金 玲,劉雙喜,范 鍇,王 揚,余少卿

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200065

甲狀舌管囊腫是常見的頸部先天性疾病,雖以兒童和青少年多見,但到發(fā)現(xiàn)及就診,并有手術(shù)意愿的多是成年人。正因為囊腫可以位于頸部中線、非固定的位置,誤診也時有發(fā)生;手術(shù)看似簡單,其實還是有許多需要注意的地方,故對同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院1998年1月—2018年6月收治的117例甲狀舌管囊腫患者進行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入分析標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)后病理確診為甲狀舌管囊腫患者。共117例,其中男67例,女50例,年齡2～86歲,平均39.8歲。囊腫直徑1～8 cm,根據(jù)腫塊與舌骨的關(guān)系,其中舌骨上35例,舌骨水平13例,舌骨下69例;頸前正中32例,正中偏左67例,正中偏右18例。本組病例均為單純囊腫患者,無頸前瘺管;19例合并感染抗炎史;1例術(shù)前誤診為頸部皮脂腺囊腫。術(shù)前均行頸部B超,行頸部CT檢查103例,頸部MRI檢查14例。這組病例術(shù)前檢查及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)囊腫主體位于舌腹或舌根、會厭谷中。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用全麻插管,仰臥并肩下墊枕。多數(shù)采用Sistrunk術(shù)式,但根據(jù)術(shù)者不同,手術(shù)方式有所不同。分離囊腫后斷舌骨106例,不斷舌骨11例;所有病例均根蒂結(jié)扎。術(shù)后負壓引流102例,皮片引流15例。

2 結(jié)果

術(shù)后出血致血腫壓迫氣道2例;術(shù)后頸部明顯腫脹12例;術(shù)后復(fù)發(fā)7例(5例未斷舌骨;復(fù)發(fā)時間術(shù)后3個月至3年余)。術(shù)后頸部皮膚普遍麻木。無術(shù)后感染、咽瘺、舌下神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 甲狀舌管囊腫的診斷

為避免復(fù)發(fā),診斷的正確性很重要。甲狀舌管囊腫可發(fā)生于舌盲孔至胸骨上切跡之間的任何部位,85%發(fā)生于甲狀軟骨與舌骨之間;囊腫大多居于頸部正中,少部分偏于一側(cè)[1]。所以,本組病例中有1例因為偏于一側(cè),囊腫又貼近皮下,被誤診為表皮囊腫手術(shù),拆線前即出現(xiàn)切口滲出黃色液體,根據(jù)病理結(jié)果(顯示為甲狀舌管囊腫),選擇再次手術(shù)。頸部B超及CT、MRI可提示腫塊的大小、密度(囊性抑或?qū)嵭?以及與周邊組織的關(guān)系,具有較大的診斷價值。甲狀舌管囊腫查體的特征性表現(xiàn)是:腫塊隨伸舌活動(因甲狀舌管與舌骨相連);其CT的特征是:頸前舌根與胸骨切跡之間、邊界清的圓形或類圓形的低密度改變,部分延伸至舌骨(圖1)。

圖1 矢狀位CT示甲狀舌管囊腫位于舌骨與甲狀軟骨之間,部分延至舌骨后

應(yīng)注意本病的鑒別診斷:(1)皮脂腺囊腫或皮樣囊腫。一般位置表淺,不隨吞咽及伸舌而活動。(2)頦下淋巴結(jié)腫大。位置一般較高,多位于下頜骨下緣的下方,非囊性感,B超或CT可資鑒別。(3)異位甲狀腺。也可表現(xiàn)為頸部中線、甲狀軟骨與舌骨之間的腫塊,多質(zhì)韌;可隨吞咽活動,但不隨伸舌活動;可行甲狀腺B超或甲狀腺核素掃描進行鑒別。我們有曾經(jīng)有2例術(shù)前診斷為甲狀舌管囊腫,術(shù)后病理為異位甲狀腺伴惡變的(未納入本次分析討論)。(4)甲狀腺良惡性腫瘤。也可表現(xiàn)為頸前圓形或橢圓形無痛性腫塊,也隨吞咽上下活動,但不隨伸舌而活動,頸部B超及增強CT檢查可資鑒別,而目前基于分子生物學(xué)的檢測手段對甲狀腺癌的鑒別更有幫助[2]。(5)還需要和舌根或會厭囊腫等鑒別。因為甲狀舌管囊腫可發(fā)生于舌盲孔至胸骨上切跡之間的任何部位,故舌根區(qū)的甲狀舌管囊腫常被誤診為會厭囊腫、舌根囊腫、舌根淋巴組織增生等疾病。該類囊腫多多色黃,不隨伸舌活動,可進一步行頸部CT檢查以資鑒別。

3.2 甲狀舌管囊腫的手術(shù)要點

甲狀舌管囊腫手術(shù)治療不當(dāng),復(fù)發(fā)率可達38%[3],為減少復(fù)發(fā)注意以下兩點:

