張偉，張通

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068通訊作者：張偉，E-mail：69818091@qq.com

腦卒中是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生和醫(yī)療問題。在過去30年中，腦卒中的患病率持續(xù)增加。據(jù)估計(jì)，我國(guó)目前成年人口中，每1000人就有16人患有腦卒中[1]。卒中的發(fā)病情況已與發(fā)達(dá)國(guó)家相當(dāng)[2]。腦卒中不僅增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，造成的功能損傷還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中引起的認(rèn)知功能損傷進(jìn)一步加重患者恢復(fù)和病情管理的難度，發(fā)病率也高達(dá)30%[3]。

握力是重要的身體素質(zhì)指標(biāo)，并與心血管疾病、腦卒中和總體死亡率有很大關(guān)系[4-7]。由全球17個(gè)國(guó)家14萬人參與的大型“前瞻性城鄉(xiāng)流行病隊(duì)列研究(Prospective Urban-Rural Epidemiology,PURE)”顯示，握力是總體死亡率和心腦血管死亡率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。每增加5 kg握力可以降低16%的總體死亡率、17%的心血管死亡率以及9%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[5]。握力對(duì)這些研究結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值甚至超過收縮壓[5]。

在腦卒中患者中，握力損傷的發(fā)生率很高。研究表明，85%的急性腦卒中患者伴有上肢功能障礙，卒中后3～6個(gè)月這一比例仍高達(dá)55%～75%[8]，影響到患者的日常生活活動(dòng)。

握力與腦卒中后認(rèn)知功能的關(guān)系在中國(guó)腦卒中患者中的研究很少。因此，本研究旨在通過對(duì)我國(guó)中老年腦卒中患者的流行病學(xué)分析對(duì)這種關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的人群來自中國(guó)健康與退休前瞻性隊(duì)列研究(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)。CHARLS是由北京大學(xué)組織的在我國(guó)中老年人群中開展的一系列全國(guó)性調(diào)查研究[9]。調(diào)查人群選自全國(guó)28個(gè)省和直轄市，目的是追蹤我國(guó)45歲以上中老年人群的退休和健康狀況[9]。

CHARLS的基線調(diào)查于2011年5月至2012年3月進(jìn)行。基線調(diào)查采取四階段、分層、隨機(jī)和整群抽樣方法[10-11]。在農(nóng)村地區(qū)的基本抽樣單位為行政村，在城市地區(qū)的基本抽樣單位為社區(qū)。

在抽樣的第一階段，隨機(jī)抽取150個(gè)縣、市、鄉(xiāng)來代表我國(guó)不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和地理狀況。第二階段，在每個(gè)縣、市、鄉(xiāng)中，根據(jù)基本抽樣單位的人口比例，隨機(jī)抽取3個(gè)基本抽樣單位。第三階段，在每個(gè)基本抽樣單位中隨機(jī)抽取24戶具有45歲以上人口的家庭。最后階段，在每戶家庭中隨機(jī)選取一名45歲以上個(gè)體。如果被選中個(gè)體的配偶也是45歲以上，該配偶也被納入本研究中。

CHARLS的整體應(yīng)答率是80.5%。最終，從10 257個(gè)住戶家庭中選取的17 708人參與CHARLS的基線調(diào)查，共確認(rèn)412例腦卒中患者，成為本研究的分析對(duì)象。

1.2 腦卒中的確認(rèn)方法

在CHARLS中，腦卒中等慢性疾病的患病情況通過問卷形式獲知。問卷的具體問題是：“是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有以下這些慢性病?”該問題的回答選項(xiàng)中包括腦卒中。所有選擇腦卒中的調(diào)查對(duì)象均被認(rèn)為患有腦卒中。

1.3 握力測(cè)量

握力是上肢力量的重要指標(biāo)。在CHARLS中，研究對(duì)象的握力通過握力計(jì)測(cè)量獲得。研究人員演示之后，研究對(duì)象在站立姿勢(shì)下竭盡全力緊握握力計(jì)，保持?jǐn)?shù)秒鐘，然后放開。對(duì)不能站立的研究對(duì)象，可采用坐位或臥位測(cè)量握力。

握力測(cè)量時(shí)要求肘部呈直角，并用力握緊握力計(jì)保持?jǐn)?shù)秒。每只手測(cè)量?jī)纱挝樟Γx4次測(cè)量的平均值。

1.4 認(rèn)知功能測(cè)量

CHARLS通過標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知調(diào)查問卷測(cè)量視覺空間能力、情節(jié)記憶及定向力和注意力。這三個(gè)方面能力分別通過畫圖、詞匯回憶和電話篩查認(rèn)知測(cè)試(Telephone Ⅰnterview of Cognitive Status,TⅠCS-10)進(jìn) 行評(píng)估[12-13]。

