王 毅，楊 征

陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科(西安 710068)

隨著我國人口老齡化程度的加劇，慢性心力衰竭(CHF)的發(fā)病率逐年升高，CHF屬于一種嚴(yán)重的心血管疾病，預(yù)后往往較差，具有較高的病死率。多項(xiàng)研究表明，CHF是由于心臟泵血功能不足引發(fā)的心功能不全所導(dǎo)致，心臟所處的高容量負(fù)荷狀態(tài)是引起CHF發(fā)生的主要因素之一，其除了能夠引起心臟負(fù)擔(dān)加重以外，還可導(dǎo)致機(jī)體血鈉水平發(fā)生紊亂[1-2]。沙庫巴曲纈沙坦鈉片是由沙庫巴曲和纈沙坦組成，能夠起到擴(kuò)張血管、促進(jìn)尿鈉排泄等作用，研究發(fā)現(xiàn)，沙巴去纈沙坦鈉片能夠有效的減少CHF患者的病死率，改善臨床癥狀，并提高CHF患者的生活質(zhì)量[3]。托伐普坦(TOL)屬于一種能夠?qū)C(jī)體中V2受體和血管加壓素之間的結(jié)合起到抑制作用的V2受體拮抗劑，其對腎臟的重吸收起到一定的限制作用，從而有助于CHF患者電解質(zhì)紊亂的糾正[4]。但是關(guān)于TOL和沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，因此，本研究以我院50例CHF患者為研究對象，研究了TOL和沙庫巴曲纈沙坦鈉片對慢性心力衰竭患者的心功能及血清鈉水平的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年9月至2018年12月在我院進(jìn)行治療的CHF患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為聯(lián)合組和對照組，各25例。其中對照組男14例，女11例，年齡49～74歲，平均年齡(67.34±6.86)歲，病程2～14年，平均病程(7.62±3.31)年，平均體重(63.25±12.57)kg，合并冠心病患者10例，高血壓患者5例，擴(kuò)張性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病4例，根據(jù)心功能的分級標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能NYHA等級為Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級，例數(shù)分別為9例、11例和5例。聯(lián)合組男13例，女12例，年齡51～78歲，平均年齡(66.51±7.03)歲，病程3～17年，平均病程(8.06±3.17)年，平均體重(62.78±13.64)kg，合并冠心病患者11例，高血壓患者6例，擴(kuò)張性心臟病5例，風(fēng)濕性心臟病3例，根據(jù)心功能的分級標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能等級為Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級，例數(shù)分別為8例、10例和7例。兩組患者在年齡、性別、病程、體重、基礎(chǔ)病和心功能等一般資料中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%，NYHA Ⅱ～Ⅳ級；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者；體內(nèi)存在輔助性的循環(huán)設(shè)備；近期發(fā)生血栓；合并惡性腫瘤者；嚴(yán)重心律失常者；死亡概率較高者；中途退出者；藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后進(jìn)行。

2 治療方法 兩組患者均在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理，包括利尿、吸氧、限制鹽分的攝入、電解質(zhì)糾正等治療。以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，對照組給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片(國藥準(zhǔn)字J20171054， 100 mg/片)口服，每次100 mg，每日2次，2～4周增加至每次200 mg，每日2次。聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行TOL片(國藥準(zhǔn)字H20110115,15 mg/片)口服，每次15 mg，每日1次。兩組均治療7 d。

3 療效觀察 對兩組患者治療后的療效進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：治療后，患者CHF癥狀消失，NYHA等級改善程度≥2級或者心功能正常。②有效：治療后，患者的CHF癥狀和體征得到改善，NYHA等級改善程度為1級。③無效：治療后，患者的臨床癥狀或體征未得到有效改善，CHF甚至加重。比較兩組患者的治療有效率，24 h尿量增加量，體重降低量以及住院時間。

4 觀察指標(biāo) ①心功能由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，使用德國西門子EPIQ7型心臟多普勒彩色超聲儀對兩組患者治療前后的心功能變化進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，并對兩組患者心輸出量(CO)和NYHAⅡ級的發(fā)生率進(jìn)行比較。②血清鈉和神經(jīng)內(nèi)分泌因子測定治療前后兩組患者的血清鈉水平、血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血管緊張素(PRA)以及抗利尿激素(ADH)的水平變化。

結(jié)果

1 兩組患者的療效分析 聯(lián)合組的治療有效率和體重降低量顯著高于對照組(P<0.05)，治療后，聯(lián)合組的24 h尿量增加量和住院時間顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的療效分析

