陳 超，沈素紅，付 卓，耿豐勤，戚偉華，張要麗

（河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院功能檢查科，河南 洛陽 471000）

手部和腕部腫塊占軟組織腫瘤的12.8%，可為良性（76.5%）或惡性（12.3%），也可是假象（11.2%）［1］。腫塊大多體積較小，且病理類型繁多，臨床診斷較困難。隨著高頻超聲的發(fā)展，超聲不僅具有較高的空間分辨力，可清晰顯示淺表組織腫塊的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部性質(zhì)及血流情況，而且能夠動(dòng)態(tài)觀察肌腱運(yùn)動(dòng)，以及分析腫塊與鄰近組織關(guān)系，幫助臨床進(jìn)一步明確手部軟組織腫塊的診斷［2］。收集我院2014年7月至2018年8月以手部軟組織腫塊就診的患者87例，均行超聲與病理檢查，探討超聲對(duì)手部軟組織腫塊的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例中，男37例，女50例；年齡9～82歲，平均49歲，病程2個(gè)月～5年。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～13 MHz，采用肌肉骨骼檢查模式?；颊呷∽?，手置于檢查床上，充分暴露手部腫塊部位，皮膚表面涂抹耦合劑，對(duì)腫塊行多切面掃查，二維聲像圖觀察并記錄腫塊位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其與周圍組織關(guān)系，彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)部及周邊軟組織血流情況，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果對(duì)照。血流按照Alder分級(jí)［3］：Ⅲ級(jí)，腫塊內(nèi)多量血流信號(hào)，可見5個(gè)以上點(diǎn)狀血流或2個(gè)以上較長(zhǎng)血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，腫塊內(nèi)中量血流信號(hào)，可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流或1個(gè)較長(zhǎng)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，腫塊內(nèi)少量血流信號(hào)，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀血流或細(xì)短棒狀血流信號(hào)；0級(jí)，無血流信號(hào)。

2 結(jié)果

87例中，腫塊位于掌部背側(cè)2例，掌部掌側(cè)18例，手指背側(cè)16例，手指掌側(cè)51例；最長(zhǎng)徑0.4～3.7 cm；邊界尚清或欠清，形態(tài)呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形；聲像圖表現(xiàn)不均質(zhì)回聲10例，低回聲44例，無回聲33例；CDFI顯示0級(jí)30例，Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)18例。對(duì)照病理分析，超聲檢查腫塊檢出率達(dá)100.0%，超聲診斷27例腱鞘巨細(xì)胞瘤或腱鞘纖維瘤，其中術(shù)后病理診斷腱鞘巨細(xì)胞瘤或腱鞘纖維瘤20例，腱鞘囊腫合并肉芽腫性炎1例（圖1），腱鞘囊腫合并纖維素樣壞死1例，血管瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2例，神經(jīng)鞘黏液瘤1例（圖2）。

圖1 男，50歲，腱鞘囊腫合并肉芽腫性炎，腫塊位于右手中指背側(cè)近端指間關(guān)節(jié)周圍軟組織，聲像圖呈不均質(zhì)低回聲，內(nèi)回聲紊亂，可見骨侵蝕，血流顯示Ⅰ級(jí) 圖2 男，28歲，神經(jīng)鞘黏液瘤，腫塊位于右手背側(cè)中指遠(yuǎn)端皮下軟組織，聲像圖呈實(shí)性偏低回聲，內(nèi)回聲不均，包繞指骨，血流顯示Ⅰ～Ⅱ級(jí) 圖3 男，49歲，血管平滑肌瘤，腫塊位于右手掌側(cè)第二、三掌指關(guān)節(jié)處指屈肌腱深方，聲像圖呈中等偏低回聲，內(nèi)回聲尚均，血流顯示Ⅱ級(jí)

3 討論

手部軟組織腫塊臨床較常見，種類繁多，良性居多。良性病變中以腱鞘巨細(xì)胞瘤、腱鞘纖維瘤、血管球瘤和腱鞘囊腫常見，炎性結(jié)節(jié)少見［4］。超聲表現(xiàn)具有特征性，但也存在共性。

