趙志勇 孫貽忠 劉園園

【摘 要】：目的：觀(guān)察在手術(shù)顯微鏡下完成腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)的療效。方法：選取自2016年1月至2018年10月20例在我院住院進(jìn)行手術(shù)顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的患者，觀(guān)察期手術(shù)的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)，手術(shù)后JOV、VAS和ODI改善率情況。結(jié)果：切口長(zhǎng)度為（2.8±0.9）cm，手術(shù)時(shí)間為（51.0±10.1）min，出血量為（25.0±5.0）mL，住院天數(shù)為（9.2±3.0）d。術(shù)后3個(gè)月回訪(fǎng)時(shí)，JOA改善率分為88.3%±8.6%，VAS改善率為85.4%±2.9%，ODI改善率為86.5%±8.3%。結(jié)論：手術(shù)顯微鏡下完成腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，視野清晰，可減少對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的手術(shù)刺激，安全、可靠性好。

【關(guān)鍵詞】：手術(shù)顯微鏡；腰椎間盤(pán)摘除術(shù)；微創(chuàng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R965 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）05-0-02

目前顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥在國(guó)外得到了廣泛開(kāi)展，而國(guó)內(nèi)的報(bào)道較少。腰椎間盤(pán)突出癥傳統(tǒng)的手術(shù)方案常需擴(kuò)大開(kāi)窗、半椎板或全椎板切除減壓，破壞了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，易造成醫(yī)源性失穩(wěn)。本文對(duì)顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除手術(shù)的治療效果進(jìn)行分析、研究。

1 臨床資料

自2016年1月至2018年10月在我院進(jìn)行顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的患者選取20例，所有病例均有下肢放射痛及不同程度的腰痛。術(shù)前均行腰椎X線(xiàn)六位相片、電子計(jì)算機(jī)X射線(xiàn)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查。

組患者20例，其中男性，12例，女性，8例；年齡21～58歲，平均年齡，34歲，平均病程，14個(gè)月。坐骨神經(jīng)痛15例，神經(jīng)根刺激癥狀，16例，肌力減弱，10例，直腿抬高試驗(yàn)（+）16例。椎間盤(pán)突出類(lèi)型：中央型5例，旁中央型7例，外側(cè)型4例，游離型4例。手術(shù)節(jié)段：L2/3 1例，L3/45例，L4/5 10例，L5/S1 4例。

2 手術(shù)治療結(jié)果

顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)詳見(jiàn)表一

回訪(fǎng)所有患者術(shù)后均感覺(jué)癥狀明顯減輕或消失，直腿抬高試驗(yàn)大于60°，經(jīng)3個(gè)月以上回訪(fǎng)，未出現(xiàn)合并癥，并均于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)原工作。顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)回訪(fǎng)3～13個(gè)月，平均，8.3個(gè)月。JOA改善率分為88.3%±8.6%，VAS改善率為85.4%±2.9%，ODI改善率為86.5%±8.3%。

3 手術(shù)操作要點(diǎn)

⑴ 手術(shù)定位：術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)關(guān)鍵是確定突出位置，以期切除最少的背側(cè)結(jié)構(gòu)達(dá)到病變椎間盤(pán)。有研究者提出的腰椎“三層樓”概念有助于定位椎管內(nèi)損害。“三層樓”中，第一層為椎間盤(pán)水平，第二層是椎間孔水平，其范圍是椎體終板下緣至椎弓根下緣，第三層是椎弓根水平，包括終板上緣至椎弓根下緣，同時(shí)在前后位X線(xiàn)片上將脊柱進(jìn)一步細(xì)分為中央?yún)^(qū)，椎間孔區(qū)和椎間孔外區(qū)，其中兩椎弓根內(nèi)壁之間的范圍為中央?yún)^(qū)、椎間孔區(qū)包括椎弓根，椎弓根外側(cè)壁的外側(cè)部分為椎間孔外區(qū)。從術(shù)前的MRI檢查，可以清晰地分辨出椎間盤(pán)在“三層樓”中所處的位置，對(duì)照前后位X線(xiàn)片，確定突出椎間盤(pán)所對(duì)應(yīng)的骨性結(jié)構(gòu)，達(dá)到“三角工作區(qū)”即以上位椎體下緣、神經(jīng)根和椎弓根內(nèi)側(cè)壁圍成的三角區(qū)域，有助于減少皮膚切口和骨的切除量。手術(shù)體位通常采用俯臥位，背部平行地面，腹部懸空，膝、髓關(guān)節(jié)屈曲接近90°。該體位可以減少腰椎前凸，使椎板間隙增寬。

