王悅娜 年紅 蔡欣宇 楊宇 周園

復(fù)雜的護理活動及特殊的醫(yī)療環(huán)境使ICU患者進入生理轉(zhuǎn)換期。如失語或有嚴重抑郁癥不能自理的患者，可能會出現(xiàn)因恐懼、焦慮等引起的情緒低落和睡眠障礙。大多數(shù)ICU患者都會感到恐慌和焦慮?；颊咴谶M入ICU之前沒有做好充分的心理準備，對新的環(huán)境和新的醫(yī)護人員的不熟悉，都會使患者感到非常的困惑和焦慮，患有語言障礙、抑郁或癱瘓的患者則更加嚴重[1]。患者在熟睡時經(jīng)常被各項護理操作、基礎(chǔ)護理及各種監(jiān)護系統(tǒng)干擾，除此以外如恐懼、焦慮、擔(dān)心等心理因素更會加重患者情緒低落和睡眠障礙。持續(xù)照明是干擾睡眠的另一個重要因素[2]。持續(xù)光照和自然的日夜周期節(jié)律消失，會導(dǎo)致患者生物鐘紊亂[3]。Drouot等[4]報道，噪聲是導(dǎo)致患者睡眠障礙的最主要原因。監(jiān)護室內(nèi)的噪聲包括監(jiān)護儀、呼吸機及其他設(shè)備發(fā)出的報警聲，以及工作人員操作產(chǎn)生的聲響和電話鈴聲等[5]。ICU環(huán)境、監(jiān)護儀報警和氣管切開、機械通風(fēng)、疼痛、焦慮、護理操作診斷考核的運用及噪音等均可引起睡眠障礙。Freedman[6]發(fā)現(xiàn)護理操作診斷考核的運用和噪音也會引起睡眠障礙。Olson等[7]設(shè)計了一個綜合的睡眠試驗，在0∶00-6∶00之間盡量減少監(jiān)護指數(shù)、高低報警檢查、更換體位、叩背、生命體征檢查、采血和藥物療法等護理活動。包括降低噪音、減少聲光刺激、調(diào)整給藥時間及護理操作周期。從其試驗結(jié)果中得出，在1∶00-5∶00之間應(yīng)最大限度地減少對患者的睡眠的干擾。本研究通過夜間ICU安靜患者和躁動患者進行護理操作時睡眠障礙的調(diào)查研究，用以確定護理操作的頻率和類型。

資料和方法

一、臨床資料

本研究中選擇2001年11月至2002年12月入哈醫(yī)大二院ICU病房治療的患者60例，所有患者都有顱腔的外引流管及中心靜脈插管，并行氣管切開術(shù)后。其中男性患者31例，女性患者29例。平均年齡61.0±3.0歲。平均住院天數(shù)6.0±3.0天。

二、方法

60例樣本采用隨機抽樣的方法選出，根據(jù)情緒的穩(wěn)定程度分成2組，每組各30例。在19∶00-7∶00這一時間段連續(xù)3個夜班對這30名情緒穩(wěn)定和30名情緒煩躁的患者進行護理操作，主要是基礎(chǔ)護理操作和機械通氣功能的監(jiān)測護理。根據(jù)連續(xù)性的監(jiān)護結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié) 果

一、連續(xù)的監(jiān)護觀察結(jié)果(表1)：連續(xù)3個夜班在19∶00-7∶00的護理常規(guī)操作有76%患者的護理操作如口腔護理，翻身叩背，護理操作基本相似。Parthasarathy和Tobin[8]在1993年的資料調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在ICU中每晚每個患者進行了51次干擾，使患者睡眠不足。Tamburri[9]在2002年的報告中發(fā)現(xiàn)護士每晚對每個患者進行43次干擾。

二、對患者實施的護理操作頻率(表2)：我們可以直觀的看到，在所有患者中2∶00-5∶00之間護理操作很頻繁，在調(diào)查中的基礎(chǔ)護理包括口腔護理，眼睛護理，褥瘡護理，更衣，床浴，和更換管道，比在24∶00-5∶00之間進行鼻飼頻繁，在19∶00-7∶00之間護士對中心靜脈進行監(jiān)測，Tamburri[9]在3∶00-4∶00對靜脈穿刺操作較多，62%的患者在2∶00-5∶00之間擦浴。

