趙建利　占建華　孟建鳳　任雪英　凌迎春

[摘要] 目的 分析老年精神病患者醫(yī)院獲得性感染病原學(xué)與耐藥性的相關(guān)影響因素調(diào)查，為臨床合理用藥和對(duì)因護(hù)理提供依據(jù)。 方法 選擇2016年2月～2017年2月我院79例老年精神病患者醫(yī)院獲得性感染的狀況及相關(guān)性因素進(jìn)行調(diào)查分析。 結(jié)果 79例患者中，共發(fā)生醫(yī)院獲得性感染13例，其中，感染部位：下呼吸道感染占61.54%為最高。感染因素以高齡、侵入性操作、住院時(shí)長(zhǎng)以及合并基礎(chǔ)病為危險(xiǎn)高發(fā)。醫(yī)院獲得性感染藥物敏感性和耐藥性分析中，發(fā)現(xiàn)阿米卡星和亞安培南應(yīng)用于革蘭陰性菌的耐藥率較低，對(duì)革蘭陰性菌整體有較高的敏感性。 結(jié)論 老年精神病患者感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌等是造成壓瘡患者感染的主要病原菌，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合耐藥趨勢(shì)進(jìn)行合理用藥，在抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)加強(qiáng)用藥合理性，減緩耐藥菌的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院獲得性感染;革蘭陰性菌;相關(guān)因素;耐藥性

[中圖分類號(hào)] R749? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0012-04

21世紀(jì)我國(guó)將不可逆轉(zhuǎn)地進(jìn)入老齡化社會(huì)。我國(guó)2015年度國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[1]指出，截至2015年末，中國(guó)60歲及以上老年人數(shù)量已超過2.2億，占總?cè)丝诘?6.1%，未來(lái)20年將以平均1000萬(wàn)/年的速度增加，到2050年左右，老年人口將達(dá)到全國(guó)總?cè)丝跀?shù)的1/3。因老化導(dǎo)致機(jī)體功能衰退、免疫水平下降，使老年人患病住院治療幾率增加。有研究表明，老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率高[2，3]，高齡患者發(fā)生感染后死亡率高達(dá)21.5%[4]，由此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)59689元[5]。本次針對(duì)我院2016年2月～2017年2月79例老年精神病住院患者進(jìn)行醫(yī)院獲得性感染病原學(xué)的分布規(guī)律及耐藥性調(diào)查分析，以期為臨床合理用藥和采取相應(yīng)護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2017年2月我院老年精神病患者79例，男47例，女32例，年齡最小為60.8歲，年齡最大為92.4歲，平均（81.13±7.21）歲。其中高血壓患者31例，糖尿病患者18例，高脂血癥患者14例。

1.2 方法

對(duì)79例患者入院時(shí)相關(guān)資料進(jìn)行查閱。有潛伏期的疾病患者從入院當(dāng)天進(jìn)行計(jì)算。如發(fā)病日期超出平均潛伏期則記錄為醫(yī)院獲得性感染。對(duì)于患者無(wú)明確潛伏期的情況則在患者入院后規(guī)定時(shí)間發(fā)生的感染記錄為醫(yī)院獲得性感染。利用調(diào)查問卷對(duì)發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，包括患者的一般資料、臥床時(shí)間、是否含侵入性操作、住院時(shí)長(zhǎng)以及是否合并基礎(chǔ)病。

病原學(xué)分析根據(jù)懷疑感染部位不同取不同區(qū)域分泌物或取清潔中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)菌落進(jìn)行菌株鑒定以及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本采集要求留取標(biāo)本，合格有效。

1.3觀察指標(biāo)

醫(yī)院獲得性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)以體溫≥38℃;上呼吸道感染的表現(xiàn)包括發(fā)現(xiàn)鼻咽、扁桃腺急性炎癥;咳痰、粘稠痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、肺部炎性浸潤(rùn)以及肺部聽診出現(xiàn)啰音等確診為下呼吸道感染;皮膚感染為皮膚出現(xiàn)熱痛以及紅腫等現(xiàn)象。胃腸道感染為出現(xiàn)體溫升高、惡心、腹痛以及嘔吐等現(xiàn)象。泌尿系統(tǒng)感染以有尿路刺激癥狀及情況嚴(yán)重出現(xiàn)腎部疼痛等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析。致病菌、耐藥率等計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院獲得性感染部位分布分析