腱鞘巨細(xì)胞瘤是手腕部第二常見的軟組織腫瘤，好發(fā)于20～50歲，其中男性多于女性［5］。超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或不均質(zhì)回聲，通常呈分葉狀，邊界清楚，與腱鞘或關(guān)節(jié)囊關(guān)系密切，動(dòng)態(tài)觀察，腫塊不隨肌腱運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，鄰近指骨受壓時(shí)可見指骨局部凹陷，腫塊內(nèi)?？梢娸^豐富血流信號(hào)［5］。 Maluf等［6］認(rèn)為腱鞘巨細(xì)胞瘤與腱鞘纖維瘤屬于組織同源性病變，為組織細(xì)胞-纖維母細(xì)胞-肌纖維母細(xì)胞分化階段的不同表現(xiàn)形式。鑒于其影像學(xué)檢查上無法明確辨別兩者，因此，本研究將腱鞘巨細(xì)胞瘤與腱鞘纖維瘤同時(shí)納入研究。本研究發(fā)現(xiàn)腱鞘巨細(xì)胞瘤或腱鞘纖維瘤超聲二維聲像圖表現(xiàn)有其共性。病灶多位于掌側(cè)指屈肌腱旁，直徑1.2～3.2 cm，邊界清晰，多呈分葉狀，血流顯示Ⅰ～Ⅱ級(jí)。另1例位于第五掌骨背側(cè)掌指關(guān)節(jié)偏橈側(cè)，與掌指關(guān)節(jié)腔關(guān)系密切，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)呈低回聲，欠均勻，血流顯示Ⅲ級(jí)，其與常見腱鞘巨細(xì)胞瘤或腱鞘纖維瘤聲像圖表現(xiàn)不一致，且血流顯示較豐富，易誤診。

血管球瘤為血管球細(xì)胞異常增生所致的小錯(cuò)構(gòu)瘤，占手部軟組織腫瘤的5%。血管負(fù)責(zé)人體體溫調(diào)節(jié)，遍布全身真皮，特別集中在手和腳趾［7］。因此，患者通常主訴定位準(zhǔn)確的疼痛位置，受壓及冷刺激后疼痛加重，指尖為好發(fā)點(diǎn)［7］。本研究中超聲檢查表現(xiàn)為手指末端甲床下類圓形或橢圓形低回聲，邊界清晰，內(nèi)回聲均勻，血流信號(hào)顯示Ⅲ級(jí)，與黃冬梅等［8］的研究結(jié)果一致。因此，血管球瘤超聲表現(xiàn)有其特征性，結(jié)合臨床癥狀可明確診斷。

腱鞘囊腫是充滿液體的良性腫塊，可由關(guān)節(jié)囊、腱鞘、滑囊引起，是腕部、足部和踝部最常見的軟組織腫塊［9］。手掌部好發(fā)于屈肌腱周圍，約占成人手腕軟組織腫塊的78%［10］。本研究通過對(duì)33例位于手部腱鞘囊腫的超聲檢查發(fā)現(xiàn)：腫物多位于指屈肌腱周圍，呈無回聲，界限清晰，形狀多為橢圓形或欠規(guī)則形。內(nèi)透聲良好，血流多呈0級(jí)，微量血流可見于體積較大的囊腫囊壁上。此外，本研究中2例腱鞘囊腫誤診為腱鞘纖維瘤或腱鞘巨細(xì)胞瘤，經(jīng)病理檢查后發(fā)現(xiàn)1例為腱鞘囊腫合并纖維素樣壞死，1例為腱鞘囊腫合并肉芽腫性炎，前者位于右手拇指掌側(cè)，后者位于右手中指背側(cè)近端指間關(guān)節(jié)周圍，超聲表現(xiàn)兩者界限均欠清晰，內(nèi)呈不均質(zhì)回聲，血流Ⅰ～Ⅱ級(jí)，兩者表現(xiàn)與常見腱鞘囊腫超聲表現(xiàn)不一致。