為了與既往研究保持一致，對(duì)這三項(xiàng)測(cè)試的分?jǐn)?shù)求和后作為總體認(rèn)知功能評(píng)分?？傮w認(rèn)知功能得分的范圍是0～21。

1.4.1 畫圖測(cè)試

出示兩個(gè)相互交叉的五邊形，要求受試者畫出一個(gè)相似的圖案。能畫出相似圖案得1分，不能畫出的得0分[12]。畫圖測(cè)試用于評(píng)估視覺空間能力[14]。

1.4.2 詞匯回憶

該測(cè)試分為即時(shí)回憶測(cè)試(immediate recall)和延遲回憶測(cè)試(delayed recall)兩個(gè)部分。研究對(duì)象在聽完10個(gè)隨機(jī)詞語之后，被要求立即盡可能多地回憶所聽到的詞語。4～10 min后，研究對(duì)象被要求再回憶一次之前聽到的詞匯。

在每次測(cè)試中，每正確回憶一個(gè)詞匯得1分[12]。得分越高說明記憶能力越強(qiáng)。兩次測(cè)試的平均得分為詞匯回憶得分的總分，反映情節(jié)記憶能力[12]。

1.4.3 TⅠCS-10

該測(cè)試共有10項(xiàng)問題，包括回答100連續(xù)5次減去7的得分以及日期、星期和季節(jié)等。該測(cè)試主要用于評(píng)估定向力、計(jì)算力和注意力[15]。得分范圍0～10。

1.5 協(xié)變量控制

本研究控制的協(xié)變量通過文獻(xiàn)檢索確定，包括性別、年齡、教育程度、吸煙狀況、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMⅠ)和腰圍等6項(xiàng)[16-17]。前四個(gè)協(xié)變量通過調(diào)查問卷獲得，后兩項(xiàng)由體檢測(cè)得。

教育程度分為四類：文盲或無正規(guī)教育、小學(xué)未畢業(yè)、小學(xué)畢業(yè)和初中及以上。

吸煙狀況分為：從不吸煙、已經(jīng)戒煙和吸煙。

身高和體質(zhì)量：在研究對(duì)象光腳、穿單衣的條件下，由體重計(jì)和立式身高計(jì)分別測(cè)得。

腰圍：研究對(duì)象立正姿勢(shì)，腰圍尺在臍部位置水平繞受試者一周，平靜呼吸，在呼氣末屏住呼吸后讀數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

人口學(xué)、握力、認(rèn)知功能和各協(xié)變量指標(biāo)以總體統(tǒng)計(jì)參數(shù)形式表示，分類變量以百分比表示，正態(tài)分布的連續(xù)變量描述為(xˉ±s)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位間距表示。

由于畫圖測(cè)試得分為二分類變量，采用多元Logistic回歸模型分析握力與畫圖得分的關(guān)系?；貧w模型中控制協(xié)變量性別、年齡、教育程度、吸煙狀況、BMⅠ和腰圍。計(jì)算模型中每增加5 kg握力對(duì)應(yīng)的比值比(odds ratio,OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CⅠ)。對(duì)于模型中的其他變量，計(jì)算每單位變化對(duì)應(yīng)的比值比和95%CⅠ。

情節(jié)記憶、TⅠCS-10得分和認(rèn)知功能總得分為連續(xù)變量，所以通過三個(gè)多元線性回歸模型評(píng)估握力與這三個(gè)指標(biāo)的關(guān)系。每個(gè)模型均控制前述的6個(gè)協(xié)變量。每個(gè)模型以變量回歸系數(shù)、系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤以及統(tǒng)計(jì)P值的形式表示。其中握力與這三個(gè)認(rèn)知指標(biāo)的關(guān)系描述為增加5 kg握力相應(yīng)的模型參數(shù)。

為了研究握力與認(rèn)知功能關(guān)系的性別差異，另外還在以上所描述的多元回歸模型中加入性別和握力的交互項(xiàng)(性別×握力)，并對(duì)男女患者分別計(jì)算握力與所有認(rèn)知指標(biāo)的關(guān)系參數(shù)。交互項(xiàng)的P值用于判斷性別差異是否顯著。

所有分析均使用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

平均年齡(64.6±10.3)歲，其中男性占52.2%；教育程度偏低，僅有29.4%的研究對(duì)象具有初中及以上的教育程度，30.1%為文盲；21.4%吸煙，18.6%已經(jīng)戒煙，60.1%從不吸煙；平均BMⅠ(24.4±4.1)kg/m2；平均腰圍(87.8±13.8)cm；平均握力(24.4±10.3)kg。見表1。

