李文軍，于代華，宗 雷，孫新建

1.西安市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(西安 710018);2.西安鳳城醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(西安 710018)

膿毒癥是膽囊炎、肺炎、外傷或外科手術(shù)后等因發(fā)生嚴(yán)重感染而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，不及時治療可能會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)等的發(fā)生，是臨床中導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥發(fā)病早期，患者因發(fā)生病原菌感染出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和免疫功能障礙，隨后機體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致免疫抑制的發(fā)生，進而引發(fā)機體的組織損傷甚至MODS[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫功能能夠有效的提高臨床療效，改善預(yù)后[3]。脾多肽注射液屬于免疫調(diào)節(jié)劑的一種，能夠雙向調(diào)節(jié)患者的免疫功能，激活機體的非特異性免疫功能，并能夠促使T淋巴細胞的激活，增強人體的免疫力，同時，脾多肽注射液還能夠誘導(dǎo)干擾素的生成，從而降低病毒的增殖能力[4]。目前脾多肽注射液在腫瘤、肺部感染、免疫缺陷病中應(yīng)用廣泛，但是在膿毒癥患者中的應(yīng)用較少，因此，本研究以本院30例膿毒癥患者為研究對象，研究了脾多肽注射液對膿毒癥患者血清炎癥因子及免疫功能的影響，以期為脾多肽注射液的臨床應(yīng)用提供相關(guān)參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年10月至2018年11月于我院重癥監(jiān)護室進行治療的膿毒癥患者30例，按照隨機數(shù)字法分為對照組和脾多肽組，各15例。其中對照組女8例，男7例，年齡46～73歲，平均年齡(57.62±5.84)歲，原發(fā)病中肺炎6例，腹部感染4例，外傷3例，膽道感染 2例。脾多肽組女6例，男9例，年齡44～72歲，平均年齡(58.33±6.14)歲，原發(fā)病中肺炎7例，腹部感染5例，外傷2例，膽道感染 1例。兩組患者在性別、年齡和原發(fā)病分布等基線資料中經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)后進行。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤；疾病臨終狀態(tài)者；藥物過敏者。

2 治療方法 兩組患者均在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上進行，其中，對照組采用常規(guī)治療方法，包括選擇合適的抗菌藥物，呼吸支持，生命體征監(jiān)測、腸內(nèi)營養(yǎng)、電解質(zhì)紊亂的糾正等。脾多肽組在對照組的基礎(chǔ)上使用脾多肽注射液(國藥準(zhǔn)字H22026497，規(guī)格：2 ml)進行靜脈滴注，每次8 ml，溶于氯化鈉注射液中，每日1次。

3 療效評價 比較兩組患者治療前后的急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、白細胞計數(shù)(WBC)、心率以及感染相關(guān)臟器功能衰竭評分(SOFA)，其中APACHEⅡ總分71分，分值越高，表明病情越為嚴(yán)重，SOFA評分總分41分，分值越高，表明病情越為嚴(yán)重。同時并比較兩組患者的住院時間。

4 血清炎癥因子測定 分別于患者治療前和治療后抽取靜脈血，離心后取血清，置于-80℃儲存?zhèn)溆?。使用ELISA法測定患者血清中白介素-10(IL-10)，白介素-6(IL-6) ，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的變化，使用比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平變化。

5 T淋巴細胞亞群的測定 分別在治療前和治療后抽取兩組患者的靜脈血，使用流式細胞儀測定患者T淋巴細胞亞群的變化，包括CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平的變化。

結(jié)果

1 兩組患者的療效評價 對照組的住院時間為(14.74±6.30) d，脾多肽組的住院時間為(12.52±7.24) d，兩組之間比較，脾多肽組的住院時間顯著低于對照組(P<0.05)。治療前，對照組和脾多肽組的APACHEⅡ評分、SOFA評分、WBC和心率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后對照組和脾多肽組的APACHEⅡ評分、SOFA評分、WBC和心率均顯著降低(P<0.05)。治療后，與對照組相比，脾多肽組的APACHEⅡ評分、SOFA評分、WBC和心率均顯著較低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的療效評價

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

2 兩組治療前后的血清炎癥因子水平變化 治療前，兩組患者的IL-10、IL-6、TNF-α和CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后對照組和脾多肽組IL-6、TNF-α和CRP均顯著較低(P<0.05)，對照組和脾多肽組IL-10的變化均顯著增高(P<0.05)。治療后，脾多肽組IL-10、IL-6、TNF-α和CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，脾多肽組IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的血清炎癥因子水平變化

