張一，張瑜，王涯，謝凡，姚秋近

常州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇常州市213003

認知障礙是腦外傷患者常見的并發(fā)癥，會影響患者功能獨立性，妨礙康復預后。早期評估有助于及時發(fā)現(xiàn)和干預，對改善預后有益。簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)是最常用的認知評估工具，常用于篩查患者整體認知功能。但近年來MMSE的識別能力越來越受到質疑[1-2]。臨床常有腦外傷患者抱怨易忘事，學習困難，甚至已經影響日常生活，但MMSE卻在正常范圍內。本研究對40例有主訴但MMSE測試結果正常的患者進行進一步測試。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經外科2015年3月至2018年6月收治的有明確主訴、但MMSE篩查為認知功能正常的40例腦外傷患者入患者組。

納入標準：①經病史和頭顱CT/MRⅠ檢查，確定診斷為腦外傷；②有明確認知障礙主訴，如記事困難等；③年齡≥18歲；④MMSE≥27分；⑤意識清楚，病情平穩(wěn)，能配合檢查；⑥患者及家屬知情同意。

排除標準：①既往有影響認知功能的疾病病史，如腦卒中、腦外傷、甲狀腺功能低下、精神疾病及酗酒、吸毒等；②存在嚴重視聽功能障礙或言語功能障礙；③雙側上肢功能障礙無法進行測試；④存在嚴重并發(fā)癥。

40例患者中，男性27例，女性13例；年齡18～78歲，平均(42.8±16.6)歲；文化程度文盲1例，小學4例，初中16例，高中12例，大專2例，本科及以上5例。

另選擇年齡、性別和受教育程度相匹配的健康體檢人員30例作為對照組。

本研究經常州市第一人民醫(yī)院倫理審查委員會審核通過，并與受試者簽署知情同意書。

1.2 認知測評

所有實驗對象均先接受MMSE測試，評分≥27分。至少24 h后，行蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)測試；再經過24～48 h行Rivermead行為記憶量表-3(Rivermead Behavioral Memory Test-3,RBMT-3)測試。所有測試均由經過專業(yè)培訓的康復醫(yī)師進行。MoCA＜26分為有認知障礙，若受教育年限＜12年則加1分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Graphpad Prism 5.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理，包括相關性分析、獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

患者組中，14例MoCA得分≥26分，認知障礙比例為65%(26/40)。

與對照組相比，患者組MMSE總分無顯著性差異(P＞0.05)，而MoCA總分、RBMT-3粗分及量表分總分均明顯降低(P＜0.01)。見表1。

各項評分中，患者組MoCA的言語和延遲回憶評分明顯降低(P＜0.01)；RBMT-3的故事延遲回憶、技能學習即時回憶和技能學習延遲回憶粗分和量表分降低(P＜0.05)，記住姓名延遲回憶和故事即時回憶粗分降低(P＜ 0.05)。見表2～表4。

3 討論

腦外傷患者會發(fā)生不同程度認知功能障礙，部分患者的認知功能會在短期內恢復，但仍有部分患者遺留永久的認知障礙。輕型腦外傷的發(fā)生與老年期記憶功能下降、腦結構改變相關[3-7]。早期發(fā)現(xiàn)認知障礙及類型是進行認知訓練的前提和基礎。

由于操作簡便等優(yōu)勢，MMSE被廣泛用于臨床[8-9]，但其診斷效能越來越受到質疑[10-13]。以往在對腦外傷的研究證實[14-16]，MMSE對輕度認知功能障礙的診斷率偏低。本研究發(fā)現(xiàn)，經MMSE篩查為認知功能正常的腦外傷患者，MoCA測評正常比例僅為35%，證實單獨使用MMSE篩查存在極大漏診風險。與對照組相比，腦外傷患者MoCA損傷集中在語言和記憶兩個分項，佐證了臨床主訴的真實性。

表1 兩組MMSE、MoCA和RBMT-3粗分總分和量表分總分比較

表2 兩組MoCA各項評分比較

表3 兩組RBMT-3各項粗分比較

表4 兩組RBMT-3各項量表分比較

本研究納入的病例盡管MMSE測試表現(xiàn)良好，但均存在明確主訴，且多與日常生活的記憶事件相關。故選擇RBMT進行測試。與其他以實驗研究為基礎，使用卡片、詞語、字節(jié)等為測試內容的量表相比，RBMT能更真實地反映患者在日常生活中的記憶水平，被認為是生態(tài)化記憶測評工具[17]。2003年和2008年分別更新發(fā)表RBMT-2和RBMT-3，并被翻譯成多種語言版本應用于臨床[18-19]。

本研究使用RBMT-3，其中文版被證實具有較好的信效度[20-21]。RBMT-3最大特點在于新增了新技能學習測試，該分項測試反映學習過程狀況，整個測試相當于新技能的習得過程。腦外傷患者常存在不同程度學習困難，使RBMT-3在腦外傷患者中更具優(yōu)勢[22-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，MMSE正常的腦外傷患者，其新技能學習項評分低于對照組，提示學習困難在腦外傷患者中普遍存在，是導致腦外傷患者常見主訴的重要原因。而康復治療本質上是重新學習的過程，若學習困難得不到很好的糾正，康復效果會受到較大影響。

另外，本研究顯示，除了新技能習得能力外，MMSE正常腦外傷患者在言語、記姓名、延遲回憶等方面也有明顯損傷，同樣會降低患者的工作、學習和日常生活能力，使患者主訴增加，生活質量下降。

腦外傷患者青壯年居多，該人群對回歸社會的需求更為迫切，學習知識和技能的愿望更為強烈。因此對此類患者更應早期進行評估和治療。對存在明確主訴，如記憶下降、學習能力下降等的腦外傷患者，即使MMSE測評正常，也建議使用MoCA進行篩查。對有明確記憶困難或學習能力下降主訴的患者，可進一步采用RBMT-3精查患者的記憶功能，明確記憶受損的范圍及對日常生活能力的影響，為臨床診斷和干預提供支持。