⑵ 椎板切除范圍：保護(hù)脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)是顯微鏡下操作的顯著優(yōu)點(diǎn)，由于使用氣壓磨鉆及小器械操作（刮勺、髓核鉗、椎板鉗均為直經(jīng)1mm），顯微放大下椎板開(kāi)窗范圍明顯減小，20例患者開(kāi)窗范圍長(zhǎng)、寬平均為9mm×5mm，僅需磨除上、下椎板的部分邊緣而保留大部分椎板，向外僅需磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，每次磨除范圍可以零點(diǎn)幾毫米記，這是使用常規(guī)椎板鉗減壓所做不到的。在椎板間隙較大的節(jié)段中甚至不必咬除椎板上下緣。術(shù)中不需廣泛剝離椎旁肌，對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶予以保留，不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留了脊椎原有的生物力學(xué)特征。

⑶ 黃韌帶去除及側(cè)隱窩松解：無(wú)黃韌帶肥厚者，術(shù)中只要切除遮擋住椎間盤(pán)及神經(jīng)根的少部分黃韌帶，進(jìn)行大部分黃韌帶原位覆蓋，避免血腫機(jī)化后對(duì)椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根的卡壓。同時(shí)可減少脊神經(jīng)背支的損傷，避免相應(yīng)節(jié)段的腰肌無(wú)力。對(duì)黃韌帶肥厚出現(xiàn)黃韌帶骨化，術(shù)中將黃韌帶完整切除，對(duì)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)行小部分即小于1/3的切除，對(duì)已經(jīng)增生、產(chǎn)生狹窄的側(cè)隱窩進(jìn)行充分加壓，對(duì)尚未產(chǎn)生狹窄的側(cè)隱窩可以預(yù)防術(shù)后的增生和狹窄。

4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴ 術(shù)中出血：腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)中硬膜外靜脈叢易出血，多數(shù)為靜脈涌出。明確的出血點(diǎn)可采用雙極電凝止血，不可盲目電凝。彌漫、廣泛滲血時(shí)可采用棉片、明膠海綿等壓迫止。尤其是開(kāi)窗手術(shù)操作時(shí)不可盲目壓迫、電凝止血，防止損傷神經(jīng)根、脊髓等。

⑵ 椎間盤(pán)處理：退變椎間盤(pán)需盡量切除干凈，防止復(fù)發(fā)，同時(shí)采用大量0.9%的氯化鈉注射液沖洗椎間隙，盡量減少間盤(pán)殘留，去除間盤(pán)碎屑和致炎因子，減輕術(shù)后疼痛。髓核鉗咬除椎間盤(pán)時(shí)注意深度的控制，防止穿透前縱韌帶損傷腹腔內(nèi)血管。

⑶ 游離髓核的處理：游離髓核自身可以在硬膜搏動(dòng)和體位、重力、腰椎活動(dòng)作用下在椎管內(nèi)游走，此外，游離髓核可以是一塊較大組織，也可以是反復(fù)疝出的較小髓核，因此術(shù)前一定要近期行影像學(xué)檢查，仔細(xì)分析，明確游離髓核的部位和數(shù)目，防止術(shù)中漏失。

5 綜述

手術(shù)顯微鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)等方面較常規(guī)開(kāi)放手術(shù)均較短。采用手術(shù)顯微鏡能夠使手術(shù)視野放大4～8倍，易于辨別游離至椎管內(nèi)的髓核與硬膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系，對(duì)避免神經(jīng)損傷有一定優(yōu)勢(shì)，手術(shù)精確性更高，更重要的是保留了脊柱的穩(wěn)定性。通過(guò)20例患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月回訪(fǎng)時(shí)，JOV、VAS和ODI評(píng)分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，由于腰椎間盤(pán)突出癥的部分患者可能存在椎管內(nèi)組織粘連，因此要求術(shù)者需具有豐富的鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)解剖要清楚，動(dòng)作要輕柔，防止硬脊膜與神經(jīng)根損傷。顯微鏡下處理粘連較直視下常規(guī)手術(shù)也有一定的優(yōu)勢(shì)。因此，腰椎間盤(pán)顯微摘除術(shù)是脊柱外科開(kāi)展的新的更為安全有效和適應(yīng)癥更廣泛的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

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