(1)切除舌骨中段 胚胎期的甲狀腺始基在向尾側(cè)下移的過程中,形成一條與始基相連的細管(即甲狀舌管),在胚胎6周時,開始退化,至第8 周時完全消失,若未完全消失,則可形成甲狀舌管囊腫或瘺管。由于在退化時,左右兩側(cè)軟骨性舌骨開始在中線融合,因此未萎縮的甲狀舌管可位于舌骨的中間、腹側(cè)或背側(cè)[4]。故術(shù)中未切除舌骨中段是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要的原因。Maddalozzo等[5]提出徹底切除舌骨中部1/3區(qū)域及周圍病變組織對減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重要價值。早在1991年Horisawa 等[5]就發(fā)現(xiàn)在舌骨水平的甲狀舌管分支最遠距中線距離約0.96 cm,故要求切除舌骨中段至少1.0 cm以上及其附著組織。Sattar 等[7]報道切除舌骨中段者術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%,而未切除者則高達20%。本組病例中11例未斷舌骨中,有5例復(fù)發(fā)。有1例術(shù)中僅將舌骨打薄而未完全離斷,術(shù)后第4天因回家進食過猛致頸部血腫壓迫氣道,后氣管插管、從原引流口引流及加壓包扎,方轉(zhuǎn)危為安,后考慮打薄的舌骨斷裂所致。

(2)甲狀舌管(瘺管)的處理 分離仔細,動作輕柔,勿用力牽拉組織,以免將甲狀舌管拉斷。舌骨與舌盲孔間的甲狀舌管纖細,大多摸不清、看不見[8],很難單獨分離出來,故需將切斷的舌骨體與囊腫及甲狀舌管一齊向上牽拉,將管道周圍2 cm左右的柱狀組織一并分離切除(圖2)[9],并盡量貼近舌盲孔處[10],切斷后需縫扎或荷包縫合末端,這樣才能緊閉可能開放的甲狀舌管,較好地避免甲狀舌管和分支殘留而引起的術(shù)后復(fù)發(fā),還能封閉術(shù)腔與口咽的通道。表面黏膜菲薄,分離困難,術(shù)中可能與咽腔貫通。

圖2 6歲病例:連同中段舌骨、管周的柱狀組織一并摘除的甲狀舌管囊腫

甲狀舌管囊腫手術(shù)位于頸前部,后面是氣管、旁邊有重要的血管、神經(jīng),故術(shù)中還需注意以下幾點,以減少術(shù)后并發(fā)癥。(1)分離仔細:分離需緊貼囊腫包膜(圖3),這樣可減少損傷周圍神經(jīng)及血管的可能,還可以防止突入喉腔或喉咽腔致術(shù)后咽瘺;(2)止血徹底:尤其是舌骨斷端要充分電凝止血,可減少術(shù)后出血致血腫形成壓迫氣道的可能;舌骨上下肌群切斷后的止血也很重要,徹底電凝止血后逐層縫扎,舌骨離斷后,盡可能將鄰近肌肉拉攏縫合。(3)負壓引流:尤其是囊腫較大致術(shù)腔較深的,置負壓引流可以很好地引流出滲血及積液,消滅空腔,防止血腫形成。

本組病例未發(fā)現(xiàn)舌體內(nèi)及舌盲孔處的甲狀舌管囊腫,其雖為少見,但由于甲狀舌管與甲狀腺同源,對于舌體內(nèi)及舌盲孔處的非常規(guī)部位的囊腫,術(shù)前需注意鑒別診斷、謹(jǐn)慎處理。有將移位至舌體內(nèi)的甲狀腺誤診為甲舌囊腫而切除者。舌根的甲狀舌管囊腫常見于嬰幼兒,可引起呼吸困難的癥狀,但患兒頸部細小,不易實行Sistrunk術(shù)式,只能暫時喉鏡下切除囊腫(電凝或低溫等離子技術(shù))緩解癥狀,等患兒發(fā)育后必要時再進一步治療。

圖3 6歲病例:緊貼包膜分離,見透亮的囊腫包膜

3.3 甲狀舌管囊腫的圍手術(shù)期注意事項及體會

3.3.1 術(shù)前

(1)術(shù)前甲狀腺B超及甲狀腺激素的檢查,防止異位甲狀腺的可能。甲狀舌管囊腫的囊壁上含有甲狀腺組織的發(fā)生率為0.5%～5.7%,且有可能是人體中唯一具有功能的甲狀腺組織[11]。所以,術(shù)前一定要做B超確認甲狀腺的存在和抽血查甲狀腺功能。(2)手術(shù)要避開急性感染期。感染期手術(shù),不僅容易出血,瘺管壁及小分支韌性差、分離時容易斷裂,致殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)。Yazdi等[12]研究發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)病例中61.5%的患者有術(shù)前感染史,認為持續(xù)有效的抗感染治療(至少1個月)是降低復(fù)發(fā)的有效保證。本組7例復(fù)發(fā)病例中,有2例術(shù)前1月內(nèi)有感染史。因此有急性炎癥時,最好在感染完全控制后4周以上再行手術(shù)。

3.3.2 術(shù)后遠期注意事項

(1)負壓引流量:有時負壓引流過少也要考慮是否是引流管位置不當(dāng)或堵塞所致,本組病例中有3例是負壓引流量很少,1例頸部腫脹明顯,2例拔管時流出較多瘀血。(2)術(shù)后頸部腫脹及硬結(jié):術(shù)后頸部均有不同程度的腫脹及硬結(jié),如果短期內(nèi)過度腫脹,則要考慮內(nèi)出血的可能,必要時氣管插管、加壓包扎,甚至打開切口尋找出血點及止血。硬結(jié)一般要3～6個月方能完全吸收消散。(3)術(shù)后頸部皮膚的麻木:因表皮神經(jīng)切斷,故所有病例均會有暫時性的頸部皮膚的麻木,所以術(shù)后不要依據(jù)患者頸部切口有無疼痛來作為有無感染的指標(biāo)。