79例患者中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性感染13例。感染率為13.46%。感染部位發(fā)生于下呼吸道感染部位8例，占比最高，其次為上呼吸道感染。見表1。

2.2醫(yī)院獲得性感染危險(xiǎn)因素分析

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)影響79例患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素包括年齡、侵入性操作、住院時(shí)長(zhǎng)以及合并基礎(chǔ)病。見表2。

2.3 醫(yī)院獲得性感染病原菌分析

13例醫(yī)院獲得性感染中革蘭陰性菌檢出率占比最高。其中銅綠假單胞菌占比較高，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌值得臨床重視，革蘭陽(yáng)性菌中導(dǎo)致感染最多的病原菌是金黃色葡萄球菌。以下因素是導(dǎo)致老年精神病患者發(fā)生感染的病原菌種類見表3、4。

2.4 醫(yī)院獲得性感染藥物敏感性和耐藥性分析

在臨床針對(duì)革蘭陰性菌的檢測(cè)耐藥率中顯示，阿米卡星和亞安培南應(yīng)用于革蘭陰性菌的耐藥率較低，對(duì)革蘭陰性菌整體有較高的敏感性，上述藥品在臨床應(yīng)用中對(duì)治療患者較為有利。金葡萄球菌以及其余葡萄球菌等耐藥率較高的為紅霉素、慶大霉素等抗生素藥物，較為敏感的藥物有萬(wàn)古霉素、替考拉寧、莫西沙星以及利奈唑胺等。見表5、表6。

3 討論

3.1 老年精神病患者醫(yī)院獲得性感染的因素分析

阿爾茨海默病患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率較高，主要是因?yàn)榘l(fā)病人群年齡較高，隨著年齡的逐漸增加使得患者癥狀越發(fā)嚴(yán)重。并且臨床資料顯示，免疫功能低下極易發(fā)生醫(yī)院獲得性感染[6]。劉磊峰等[7]在臨床研究中指出老年精神病患者治療依從性不良，且超過80歲的患者機(jī)體抵抗力更差。本次研究中80歲年齡以上患者感染率更高（P<0.05），與上述報(bào)告一致。除年齡因素外常臥床休息也是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的重要因素，患者由于年齡大、活動(dòng)不便以及病情遷延，身體各項(xiàng)功能衰退，需要長(zhǎng)時(shí)間的休息，尤其女性患者，身體抵抗力更差;臥床時(shí)間長(zhǎng)易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生以及具有較高的醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率。合并基礎(chǔ)疾病的患者往往因?yàn)樾枰枚喾N藥物治療精神科疾病，使老年患者易發(fā)生代謝不良以及代謝紊亂等現(xiàn)象，無(wú)法獲得充足的能量抵抗病原體侵襲更容易發(fā)生院內(nèi)感染。侵入性操作也是導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素，因侵入性操作導(dǎo)致病菌感染。此外患者應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)長(zhǎng)也是導(dǎo)致院內(nèi)獲得性感染的重要因素?？咕幬锏拈L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致機(jī)體免疫平衡被破壞以及身體機(jī)能受影響，不合理的藥物應(yīng)用會(huì)使機(jī)體菌群失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致患者院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率增高。老年阿爾茨海默病患者醫(yī)院獲得性感染部位主要分布于呼吸系統(tǒng)，以下呼吸道感染為主，其次為上呼吸道感染。老年患者機(jī)體功能衰退，加之疾病影響，缺乏一定的自理能力，反應(yīng)遲鈍，并且患者臥床時(shí)間普遍較長(zhǎng)，誤吸率較高，在吞咽和咳嗽時(shí)反射減弱，導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生率最高[8-10]。