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群的變化 治療前，兩組患者的CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后對照組和脾多肽組CD4+顯著較高(P<0.05)，對照組和脾多肽組CD8+和CD4+/ CD8+的變化與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，脾多肽組CD4+水平顯著高于對照組(P<0.05)，脾多肽組和對照組在CD8+和CD4+/ CD8+相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群的變化

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

討論

隨著我國老齡化進程的加快以及生活飲食方式的轉(zhuǎn)變，膿毒癥的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，膿毒癥能夠使機體內(nèi)環(huán)境的平衡受到破壞，組織和臟器功能受損，嚴(yán)重者可導(dǎo)致MODS的發(fā)生，雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，膿毒癥的治療技術(shù)等有所提升，但是調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率依然較高，可達20%[6]。目前膿毒癥的發(fā)病機制尚未明確，有研究認(rèn)為，急診科患者并發(fā)膿毒癥的危險因素較多，包括年齡、凝血功能障礙、高血脂、高血肌酐以及甲狀腺功能異常均有可能導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者體內(nèi)，不僅伴有過度的SIRS級聯(lián)反應(yīng)，在膿毒癥發(fā)病早期即存在免疫抑制現(xiàn)象，免疫抑制的存在能夠加重患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，從而增加繼發(fā)感染的可能性，加重患者病情[8]。因此在治療膿毒癥時，通過調(diào)控機體的免疫抑制狀態(tài)，可能對提高膿毒癥救治水平有所幫助。

脾多肽為在動物脾臟中經(jīng)提取分離的活性肽類，研究發(fā)現(xiàn)，脾多肽能夠通過改善機體免疫力，抑制腫瘤等作用，起到改善患者臨床癥狀和生存質(zhì)量的作用[9]。李嘉等[10]研究了脾多肽注射液在乳腺癌患者術(shù)后化療中的應(yīng)用，結(jié)果表明，應(yīng)用脾多肽注射液能夠提高患者免疫力，并降低術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，脾多肽注射液輔助治療膿毒癥，能夠有效減少患者的住院時間，并降低APACHEⅡ評分、SOFA評分、WBC水平和心率，這可能是由于脾多肽參與了激活和增強細胞免疫的過程，并能夠降低膿毒癥中產(chǎn)生的細胞毒素對機體T淋巴細胞亞群的影響等原因有關(guān)。

機體中抗炎因子與促炎因子水平處于一種動態(tài)平衡中，研究認(rèn)為，抗炎因子與促炎因子平衡的打破可能會導(dǎo)致膿毒癥患者病情的惡化[11]。CRP水平的變化與機體炎癥反應(yīng)呈現(xiàn)正相關(guān)，能夠體現(xiàn)患者在急性狀態(tài)下的應(yīng)激反應(yīng)[12]。IL-6和TNF-α為機體發(fā)生急性炎癥反應(yīng)時，由巨噬細胞、淋巴細胞等多個細胞釋放的促炎癥因子，在膿毒癥患者機體中，IL-6和TNF-α能夠通過內(nèi)毒素的誘導(dǎo)作用，促進患者發(fā)生免疫抑制，從而加快炎癥反應(yīng)的發(fā)生[13]。IL-10屬于一種抗炎性因子，有研究發(fā)現(xiàn)，IL-10對患者轉(zhuǎn)歸的預(yù)測意義大于APACHEⅡ評分[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者IL-6、TNF-α和CRP的水平顯著較高，IL-10顯著較低，使用脾多肽注射液后，脾多肽組患者機體IL-6、TNF-α和CRP的水平均顯著低于對照組，IL-10水平顯著高于對照組，這表明使用脾多肽注射液后，能夠明顯降低患者體內(nèi)的促炎因子水平，改善機體抗炎因子與促炎因子的失衡狀態(tài)，從而改善預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者機體中大量的促炎因子能夠促使CD4+、樹突細胞等的凋亡，從而導(dǎo)致免疫抑制的發(fā)生[15]。T淋巴細胞亞群在機體細胞免疫的過程中發(fā)揮重要作用，CD4+能夠促進Te和Th的表達，CD8+則能夠促進Tc和Ts的表達，CD4+/ CD8+能夠反應(yīng)機體的細胞免疫狀態(tài)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用脾多肽注射液輔助治療膿毒癥，能夠明顯增加CD4+的水平，且能夠提高CD4+/ CD8+，這表明脾多肽注射液能夠改善膿毒癥患者的免疫抑制狀態(tài)以及免疫功能，從而有助于療效的提高。

綜上所述，脾多肽注射液輔助治療膿毒癥，能夠改善臨床癥狀，降低住院時間，降低促炎因子水平以及提高患者的免疫功能，值得在臨床中推廣應(yīng)用。