三、對連續(xù)3個夜班的護理活動中對安靜的患者和躁動的患者對比。護理操作包括，對所有患者實行監(jiān)護、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測、藥物管理、口腔護理、眼部護理、褥瘡潰瘍護理、床浴、及更衣，在統(tǒng)計學(xué)上我們沒有差異發(fā)現(xiàn)。97.8%機構(gòu)通氣的患者和93.3%氣管切開的患者是成比例的，通過對安靜的患者實行機械通氣比對躁動的患者進行氣管切開的護理操作更頻繁，這些不同的結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上是有差異的(P≤0.05)。

討 論

由于導(dǎo)致睡眠障礙的因素很多,并且很難對重癥患者的睡眠質(zhì)量進行準確評價,因此采取何種有效措施來緩解睡眠障礙存在一定的難度。陳鳳林[10]、許貝等[11]研究了導(dǎo)致ICU患者睡眠障礙的主要原因和睡眠障礙的主要表現(xiàn)形式,并對可能的干預(yù)措施提出了自己的觀點。然而該項研究并未提出具體的護理干預(yù)措施。陳鴻[12]從健康教育、疼痛護理、改善環(huán)境和心理護理等四個方面對存在睡眠障礙的ICU患者進行干預(yù),結(jié)果顯示，患者的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙和總體評分等均得到改善。廖燕和石玉蘭[13]也在分析ICU患者睡眠障礙影響因素的基礎(chǔ)上，提出了護理干預(yù)措施。綜合上述研究結(jié)果，我們認為可以從以下幾方面來緩解ICU患者的睡眠障礙(1))在護士培訓(xùn)中強調(diào)重癥患者睡眠質(zhì)量在治療中的重要性，正確評價患者的睡眠形式和質(zhì)量；(2)盡量增加單次護理操作內(nèi)容,減少對患者不必要的干擾；(3)設(shè)定適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度,盡量減少噪聲，在夜間減少光線的照射，盡量為患者創(chuàng)造一個良好的休息環(huán)境；(4)在病情允許的范圍內(nèi)，滿足患者日常的睡眠習(xí)慣，減輕其不適感；(5)增加日間的活動和交流，減少白天的睡眠時間，以避免患者生物鐘和睡眠周期的紊亂；(6)與醫(yī)生做好溝通，盡量減少使用可能造成睡眠障礙的藥物。但對于ICU患者睡眠障礙的對策研究，ICU患者護理活動復(fù)雜且頻繁，包括ICU監(jiān)測護理，機械通氣監(jiān)測及基礎(chǔ)護理等，所以這些護理操作必然影響到患者正常的睡眠活動。

圖1 連續(xù)3個夜間在19 ∶00～07 ∶00之間對患者各項護理操作實施情況柱狀圖

圖2 連續(xù)3個夜間在19 ∶00～06 ∶00之間對患者實施的各級護理操作頻率柱狀圖

睡眠障礙可以使患者產(chǎn)生呼吸道上壁氣管平滑肌功能障礙和減弱呼吸機的效用，可導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉功能紊亂，使其機體退化、免疫系統(tǒng)功能低下，最終導(dǎo)致肌肉疼痛，產(chǎn)生幻覺。

本研究通過對過去的記錄數(shù)據(jù)進行回顧性圖表分析，所以不完全能夠?qū)λ吡孔龀鰷蚀_的評估。在未來的研究中，我們希望通過應(yīng)用多功能睡眠記錄儀或其他方法來增強睡眠測量的可靠性。

我們在研究中發(fā)現(xiàn)在ICU中護理活動的焦點是最大范圍的維持機體的生理穩(wěn)定性。一個優(yōu)秀的臨床護士應(yīng)該與多學(xué)科醫(yī)生緊密合作，盡量減少24∶00～5∶00之間的護理操作。同時制定出一個基本標(biāo)準，這些標(biāo)準包括評估患者睡眠障礙的起始點，睡眠障礙類型的詳細診斷，用這些評估的框架來調(diào)整護理操作的類型和頻率，以期達到醫(yī)患共識和盡快康復(fù)的結(jié)果。

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