王美玲，卞邦健

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(上海201999)

直腸癌是現(xiàn)階段臨床中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，在總體結(jié)直腸中的發(fā)病率約占70%以上，且我國(guó)臨床發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)[1]。有學(xué)者研究指出，直腸癌患者臨床治療效果常受到腫瘤位置直接影響，一般情況下中下端直腸癌患者預(yù)后質(zhì)量相對(duì)較差，其局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[2]。雖然隨著近年來(lái)全直腸系膜切術(shù)的推廣其直腸癌局部復(fù)發(fā)率以顯著改善，但仍無(wú)法令人滿意[3]。術(shù)前輔助放化療方案應(yīng)用可有效加速腫瘤退縮，提高切除率、達(dá)到腫瘤降期、減少局部復(fù)發(fā)，并可增加保留肛門括約肌機(jī)會(huì)[4]。腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(TRAIL)是常見(jiàn)的抑癌基因，在直腸正常組織中成像明顯高表達(dá)狀態(tài)，而在直腸癌病灶及毗連區(qū)中呈明顯的依次遞減狀態(tài)，其可作為評(píng)估患者病情的新指標(biāo)[5]。原癌基因(DEK)蛋白多位于快速增值哺乳類動(dòng)物細(xì)胞核中，在諸多侵襲性腫瘤中局可見(jiàn)明顯的DEK異常高表達(dá)，如宮頸癌、肝細(xì)胞癌、惡性腦膠質(zhì)瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、急性白血病、黑色素瘤等，且結(jié)直腸癌患者預(yù)后質(zhì)量與DEK密切相關(guān)[6]。但卡培他濱術(shù)前和術(shù)后同步放化療對(duì)中低位直腸癌患者影響仍鮮有報(bào)道，因而筆者對(duì)我院收治的結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，分析卡培他濱術(shù)前和術(shù)后同步放化療對(duì)患者血清TRAIL及DEK水平的影響。

資料與方法

1 一般資料 將我院2015年1月至2016年1月間我院收治的100例中低位直腸癌依照隨機(jī)法分為觀察組及對(duì)照組，每組50例。觀察組中男34例、女16例，ECOG評(píng)分0分34例、1分16例，腫瘤下極距肛門距離<5cm共19例、5～10 cm共31例，T3N0期17例、T3N+期19例、T4N0期6例、T4N+期8例，病理類型中高分化19例、中分化20例、低分化11例，對(duì)照組中男35例、女15例，ECOG評(píng)分0分32例、1分18例，腫瘤下極距肛門距離<5cm共20例、5～10 cm共30例，T3N0期18例、T3N+期18例、T4N0期5例、T4N+期9例，病理類型中高分化17例、中分化20例、低分化13例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為直腸腺癌；②臨床TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；③臨床分期及病理由盆腔MRI、直腸內(nèi)超聲及纖維結(jié)腸鏡檢查；④年齡18～70歲；⑤東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評(píng)分(ECOG)0～2分；⑥所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

2 治療方法 本組研究中對(duì)照組采用手術(shù)+術(shù)后放化療方案進(jìn)行治療，觀察組采用術(shù)前放化療+手術(shù)+鞏固化療方案進(jìn)行治療。兩組患者均采用全直腸系膜切術(shù)進(jìn)行治療，并依據(jù)患者腫瘤瘤體浸潤(rùn)情況選擇合適恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。對(duì)照組患者術(shù)后采用術(shù)后放化療方案治療，放療計(jì)量為50Gy/25f，同步化療為卡培他濱1000 mg/m2每日兩次。觀察組患者采用術(shù)前放化療方案治療，放療計(jì)量為45Gy/25f，放療當(dāng)日服用卡培他濱1000 mg/m2每天兩次，手術(shù)后采用化療方案治療，服用卡培他濱1000 mg/m2每天兩次。