注：與聯(lián)合組相比，*P<0.05

2 兩組患者治療前后的心功能比較 治療前，聯(lián)合組的LVEF、LVEDD、CO和NYHAⅡ級比例與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，聯(lián)合組和對照組的LVEF、CO和NYHAⅡ級比例均顯著增高(P<0.05)，聯(lián)合組和對照組LVEDD與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與聯(lián)合組相比，對照組LVEF和NYHAⅡ級比例顯著較低(P<0.05)，對照組LVEDD和CO與聯(lián)合組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的心功能比較

注：與聯(lián)合組相比，*P<0.05；同組之間，與治療前相比，#P<0.05

3 兩組患者治療前后的血清鈉和神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較 治療前，聯(lián)合組血清鈉、NT-proBNP、PRA和ADH水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，聯(lián)合組和對照組的血清鈉水平顯著增高(P<0.05)，NT-proBNP和ADH水平顯著降低(P<0.05)，聯(lián)合組和對照組PRA水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，聯(lián)合組血清鈉水平顯著高于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組NT-proBNP和ADH水平顯著低于對照組(P<0.05)，兩組之間的PRA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清鈉和神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較

注：與聯(lián)合組相比，*P<0.05；同組之間，與治療前相比，#P<0.05

討論

我國CHF在65歲以上老年人中的發(fā)病率約為1.3%，是多種心血管疾病的終末期階段，主要臨床癥狀為呼吸困難、下肢水腫、乏力等，病程較長，常累及多臟器受損，CHF預(yù)后一般較差，具有較高的致死率[5]。CHF的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，患者往往合并心臟病、冠心病等多種疾病，其中冠心病比例較大，約為63.7%[6]。CHF患者在治療過程中常伴有低血鈉癥的發(fā)生，鈉離子水平的降低能夠?qū)е翪HF患者心肌細(xì)胞的收縮與舒張功能及滲透壓降低，從而導(dǎo)致患者發(fā)生水腫，促進(jìn)CHF的加重[7]。心室重構(gòu)是CHF發(fā)生的基礎(chǔ)，在CHF患者發(fā)生心肌損傷后，往往伴有NT-proBNP、PRA和ADH等多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，神經(jīng)分泌因子的長期激活能夠促進(jìn)患者心室重構(gòu)的發(fā)生，并加重病情的惡化[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在針對CHF的治療中，目前逐漸變?yōu)橐愿纳菩氖抑貥?gòu)、減少死亡率等為主的治療方案，其中限鹽、利尿是治療CHF的基礎(chǔ)。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片屬于PRA受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，是一種復(fù)方制劑，能夠通過增加利鈉肽水平以及對PRAⅡ的阻斷作用，起到促進(jìn)血管擴(kuò)張、減少醛固酮水平以及增強(qiáng)尿鈉排泄的作用，為治療CHF的推薦用藥。研究發(fā)現(xiàn)，與依那普利相比，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療CHF，能夠有效的改善患者的生活質(zhì)量，降低病死率[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片進(jìn)行治療，治療有效率為72%，且能夠增加患者的24 h尿量，減輕體重，改善患者的心功能，提高血清鈉水平，并抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子的水平，療效較佳。

利尿劑是治療CHF的常規(guī)藥物，然而，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，在CHF患者中，往往出現(xiàn)利尿劑抵抗的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致療效降低[10]。TOL屬于一種新型利尿劑，TOL進(jìn)入機(jī)體后，能夠通過與V2受體之間的拮抗作用，減少ADH的水平，從而有助于機(jī)體血鈉水平的升高，使尿液中的水分含量減少，且對腎臟的不良反應(yīng)較少。段班燕等研究了TOL對重度CHF患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用TOL能夠在較短時間內(nèi)，明顯增加患者的24 h尿量，減輕體重，減少液體潴留，并提高血清鈉的水平，改善患者的心功能，治療有效率達(dá)到83.30%，明顯高于常規(guī)治療組。本研究表明，與單獨(dú)使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片相比，使用TOL聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療CHF，能夠明顯提高治療有效率(96.00%)，減少住院時間，并對患者的心功能、血清鈉以及神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平起到較好的改善作用。然而，關(guān)于TOL聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療CHF的長期效果還需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，TOL聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療CHF，能夠有效的提高療效，改善患者的心功能，同時有助于提高血清鈉水平，抑制NT-proBNP、PRA和ADH等神經(jīng)內(nèi)分泌因子的水平，關(guān)于二者治療的長期療效還需進(jìn)一步觀察。