3.2 誘發(fā)老年精神病患者感染的革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌耐藥率分析

臨床統(tǒng)計(jì)革蘭陰性菌在醫(yī)院獲得性感染中占主要優(yōu)勢(shì)。因?yàn)榭咕幬锏牟缓侠響?yīng)用等對(duì)患者的腸道菌群造成影響，造成益生菌等微生物活性減弱，與大腸埃希氏菌等菌群平衡被破壞，導(dǎo)致相應(yīng)部位被感染。肺炎克雷伯菌存在于呼吸道以及腸道，老年患者免疫能力較低，易發(fā)生肺炎克雷伯菌進(jìn)入肺部造成感染的情況。銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌由于適于生長(zhǎng)潮濕的環(huán)境，通過環(huán)境因素或接觸污染造成的醫(yī)院感染較為常見。臨床上侵入性操作與大量應(yīng)用廣譜抗生素等為病原體造成感染提供了有利條件。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌較為常見，是造成醫(yī)院獲得性感染的重要病菌，其耐藥性變化值得臨床重視[11-14]。

本次研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示阿米卡星和亞安培南應(yīng)用于革蘭陰性菌的耐藥率較低，提示臨床對(duì)革蘭陰性菌的治療中應(yīng)合理安排藥物使用。細(xì)菌耐藥性的高低與抗生素的使用強(qiáng)度有密切關(guān)系，妥布霉素也具有較好的敏感性，但是其對(duì)腎臟有一定的毒副作用，臨床應(yīng)充分考慮。針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果提示應(yīng)用紅霉素、慶大霉素等抗生素藥物對(duì)金葡萄球菌以及其余葡萄球菌等敏感率較低，耐藥率低的藥物有萬(wàn)古霉素、替考拉寧、莫西沙星以及利奈唑胺等。臨床上廣泛使用廣譜抗生素導(dǎo)致其耐藥率較高，此外研究表明經(jīng)驗(yàn)用藥也可造成較高的耐藥率，革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌均有一定的耐藥機(jī)制，如銅綠假單胞菌膜屏障有主動(dòng)排外作用，具有天然的耐藥性，可產(chǎn)生具有轉(zhuǎn)移性的內(nèi)酰胺酶。細(xì)菌通過合成過量的青霉素結(jié)合蛋白造成結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而降低青霉素的結(jié)合能力。所以臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)制定抗菌藥物的應(yīng)用，盡量進(jìn)行靶向治療以及利用窄譜抗生素，避免應(yīng)用廣譜抗生素以造成抗菌藥物選擇性壓力[15-17]。

3.3 臨床護(hù)理干預(yù)措施

針對(duì)上述因素，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理工作，積極改善患者的免疫防御能力，可通過為患者搭配合理的飲食方案，通過給予充足的能量以此促使患者免疫能力增強(qiáng)，提高機(jī)體抵抗疾病能力。針對(duì)老年阿爾茨海默病患者的病癥特點(diǎn)，鼓勵(lì)以及幫助患者下床鍛煉以及走動(dòng)，從根源上預(yù)防醫(yī)院獲得性感染[18-20]。嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理人員與家屬等陪護(hù)人員的手衛(wèi)生，并在侵入性操作時(shí)貫徹落實(shí)手衛(wèi)生，使侵入性操作符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者的原發(fā)病進(jìn)行積極干預(yù)和治療，并對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行強(qiáng)化，對(duì)入院時(shí)健康宣教進(jìn)行細(xì)化。通過強(qiáng)化醫(yī)院獲得性感染知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染措施的重要性。對(duì)病房?jī)?nèi)定時(shí)清潔與消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮，濕溫度適宜，對(duì)人員的出入進(jìn)行嚴(yán)格管理。護(hù)理人員協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)抗菌藥物的療效進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[21]。

綜上所述，本次研究通過對(duì)患者的病原學(xué)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由革蘭陰性菌導(dǎo)致的感染率最高，其次為革蘭陽(yáng)性菌與真菌。造成患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的因素包括年齡因素、長(zhǎng)時(shí)間臥床、侵入性操作、合并基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用等，患者的機(jī)體免疫力差，加之各種因素的影響造成感染的高風(fēng)險(xiǎn)性，藥敏試驗(yàn)說明應(yīng)用阿米卡星和亞安培南治療革蘭陰性菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性感染以及治療革蘭陽(yáng)性菌導(dǎo)致的感染。臨床應(yīng)積極尋找有效的護(hù)理措施，以此降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，為患者的健康安全提供有力保障。

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（收稿日期：2018-08-24）