3 觀察指標(biāo) 本組研究中對(duì)患者隨訪30個(gè)月記錄兩組患者生存率。治療前及治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)采集患者直腸病灶區(qū)或手術(shù)區(qū)黏膜組織，采用ELISA法檢測(cè)患者黏膜組織中TRAIL及DEK水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究中使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，繪制卡密爾生存曲線分析兩組患者生存期，采用t檢驗(yàn)分析患者黏膜組織中TRAIL及DEK水平差異，若P<0.05則差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 患者黏膜組織中TRAIL及DEK水平檢測(cè)結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組患者黏膜組織中TRAIL水平均顯著升高(P<0.05)，且治療后觀察組黏膜組織中TRAIL水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)治療后兩組患者黏膜組織中DEK水平均顯著降低(P<0.05)，且治療后觀察組黏膜組織中DEK水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)， 見(jiàn)表1。

2 患者生存期調(diào)查結(jié)果 本組研究隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者隨訪生存期明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 見(jiàn)圖1。

表1 患者黏膜組織中TRAIL及DEK水平檢測(cè)結(jié)果(ng/ml)

圖1 患者生存期調(diào)查結(jié)果

討 論

結(jié)直腸癌是臨床中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，占腫瘤死因第四位[7]。對(duì)直腸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，單純手術(shù)與術(shù)前放療相比可降低臨床局部復(fù)發(fā)率，提高總生存率和無(wú)病生存率，術(shù)前放化療和術(shù)后同步化療與術(shù)前同步放化療相比可降低局部復(fù)發(fā)率[8]。有研究結(jié)果顯示，腫瘤患者采用合理方案干預(yù)可有效提高臨床治療療效，并改善患者預(yù)后質(zhì)量[9]。

全直腸系膜切除術(shù)是目前臨床中治療下段直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是本組研究中所有患者均采用該方案進(jìn)行手術(shù)治療[10]?？ㄅ嗨麨I術(shù)前和術(shù)后同步放化療是近年來(lái)在臨床中逐漸推廣應(yīng)用的治療方案[11]。有研究指出，術(shù)后放化療與術(shù)前放化療治療后兩組患者治療總生存率相似，術(shù)前放化療局部復(fù)發(fā)率均低于術(shù)后治療[12]。本組隨訪結(jié)果顯示觀察組患者治療生存期明顯高于對(duì)照組，結(jié)果表明術(shù)前放化療聯(lián)合術(shù)后鞏固化療方案可有效改善患者預(yù)后質(zhì)量，提高患者總體生存期。

相較于正常直腸黏膜組織中，在直腸癌及癌旁組織中TRAIL呈明顯遞減趨勢(shì)，TRAIL缺失在結(jié)直腸癌的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起到十分重要的作用，TRAIL可作用各種腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[13]。通過(guò)免疫組織化學(xué)法對(duì)TRAIL水平進(jìn)行檢測(cè)對(duì)直腸癌進(jìn)行評(píng)估時(shí)臨床驗(yàn)證敏感度高，較為可靠性可作為評(píng)估直腸癌的重要指標(biāo)[14]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，DEK蛋白附有4個(gè)不同酸性氨基酸伸展區(qū)，DEK蛋白磷酸化后將導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)凋亡。本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組患者黏膜組織中TRAIL水平顯著升高且DEK水平明顯降低。分析認(rèn)為，采用卡培他濱術(shù)前和術(shù)后同步放化療對(duì)中低位直腸癌患者治療后可有效改善，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后質(zhì)量。此外，TRAIL及DEK表達(dá)水平多隨著細(xì)胞生理狀態(tài)變化，增殖期細(xì)胞中可見(jiàn)明顯的TRAIL及DEK高表達(dá)，本組中觀察組患者采用術(shù)前放化療+手術(shù)+鞏固化療方案進(jìn)行治療后可有效降低黏膜組織中TRAIL及DEK水平，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，采用卡培他濱術(shù)前和術(shù)后同步放化療對(duì)中低位直腸癌患者治療后可有效升高患者手術(shù)病灶部位TRAIL水平并降低DEK水平，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本組研究臨床樣本數(shù)較少有待后續(xù)深入研究。