)。百會穴有增強(qiáng)記憶力的作用[18-19]。針刺百會時(shí)，患者雙側(cè)額葉、雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)葡萄糖代謝明顯增高。神庭、四神聰和百會鄰近與思維、精神和記憶密切相關(guān)的額、顳、頂三葉，針刺后會誘發(fā)神經(jīng)及骨膜效應(yīng)，改善腦功能[20-21]。電針刺激大腦皮質(zhì)功能，病灶局部血流增加，大腦活動增強(qiáng)，有助于側(cè)支循環(huán)建立、血管的收縮，提高局部供血供氧量，提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)大腦皮層正常運(yùn)行和損傷部位重建，從而達(dá)到暢通記憶環(huán)路和增加記憶活動的作用[22-23]。頭皮針和認(rèn)知訓(xùn)練兩種治療方法同時(shí)進(jìn)行，增強(qiáng)患者外圍感覺刺激的輸入。在治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)許多患者白發(fā)漸漸轉(zhuǎn)為黑色，部分脫發(fā)患者生出新發(fā)，可能與頭皮針能改善營養(yǎng)、豐富頭皮血液供應(yīng)有關(guān)。

表2 三組治療前后MMSE評分比較

表3 三組治療前后MoCA評分比較

表4 三組治療前后Barthel指數(shù)比較

本研究顯示，腦外傷后伴有認(rèn)知障礙的患者，運(yùn)用頭皮針結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練，將中醫(yī)與現(xiàn)代康復(fù)手段相結(jié)合，可豐富刺激模式，優(yōu)勢互補(bǔ)，使患者認(rèn)知功能及日常生活活動能力明顯改善。方法簡單安全，療效明確，便于在社區(qū)、綜合醫(yī)院推廣。