劉崇霞 趙小軍 翁鵬娟 高愛華*

中國人民解放軍75600部隊(duì)醫(yī)院綜合臨床科1(518048) 解放軍空軍第九八六醫(yī)院干一科2

背景：幽門螺桿菌(Hp)為世界上流行較為廣泛的慢性致病菌之一，根除治療后極易復(fù)發(fā)。目的：探討Hp感染者接受根除治療后再感染的危險(xiǎn)因素。方法：本研究為前瞻性隊(duì)列研究，選取2012年1月—2014年1月于解放軍空軍第九八六醫(yī)院行14C-尿素呼氣試驗(yàn)確診為Hp感染的803例患者。所有患者成功根除Hp后隨訪3年，記錄隨訪期內(nèi)Hp再感染情況。以單因素分析以及多元Logistic回歸模型分析Hp再感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：共721例患者完成隨訪，Hp再感染率為8.7%。單因素和多元Logistic回歸分析顯示，年齡、消化性潰瘍、牙周炎以及長期使用抗菌藥物為Hp再感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)酵乳制品、水果、蔬菜攝入為預(yù)防Hp再感染的保護(hù)性因素。結(jié)論：根除Hp后仍具有再感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療時(shí)應(yīng)積極控制其危險(xiǎn)因素，從而降低Hp的再感染風(fēng)險(xiǎn)。

幽門螺桿菌(Hp)為世界上流行較為廣泛的慢性致病菌之一，因其可在黏膜組織大量繁殖，不僅能引發(fā)消化道炎癥和潰瘍性疾病，還具有致癌風(fēng)險(xiǎn)，已被世界衛(wèi)生組織列為Ⅰ類致癌原。流行病學(xué)研究表明，Hp全球自然人群的感染率超過50%，在我國Hp的感染率為40%～90%，平均59%[1]。感染Hp后，機(jī)體一般難以自行清除，多造成終身感染，因大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低pH值環(huán)境中的活性降低且不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌處，導(dǎo)致Hp根除治療后極易復(fù)發(fā)[2]。本研究采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，分析721例感染Hp并成功根除者的臨床資料以及隨訪數(shù)據(jù)，旨在探究可能影響Hp再感染的危險(xiǎn)因素，以期為臨床Hp感染相關(guān)疾病的治療以及Hp再感染的預(yù)防提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年1月—2014年1月于解放軍空軍第九八六醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心通過14C-尿素呼氣試驗(yàn)確診為Hp感染并隨后接受根除治療轉(zhuǎn)陰的患者803例，其中男性458例，女性263例；年齡21～72歲，平均(47.2±14.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為Hp感染，且經(jīng)規(guī)范Hp根除治療后復(fù)查確定已根除1年以上；②病例資料和調(diào)查表填寫完整；③完成3年隨訪，每年復(fù)查一次或患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)隨機(jī)檢查，定期復(fù)查前2～4周未服用影響呼氣試驗(yàn)結(jié)果的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)伴有心、腦、腎等重要臟器功能障礙者；②腫瘤患者；③接受1次以上 Hp 根除治療者。本研究隨訪截止日期為2017年1月31日，所有患者隨訪3年。

二、方法

1. 根除方案：所有患者接受四聯(lián)療法行Hp根除，枸櫞酸鉍鉀220 mg bid(餐前30 min服用)+阿莫西林1 000 mg bid(餐后即服)+甲硝唑400 mg tid(餐后即服)+奧美拉唑20 mg bid(餐前30 min服用)，療程2周。治療結(jié)束4周后，患者再次接受14C-尿素呼氣試驗(yàn)(試劑盒購自深圳市中核海得威生物科技有限公司)，結(jié)果顯示陰性判定為成功根除Hp。

2. Hp再感染的診斷：隨訪時(shí)定期復(fù)查或患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)，給予14C-尿素呼氣試驗(yàn)，結(jié)果陽性為Hp再感染，可伴或不伴有胃部癥狀。

3. 資料收集：對入選者的原始病案以及治療后的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。統(tǒng)計(jì)患者的人口學(xué)資料以及疾病相關(guān)信息，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、婚姻狀況、配偶Hp感染情況、文化程度、職業(yè)、飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生、用藥史、詳細(xì)的基礎(chǔ)合并癥等。

牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①牙周袋大于3 mm，并有炎癥，多有牙齦出血；②臨床附著喪失；③牙周袋探診后出血；④牙槽骨有水平型或垂直型吸收；⑤晚期牙松動(dòng)或移位。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者的一般資料

納入的803例患者中，共721例完成隨訪，其中63例出現(xiàn)再感染，Hp三年的再感染率為8.7%。721例成功根除Hp者的一般情況見表1。

二、Hp根除治療后再感染的影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、酗酒、吸煙、咖啡、發(fā)酵乳制品、水果、蔬菜攝入、消化性潰瘍、牙周炎以及長期使用抗菌藥物(連續(xù)服用6個(gè)月以上，每日服用1次以上)為Hp再感染的主要影響因素(P<0.05)，其中發(fā)酵乳制品、水果、蔬菜攝入為保護(hù)性因素，其余為危險(xiǎn)因素(表2)。

