曾德新,莊曉明,莊曉波,張紅英

廣東省揭西縣人民醫(yī)院普外科,揭西 515400

膽管結(jié)石為常見膽道疾病。近年來微創(chuàng)手術(shù)治療應(yīng)創(chuàng)傷小、出血少、患者康復(fù)快受到重視[1-2]。本文對(duì)比觀察腹腔鏡輔助小切口膽管探查和開腹膽管探查治療肝膽管結(jié)石的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月—2019年3月在廣東省揭西縣人民醫(yī)院收治的70例肝外膽管結(jié)石病例用于對(duì)比觀察。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過影像學(xué)、血液檢查獲得確診;(2)在術(shù)前觀察患者結(jié)石數(shù)量與分布情況;(3)知曉本文研究且愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在手術(shù)禁忌證者;(2)合并腹部惡性腫瘤者;(3)臨床資料不完善者。其中,觀察組、對(duì)照組各35例;對(duì)照組女17例,男18例,年齡25～75歲,平均(46.52±5.42)歲;觀察組女18例,男17例,年齡25～75歲,平均(46.34±5.21)歲。兩組患者基線資料無差異。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施開腹膽管探查治療。常規(guī)氣管插管全身麻醉,取右上腹肋緣下斜切口,常規(guī)開腹腔,充分顯露膽囊,直視下結(jié)扎并離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈,并將膽囊取出;膽總管縱行切開1.0～1.5 cm,實(shí)施膽道鏡探查取石,并放置T管引流。

觀察組實(shí)施腹腔鏡及選擇性輔助小切口膽管探查。氣管插管全身麻醉,在臍下作1.0 cm切口置入Trocar,建立氣腹,做切口進(jìn)腹部。切除膽囊,暴露膽總管,在膽總管前壁縱行切開1.0～1.5 cm,在腹腔鏡指引下,在膽總管切口正上方的腹壁置入膽道鏡,探查膽管分支與膽總管。在膽道鏡直視下采用huke網(wǎng)籃取出結(jié)石,對(duì)于結(jié)石較大的患者采取液電碎石后取出。在膽道鏡直視下觀察是否出現(xiàn)殘留結(jié)石,膽總管下端通暢,運(yùn)用可吸收線縫合膽總管,間斷縫合膽管切開處肝十二指腸韌帶漿膜層。沖洗術(shù)野,并在小網(wǎng)膜孔處放置引流管,在右側(cè)腹壁引出。

1.3 觀察指標(biāo)

包括兩組手術(shù)相關(guān)情況,術(shù)后1 d與7 d T管引流量、膽總管壓力(cmH2O)[3],術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、切口感染發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組胃腸道恢復(fù)時(shí)間無差異;但觀察組的出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間上優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)情況

2.2 術(shù)后1 d、7 dT管引流量和膽管壓力比較

術(shù)后1 d兩組T管引流量、膽總管壓力無差異;但術(shù)后7 d觀察組T管引流量、膽總管壓力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、7 dT管引流量、膽總管壓力

2.3 術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、切口感染比較

兩組術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏無差異;但觀察組切口感染明顯低于對(duì)照組(2.86%vs.14.29%,P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后結(jié)石殘余、膽漏、切口感染(n=35, %)

3 討論

對(duì)于膽總管結(jié)石的治療,常規(guī)使用開腹膽總管切開與T管引流[5]。由于近年微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)已被證實(shí)是治療膽總管結(jié)石的安全有效措施,結(jié)石清除率較高,對(duì)患者創(chuàng)傷小,住院時(shí)間較短,術(shù)后并發(fā)癥較低[6]。

本文對(duì)比觀察腹腔鏡選擇性小切口和開腹膽管探查治療膽總管結(jié)石的療效。結(jié)果顯示,兩組患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后1 d T管引流量、膽總管壓力,術(shù)后結(jié)石殘余和膽漏均無差異;但觀察組出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組,術(shù)后7 d T管引流量、膽總管壓力亦優(yōu)于對(duì)照組,切口感染低于對(duì)照組(P<0.05)。提示,腹腔鏡選擇性小切口膽管探查治療膽總管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、出血量較低,住院時(shí)間短。但作者體會(huì),施行該手術(shù)時(shí)應(yīng)注意:(1)對(duì)有腹部膽道手術(shù)史的患者,其腹腔存在不同粘連會(huì)影響手術(shù),手術(shù)視野暴露較差,增加膽道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)技術(shù)要求較高[7];(2)Trocar入路應(yīng)選擇合適,應(yīng)躲避原手術(shù)切口,以免損傷組織與血管;(3)分離膽總管時(shí)應(yīng)使用迂回技術(shù),如辨識(shí)困難,需選擇周圍解剖標(biāo)志[8];(4)應(yīng)用超聲刀與吸引器分離組織時(shí)多數(shù)可獲得滿意解剖效果,若存在困難或風(fēng)險(xiǎn)需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹;(5)根據(jù)所用膽道鏡直徑與結(jié)石大小,選擇合適膽總管切口,應(yīng)在腹腔鏡與膽道鏡共同使用下仔細(xì)觀察,防止盲目取石造成膽管損傷[9];(6)對(duì)于較大膽總管結(jié)石,可在膽總管內(nèi)將結(jié)石夾碎,避免擴(kuò)大切口取出,避免損傷膽管壁[10]。

綜上,對(duì)于肝外膽管結(jié)石可采取腹腔鏡及選擇性輔助小切口膽管探查,該手術(shù)較為安全,手術(shù)出血量較少,住院時(shí)間較短,相關(guān)并發(fā)癥較少,值得臨床推廣。