根據(jù)Mulliken等［11］對(duì)血管異常的分類，血管瘤是以增加內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的細(xì)胞周轉(zhuǎn)為特征的腫瘤。患者常以無痛性腫塊就診。本研究超聲檢查示腫物邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，多呈低回聲或不均質(zhì)回聲，部分內(nèi)可見腔隙樣無回聲區(qū)或靜脈石樣強(qiáng)回聲，血流顯示Ⅱ級(jí)，探頭加壓后，血流增多。本研究誤診1例為腱鞘巨細(xì)胞瘤或腱鞘纖維瘤，腫塊多發(fā)，位于左手掌側(cè)中指屈肌腱深方，邊界尚清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)呈低回聲，血流信號(hào)Ⅱ級(jí)。另1例腫塊位于右手掌側(cè)小魚際皮下，肉眼觀呈紅色瘤樣凸起，超聲表現(xiàn)腫塊邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)呈不均質(zhì)低回聲，血流顯示Ⅲ級(jí)，術(shù)后病理結(jié)果示肉芽腫性血管瘤，較少見。

血管平滑肌瘤是一種由平滑肌和血管組成的良性腫瘤，多發(fā)于30～60歲，女性多見。腫塊受壓后出現(xiàn)疼痛，且腫塊體積、位置、形態(tài)均無明顯變化。超聲表現(xiàn)腫塊多位于皮下組織或真皮深層內(nèi)，呈橢圓形或類圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，多呈低回聲［12］。本研究腫塊位于右手掌側(cè)第二、三掌指關(guān)節(jié)處指屈肌腱深方，呈中等偏低回聲，內(nèi)回聲尚均，血流顯示Ⅱ級(jí)，與上述文獻(xiàn)相符。

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜Schwann細(xì)胞，好發(fā)于青中年人，常見于手部深神經(jīng)（如尺神經(jīng)），且生長(zhǎng)緩慢，惡變少見［13］?？梢蚰夷[、壞死及出血導(dǎo)致聲像圖表現(xiàn)不一［13］。正常神經(jīng)組織位于腫塊一側(cè)，血流顯示Ⅰ～Ⅱ級(jí)［14］。本研究1例神經(jīng)鞘瘤位于右手掌大魚際，呈橢圓形，低回聲，邊界清晰，與正中神經(jīng)相連續(xù)，呈“鼠尾征”，血流Ⅱ級(jí)，診斷明確。另1例神經(jīng)鞘瘤誤診為腱鞘巨細(xì)胞瘤或腱鞘纖維瘤，腫塊內(nèi)呈均勻低回聲，邊界清晰，血流Ⅰ級(jí)。誤診原因可能為：病灶位于中指近節(jié)指骨指屈肌腱偏橈側(cè)，肢體遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)細(xì)小，難以明確腫塊與其周圍神經(jīng)的關(guān)系，甚至難以顯示正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致誤診。

神經(jīng)鞘黏液瘤是真皮或皮下的良性神經(jīng)源性腫瘤，腫瘤通常生長(zhǎng)緩慢且無痛，病灶處有明顯的多結(jié)節(jié)或多小葉腫塊，具有豐富的黏液樣基質(zhì)和外周纖維邊界，腫瘤直徑0.5～2.5 cm［15］。病理顯示有其特征性，但超聲表現(xiàn)上無明顯特征性。本研究1例誤診為腱鞘巨細(xì)胞瘤或腱鞘纖維瘤，男性，28歲，腫塊位于右手背中指遠(yuǎn)端皮下軟組織，最長(zhǎng)徑2.7 cm，邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)則，包繞指骨，內(nèi)回聲不均勻，血流Ⅰ級(jí)。超聲表現(xiàn)與腱鞘巨細(xì)胞瘤無異，難以區(qū)分，聲像圖上與其他軟組織腫塊如神經(jīng)纖維瘤等亦難以鑒別，仍需病理明確。

綜上所述，超聲能明確區(qū)分囊性腫塊與實(shí)性腫塊病變，清晰顯示腫塊內(nèi)部血流情況，可為臨床診斷提供重要參考依據(jù)，對(duì)非典型、難以明確的深層組織部位的腫塊，可結(jié)合病理檢查，可作為手部腫塊診斷的首選輔助檢查方法。