表1 研究對(duì)象基本情況(n=412)

2.2 握力與認(rèn)知指標(biāo)的關(guān)系

握力與所有認(rèn)知指標(biāo)均呈正相關(guān)。在控制6個(gè)協(xié)變量后，每增加5 kg握力，腦卒中患者能夠正確畫出圖案的概率增加30%(95%CⅠ:8%～57%,P=0.005)，同時(shí)，情節(jié)記憶得分增加0.15分(P=0.003)，TⅠCS-10得分增加0.30分(P=0.001)，總認(rèn)知得分增加0.60分(P＜0.001)。

握力與所有認(rèn)知指標(biāo)的關(guān)系在女性腦卒中患者中更強(qiáng)，尤其是情節(jié)記憶得分方面具有性別差異(P＜0.05)。在控制6個(gè)協(xié)變量后，每增加5 kg握力，女性患者的情節(jié)記憶得分增加0.32分(P＜0.01)，而男性患者僅增加0.10分(P＞0.05)。見表3。

3 討論

本研究通過對(duì)具有全國(guó)代表性的中老年腦卒中患者的分析，發(fā)現(xiàn)握力與認(rèn)知功能得分呈正相關(guān)。握力對(duì)認(rèn)知功能的作用在女性患者中更強(qiáng)。本研究表明，在腦卒中患者中尤其是女性患者中進(jìn)行握力訓(xùn)練有可能會(huì)降低認(rèn)知功能的損失。

握力是上肢肌肉張力和功能的重要指標(biāo)[18-19]，尤其是中老年人群身體功能的重要指標(biāo)之一。在腦卒中患者中握力與整個(gè)上肢肌肉力量更加密切相關(guān)[18]，雙手的平均握力與認(rèn)知功能密切相關(guān)。本研究結(jié)果與以往類似研究一致。如韓國(guó)針對(duì)2982例中老年健康人研究發(fā)現(xiàn)，握力可以顯著降低認(rèn)知損傷[20]；在383例美國(guó)癌癥患者的研究中，Yang等[21]發(fā)現(xiàn)握力與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。該發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義。

大量研究表明，腦卒中后偏癱不僅影響患側(cè)握力，而且健側(cè)握力也會(huì)受到影響[8,22]。針對(duì)雙側(cè)尤其是健側(cè)的握力訓(xùn)練可以大幅提高握力[23-25]，從而有可能預(yù)防認(rèn)知功能的損失[26]。即使短期的力量訓(xùn)練也可以大幅提高肌肉力量[27]。針對(duì)中老年腦卒中患者，建議常規(guī)進(jìn)行力量訓(xùn)練和握力檢查。

Blankevoort等[28]在荷蘭開展的一項(xiàng)針對(duì)220例老年社區(qū)人群的小型研究中，發(fā)現(xiàn)身體功能尤其是平衡能力對(duì)認(rèn)知功能的影響在女性中更強(qiáng)，該研究首次發(fā)現(xiàn)握力對(duì)認(rèn)知功能的影響存在性別差異。

表2 握力與認(rèn)知功能的相關(guān)性模型分析

表3 握力與認(rèn)知功能關(guān)系的男女差別

本研究具有以下特點(diǎn)。首先，研究對(duì)象選自具有全國(guó)代表性的中老年人群，因此，本研究的發(fā)現(xiàn)對(duì)我國(guó)中老年腦卒中患者具有指導(dǎo)意義。其次，CHARLS從研究對(duì)象的選擇到握力、認(rèn)知功能的測(cè)量以及重要協(xié)變量的控制等各個(gè)階段都采用嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，因此，本研究的內(nèi)部有效性很強(qiáng)。

當(dāng)然，本研究也有一定的局限性。最大的局限性在于本研究屬于橫斷面分析，無法評(píng)估握力變化對(duì)認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響。還有，認(rèn)知總得分中畫圖測(cè)試僅貢獻(xiàn)1分。所以，本研究所采用的工具不一定能完全反映患者的空間視覺能力[12]。

綜上所述，本研究是在具有全國(guó)代表性的中老年腦卒中患者中首次進(jìn)行握力與認(rèn)知功能關(guān)系的分析，發(fā)現(xiàn)握力與認(rèn)知功能的各項(xiàng)指標(biāo)均呈正相關(guān)，且在女性患者中作用更大。因此，握力測(cè)量應(yīng)該成為腦卒中患者的常規(guī)檢查指標(biāo)。

考慮到腦卒中偏癱患者中健側(cè)的握力也會(huì)受到影響，患者不但應(yīng)提高患側(cè)握力，而且還要注意檢測(cè)和訓(xùn)練健側(cè)握力，從而有可能改善認(rèn)知功能。