三、Hp根除治療后再感染的影響因素的多元Logistic回歸分析

多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、配偶Hp感染的前提下，年齡、發(fā)酵乳制品、水果、蔬菜攝入、消化性潰瘍、牙周炎以及長期使用抗菌藥物為影響Hp根除治療后再感染的獨(dú)立因素(P<0.05)，其中發(fā)酵乳制品、水果、蔬菜攝入為保護(hù)性因素，其余為危險(xiǎn)因素(表3)。

表1 721例成功根除Hp者的一般情況

表2 Hp根除治療后再感染的單因素分析

表3 Hp根除治療后再感染影響因素的多元Logistic回歸分析

討 論

Hp是一種微需氧的革蘭陰性細(xì)菌，特異性定居于人體胃上皮細(xì)胞或食管、十二指腸的胃化生上皮細(xì)胞，其最早由澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall于1983年發(fā)現(xiàn)。Hp治療中容易出現(xiàn)因原菌株未被徹底殺滅而再燃以及再感染的現(xiàn)象[4]，進(jìn)一步了解根除治療后的再感染情況及其危險(xiǎn)因素對制訂Hp相關(guān)疾病的防治策略具有重大意義。Hp再燃主要是由于根除治療不徹底，隱藏在組織深處或被藥物暫時(shí)抑制活力的菌株在停藥一段時(shí)間后重新繁殖，其發(fā)生早于再感染[5]。故本研究選取根除療法停藥1年后經(jīng)復(fù)查仍保持陰性者作為再感染的隨訪對象，可避免再燃與再感染的混淆。本前瞻性隊(duì)列研究納入了803例成功根除Hp的患者，其中721例完成隨訪，結(jié)果顯示63例出現(xiàn)再感染，Hp三年再感染率為8.7%，與既往報(bào)道結(jié)果基本一致[6-7]。

既往研究顯示，多種因素可影響Hp根除治療后的再感染，包括遺傳因素、人口學(xué)因素以及生活方式[6,8]。年齡與Hp感染的相關(guān)性已被多項(xiàng)研究證實(shí)[6,9-11]。本研究對象并未包含兒童，但隨著年齡的增長，Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。有研究[9,12]發(fā)現(xiàn)，長期吸煙和飲酒者為Hp感染的高危人群。吸煙和飲酒均能引起血管收縮，影響胃黏膜血供和細(xì)胞修復(fù)能力，且吸煙可刺激胃酸分泌，誘發(fā)消化道潰瘍，可能為引發(fā)Hp感染和再感染的重要原因。本研究中，吸煙和酗酒均會(huì)導(dǎo)致Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)增加，但在校正性別、職業(yè)等相關(guān)因素后，吸煙的OR值改變程度較大，考慮可能與性別、職業(yè)等因素存在交互作用，故并不能認(rèn)為吸煙、酗酒為Hp再感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。飲茶以及咖啡等生活習(xí)慣與Hp感染以及再感染之間的關(guān)系目前尚無定論。本研究結(jié)果顯示飲茶對Hp再感染無明顯影響，經(jīng)常飲用咖啡可能為導(dǎo)致Hp再感染的危險(xiǎn)因素，但由于我國日常飲用咖啡者并不多，且多元Logistic回歸分析校正相關(guān)因素后，咖啡攝入的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)變化較大，因此暫不能認(rèn)為咖啡攝入為導(dǎo)致Hp再感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，近年研究認(rèn)為消化系統(tǒng)疾病史和口腔衛(wèi)生為Hp再感染的危險(xiǎn)因素之一[6,13]。本研究中，消化性潰瘍和牙周炎為導(dǎo)致Hp再感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，消化性潰瘍患者Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)為不伴有消化性潰瘍患者的1.91倍，牙周炎患者Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)為不伴有牙周炎患者的3.5倍。另有研究報(bào)道，濫用抗菌藥物和隨意延長服藥時(shí)間是產(chǎn)生Hp耐藥的重要原因，這也是導(dǎo)致部分長期服用抗菌藥物者Hp根除困難和根除后易于發(fā)生再感染的重要原因之一[14]。本研究中，長期使用抗菌藥物者Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)增加了2.2倍，為Hp再感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

國外有研究[15]表明，大量攝入益生菌乳桿菌和水果蔬菜來源的抗氧化劑(維生素C)能降低Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，適量食用發(fā)酵乳制品可使Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)下降59%，適量食用水果和經(jīng)常食用蔬菜可使Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)分別下降67%和46%。

綜上所述，高齡、發(fā)酵乳制品、水果、蔬菜攝入、牙周炎、消化性潰瘍以及長期使用抗菌藥物為影響患者Hp根除治療后再感染的獨(dú)立因素，其中發(fā)酵乳制品、水果、蔬菜攝入為保護(hù)性因素，其余為危險(xiǎn)因素。建議臨床將具備危險(xiǎn)因素的患者列為重點(diǎn)觀察對象，并予以積極有效的干預(yù)治療措施，以提高Hp根除率，預(yù)防再感染的發(fā)生。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于隊(duì)列研究避免了因?qū)φ者x擇失當(dāng)帶來的偏倚，且采用多元Logistic回歸評估風(fēng)險(xiǎn)，故結(jié)論較為可靠，對臨床預(yù)防Hp根除治療后再感染具有一定的參考價(jià)值。但本研究的缺陷在于本研究為單中心研究，且隨訪時(shí)間相對較短。